Организация травматологической помощи в России.

Первая помощь. М.б. оказана самим пострадавшим, окружающими его лицами, мед. работниками фельдшерско-акушерских пунктов, здравпунктов предприятий, медицинских пунктов, врачом. Заключается в остановке наружного кровотечения, введения обезболивающих средств, наложении повязок, транспортной иммобилизации и т.д.

Амбулаторная помощь. Относиться к разряду квалифицированной или же специализированной. Оказывают в травматологических пунктах, травматологических кабинетах поликлиник и в приемных отделениях стационаров.

Задачи травмпункта:

круглосуточное оказание экстренной амбулаторно-травматологической помощи пострадавшим;

сортировка поступивших больных;

первичный прием получивших травму и лечение до полного восстановления здоровья и трудоспособности;

долечивание больных, выписанных из стационара;

разгрузка приемных отделений стационаров от амбулаторных больных;

профилактика травматизма.

Кроме врача помощь оказывают от 4 до 8 сотрудников со средним медицинским образованием.

Устройство травмпункта:

кабинет приема первичных больных с расположенным рядом залом ожидания;

рентгенкабинет;

перевязочная и операционная (две смежных комнаты);

кабинет повторного приема больных с расположенным рядом залом ожидания;

физиотерапевтический кабинет;

кабинет ЛФК;

регистратура;

гипсовая;

кабинет заведующего травмпунктом;

подсобные промещения.

Травматологический кабинет – часть поликлиники, должен иметь, как минимум, 4 помещения: кабинет первичного и вторичного приема, первязочную, операционную и гипсовую.

Стационарная помощь. Специализированная помощь. Если повреждение невозможно лечить в амбулаторных условиях.

При возникших сложностях диагностики и лечения травмы или заболевания к пациенту приглашают консультанта или самого пациента направляют на консультацию в учреждения более высокого ранга: областную больницу, клиники мед.института травматологии и ортопедии (НИИТО). Эти учреждения осуществялют высококвалифицированную лечебно-консультативную помощь. Головной институт России – центральный институт травматологии и ортопедии (ЦИТО) им Н.Н. Приорова в Москве.

В областях и автономных республиках травматологическую службу возглавляют внештатные главные специалисты управлений здравоохранения.

Специализированные травматологические койки хирургического отделения ЦРБ.

Травма,классификация.Травматизм,виды.Детскийтравматизм.

Травма от греч. обозначает повреждение.

По процессу: острая травма – одномоментное внезапное воздействие одного из внешних факторов (механич, термич, химичес., радиационных) или любой их комбинации на организм человека, приводящих к нарушению анатомической целостности и структуры тканей и физиологической функций. Хроническая травма – повреждение, возникающие в результате постоянных и многократных малоинтенсивных воздействий одного и того же травмирующего агента на определенную часть тела.

От характера повреждаемое ткани: кожные (ушибы, раны и т.д.); подкожные (разрывы связок, переломы костей и т.д.); полостные (ушибы, кровоизлияния, ранения груди, живота и др).

От точки приложения силы: прямые; непрямые.

Различают: изолированные (поперечный перелом бедренной кости); множественные (множественный перелом ребер); сочетанные (перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря); комбинированные (перелом бедра и отморожение стопы).

Результат действия механического фактора: сдавление; растяжение; разрыв; скручивание; противоудар.

Травматизм – совокупность вновь возникающих травм, в определенных группах населения или контингента лиц, находящихся в одинаковой обстановке, условиях труда и быта.

Производственный травматизм – травмы, полученные в связи с производственной деятельностью. Различают промышленный, с/х, транспортный, строительный и прочий.

Непроизводственный травматизм – травмы, полученные вне связи с производственной деятельностью. Различают дорожно-транспортный, бытовой, спортивный травматизм.

Детский травматизм – совокупность однотипных повреждений, встречающихся у детей определенных возрастных групп при одинаковых обстоятельствах. Различают бытовой (60%), уличный (транспортный, нетранспортный) (около 15 %), школьный (около 8 %), спортивный (9%) и пр. По характеру: ЧМТ-35%, закрытые переломы-29%, открытые-4,6%, ушибы, частичные надрывы связочного аппарата-9,8%, ожоги, отморожения-8,9%, раны-9,2%, прочие-3,5%. Возрастные группы: грудной возраст (до года), преддошкольный (от 1 до 3 лет), дошкольный (от 3 до 7 лет), школьный (от 7 до 16 лет).

Перелом костей. Классиф., диагност., совр. методы лечения. Особ. у детей.

Перелом-нарушение целостности кости, вызванное физической силой или патологическим процессом.

В зависимости от повреждения кожн.покровов: открытые, закрытые.

По отношению к плоскости излома к длинной оси диафиза: поперечные, продольные, косые, спиральные и их сочетания (косопоперечные), оскольчатые, многооскальчатые, краевые, дырчатые.

М.б. без смещения, со смещением: по длине, по ширине, вколоченный перелом, под углом, ротационные.

Клинически:

диафизарные (переломы трубчатых костей) – боль, нарушение функций, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, нарушение звукопроводимости кости, положительный симптом осевой нагрузки.

внутрисуставные – боль, нарушение функций, крепитация, изменение симметрии внешних ориентиров суставов, положительный симптом осевой нагрузки. Патогномоничный признак – гемартроз (кровоизлияние в полость сустав, при котором происходит увелечение размеров сустава, сглаженность его контуров, зыбление).

переломы плоских и длинных губчатых костей – боль в месте перелома, деформация, положительный симптом осевой нагрузки.

Основные методы диагностики: анамнез, осмотр, рентген.

Лечение: анатомический период – с момента травмы до формирования костной мозоли (соответствует сроку иммобилизации). Функциональный период (со времени образования костной мозоли и заканчивается восстановлением трудоспособности пациента).

Анатомический период:

местно – бескровный (консервативный) метод лечения: при закрытых неосложненных повреждениях – при отсутствии смещений после анестезии (в место перелома вводят 20-40 мл 1% раствора прокаина) производят наложении гипсовой повязки, при смещении репозицию проводят в ручную или с помощью специальных аппаратов.

–кровавый, или оперативный метод: абсолютные показания – повреждение сосудисто-нервного пучка, интерпозиция, открытые переломы. Относительные показания – угроза перфорации кожи острыми отломками, некоторые виды переломов в связи с трудностями репозиции, удержания отломков, плохой консолидацией. Оперативное лечение включает первичную обработку ран, открытую репозицию и фиксацию отломков.

общее лечение: психологическая помощь, диета, медикаментозная терапия (обезболивающие, аминокислоты, альбумин, витамины P, B1, B12, кальций), лечебная гимнастика, ГБО.

Функциональный период:

общее лечение: водолечение, грязелечение, солнечные ванны, закаливание.

местное лечение: лечебная гимнастика, физиотерапия (электрофарез, ультразвук, массаж, гальванизация, магнитотерапия).

Особенности у детей: ведущим является консервативный метод лечения. В зависимости от локализации перелома, степени смещения отломков, возраста ребенка используют скелетное или лейкопластырное вытяжение. У детей старшего возраста более эффективно скелетное вытяжение. При наложении скелетного вытяжения необходимо учитывать расположение зон роста. Оперативное лечение выполняют при открытых переломах, повреждениях сосудисто-нервного пучка, внутрисуставных переломах с ротацией, смещением отломков, интерпозиции мягких тканей. Применяют методы остеосинтеза не оказывающие воздействия на зоны роста и кровоснабжения кости.

Вывихи костей. Классиф., диагност. Совр. методы лечения. Особен. у детей. Ротационный подвывих головки луч. кости.

Вывих – стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей сустава в результате физического насилия или патологического процесса.

Различают: врожденные, приобретенные (травматические-80-90%, патологические, привычные);

По времени: свежие (не более 3 дней), несвежие (от 3 дней до 3 недель), застарелые (3 нед и больше)

Различают: осложненные, неосложненые; открытые, закрытые.

Диагностика:

травма в анамнезе (падение, резкое движение);

сильная боль;

деформация в области сустава, хорошо заметная при сравнении со здоровой стороной;

вынужденное, характерное для каждого вида вывиха, положение конечности;

изменение направления оси вывихнутой конечности по отношению к соседним опознавательным точкам;

изменение длины конечности (чаще укорочение);

отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе;

«пружинящая фиксация», при которой попытка сделать определенное пассивное движение, чтобы вывести конечность из вынужденного положения, встречает эластичное, пружинящее сопротивление и она вновь принимает то же положение;

суставной конец, который вышел при вывихе из суставной впадины, прощупывается не на своем обычном месте или совсем не определяется.

Лечение. Начинают с введения обезболивающих средств, затем вывихнутый сегмент конечности вправляют. Вывихнутый сегмент вправляют максимально щадящим способом, без рывков и грубых усилий, после устранения вывиха конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. После снятия фиксирующей повязки проводят курс реабилитационного лечения: лечебная гимнастика, физиотерапевтические процедуры, водолечение, нормализация кровообращения, увеличение эластичности мягких тканей. С застарелыми вывихами рекомендуют хирургическое лечение.

У детей наиболее типичны травматический вывих костей предплечья в локтевом суставе и подвывихе головки лучевой кости у детей до 5-летнего возраста. встречаются значительно реже, чем переломы костей. Вправляют вывих под наркозом.

Подвывих головки лучевой кости. В основном у детей от 1 года до 3 лет. Из анамнеза: мать пыталась удержать за руку ребенка при его падении. Также может возникнуть во время игры и при надевании одежды с узкими рукавами. Клиника: вынужденное положение конечности. предплечье подсогнуто в локтевом суставе, пронировано, рука свисает вдоль туловища. При пальпации максим. болезненность в области головки лучевой кости. активные движения невозможны. При пассивном сгибании и разгибании предплечья не вызывает боли, а при ротационном движении – сильные боли. Рентген позволяет уточнить диагноз. Лечение: вправление без анестезии. Хирург захватывает одной рукой запястье ребенка, а локтевой сустав – другой рукой т.о., чтобы I палец располагался над головкой вывихнутой кости. Плавно проводят вытяжение по оси предплечья. Не ослабляя вытяжение, предплечье переводят в положение супинации и сгибают до прямого угла в локтевом суставе. Обычно при сгибании предплечья ощущается щелчок, свидетельствующий о вправлении подвывиха. Клиническим признаком является, что ребенок после вправления успокаивается, и сразу восстанавливаются движения в локтевом суставе.

Исходы лечения переломов. Причины возможных осложнений. Прич. неудовл. рез-ов лечения, в завис. от особен. дет. кости.

При сращении переломов может быть: а) полное анатомическое и физиологическое восстановление органа (конечности); б) полное анатомическое восстановление, но ограниченная или плохая функция; в) неправильное анатомическое восстановление, но удовлетворительная или хорошая функция; г) неправильное сращение костей с нарушением функции, укорочение конечности, деформации; замедленное сращение; д) отсутствие сращения — псевдартрозы.

Осложнения, возникающие при заживлении переломов, зависят от следующих причин: сопутствующего перелому кости повреждения окружающих органов и тканей; неправильного положения отломков, продолжительного бездействия органа; неправильной методики лечения, а главным образом от непроведенной или неправильно сделанной репозиции отломков и неполноценной фиксации их.

Главными причинами осложнений являются: недостаточная репозиция и плохая иммобилизация, приводящая к смещению отломков, что в свою очередь ведет к замедленной консолидации или полному несращению; сдавление гипсовой повязкой конечности, в результате чего могут развиться пролежни от давления и даже гангрена конечности.

Сроки консолидации переломов у детей значительно короче, чем у взрослых. Одним из факторов, от которого зависит срок срастания, является размер кости: чем толще кость, тем дольше она срастается. Сроки консолидации, а, следовательно, и сроки иммобилизации удлиняются у детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулезом, проживающих в экологически опасных зонах, а также при открытых повреждениях, ибо репаративные процессы в указанных случаях замедлены.

Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, при интерпозиции мягких тканей и в результате повторных переломов на одном и том же уровне, так как в результате нарушения кровообращения срастание перелома происходит за счет образования фиброзной ткани без ее оссификации.

Иммобилизационный метод лечения. Виды гипсовых повязок. Принципы лечения. Преимущ. и недост. Особен. у детей.

Под иммобилизацией понимают создание неподвижности поврежденной части тела. Бывает 2-ух видов: транспортная и лечебная. Транспортная – является временной мерой, на время доставки больного в стационар. Осуществляется посредством специальных или изготовленных из подручных материалов шин и путем наложения повязок (фанерные, проволочные, сетчатые шины, шина Дитерихса, гипсовая повязка). Гипсовые повязки: повязка с ватно-марлевой, фланелевой или трикотажной подкладкой и бесподкладочная повязка. Виды повязок: гипсовые шины (лонгета) и циркулярные повязки (мостовидная, окончатая), кокситная, корсет, редрессирующая (для устранения контрактур).

Правила наложения

1.Приготовить гипс, бинт, вату, инструмент. 2) фиксировать конечность в 2-х или 3-х суставах. 3) в области верхнего и нижнего краев повязки наложить 1-2 тура широкого бинта или надеть трикотажный чехол. 4) Придать конечности функционально выгодное положение. 5) накладывая повязку покрывать каждым туром 2/3 предыдущего по типу спирали. 6) бинт не перегибать. 7) после каждого слоя моделировать. 8)конечность фиксировать не пальцами а всей кистью. 9) повязку маркировать (схема перелома, дата травмы, наложения и предполагаемого снятия). Контроль повязки первые – вторые сутки т.к. возможен отек, контрактура, паралич, гангрена. При наложении лонгеты соблюдаются те же правила. Она должна охватывать конечность на ½ -2/3 её окружности.

«+» - равномерно и плотно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается. Хорошо удерживает сопоставленные отломки и обеспечивает иммобилизацию поврежденных конечностей.

«-» - при развитии отека гипсовая повязка становиться тугой и ее приходится заменять, а при уменьшении отека повязка ослабевает и становится менее эффективной. Особенности наложения гипсовых повязок у детей. Ребенку гипсовую повязку лучше накладывать на ватно-марлевую подстилку. При переломах костей голени, предплечья и в области локтевого сустава не следует сразу накладывать циркулярную гипсовую повязку.

Экстензионный метод лечения. Принципы. Преимущ. и недост. Особен. у детей.

Клеевое вытяжение: при нем ограничивается вес груза до 4-5 кг. Для повязки используют марлевые полосы, приклеиваемые к коже. На чистую сухую кожу. Показано после репозиции отломков и удержании их во вправленном состоянии. Противопоказано при заболеваниях кожи. Скелетное: Принцип расслабить мышцы и постепенно увеличить нагрузку для устранения смещения. Плюсы: возможность ухода за местом перелома, ЛФК, ФТЛ. Минусы6 есть опасность инфицирования кости в момент наложения скелетного вытяжения и при извлечении спицы. Применяют при переломах: косые, ротационные, оскольчатые, выраженное смещение отломков по длине; при неэффективности одномоментной репозиции, пред операцией и после. Показания: Переломы диафизов бедренной, плечевой костей голени, плюсневых и пястных костей, фаланг пальцев, T и Y образные переломы мыщелков бедренной кости, большеберцовой, плечевой костей, переломы анатомической и хирургической шейки бедра и плеча, латеральные переломы и преломо-вывихи шейного отдела, подготовка к вправлению несвежих травматических вывихов бедра и плеча. Ограничение – дети до 5 лет, кожные заболевания. Спица Кришнера +скоба +система блоков и тросиков. Места наложения спиц: большой вертел, мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости, лодыжечная область, пяточная кость, основание локтевого отростка. Прошивание дистальной фаланги пальцев при вытяжении по Клаппу. Скелетное вытяжение накладывается в условиях операционной. Вес груза при переломах бедра 6-12 кг, голени 4-7 кг, диафиза плеча 3-5 кг. Масса также зависит от степени смещения отломков по длине, давности перелома, возраста больного и развития мускулатуры. Сначала вывешивают 1/3-1/2 расчетного веса, затем каждые 1-2 часа добавляют по 1 кг. На третий четвертый день производят рентген контроль. Если нет репозиции, то добавляют или уменьшают груз, водят дополнительную боковую тягу. После снятия скелетного вытяжения через 20-50 дней в зависимости от возраста больного, локализации и характера повреждения продолжают функциональное вытяжение или накладывают гипсовую повязку и делают контрольные рентген снимки в 2-ух проекциях.

Оперативный метод лечения. Виды остеосинтеза. Преим. и недост. Особен. лечения у детей.

Остеосинтез-хирургическое соединение костных отломков различными способами. Остеотомия - оперативное рассечение кости производят при различных искривлениях конечности с целью выпрямления ее, при операциях удлинения конечности, ряде ортопедических заболеваний (врожденный вывих бедра). Трансплантация кости пересадка различных костных тканей применяемая для заполнения образовавшихся дефектов в костях (например, после удаления доброкачественных опухолей). Эндопротезирование показаниями к аллопластике являются двусторонний анкилоз и тяжелые формы деформирующего коксартроза тазобедренных суставов, артрозоартириты, развивающиеся у больных в возрасте 30-40 лет после перенесенного в детстве двустороннего вывиха бедер, дефекты суставных поверхностей при опухолях суставных концов костей, последствия травмы и др.

Остеосинтез. Различают: экстрамедуллярный (шурупы, пластинки, спицы), интрамедуллярный (штифты, стержни) – ретроградное и антеградное введение со вскрытием области перелома и компрессионно-дистракционный методы. Абсолютные показания: открытые переломы, повреждения органов, сосудов, нервов, интерпозиция тканей, ложный сустав, гнойно-воспалительные осложнения, грубое нарушение сращения, неэффективность консервативного лечения, репозиции, переломы без надкостничных образований. Преимущества аппаратов: репозиция отломков без операции на месте перелома, возможность создать компрессию или дистракцию, высокоочаговость, надежная фиксация, ранняя реабилитация, лечение фиброзных контрактур. Недостатки: внутрикостного: необходимость обнажать зону перелома, что увеличивает травматизацию мягких тканей и опасность инфекции; накостного: необходимость проделывания большого количества отверстий, обнажению кости на большом протяжении, что неизбежно ухудшает ее трофику и замедляет консолидацию, а после удаления пластины многочисленные отверстия ослабляют кость. Кроме того, возможно, рассасывание костной ткани вокруг винтов. Осложнения: ранние – кровотечения, инфицирования, плохая фиксация. Поздние – вторичная инфекция, формирование ложного сустава, ограничение функциональной подвижности сустава.

Накостный остеосинтез металлическими пластинами целесообразно использовать у детей старшего возраста при диафизарных скошенных, винтообразных переломах диафизов бедренной кости и костей голени и т. п. Данный вид остеосинтеза позволяет отказаться в ряде случаев от длительного лечения методом скелетного вытяжения и не требует дополнительной внешней фиксации в гипсовой лонгете. Это исключает развитие постиммобилизационных осложнений: контрактур суставов, мышечной гипотрофии и т. д.