2. Расширение полости ( профилактическое расширение).

Профилактическое расширение- продолжение этапа раскрытия полости. Цель его- предотвращение рецидива кариеса. В результате проведения данного этапа создаются окончательные контуры полости.

Медицинское значение профилактического расширениясоседнем заключается в иссечении интактных тканей зуба, чувствительных к кариесу. Эти манипуляции основаны на важнейшем принципе Блэка « расширение ради предупреждения» ( рис. ). Этап расширения кариозной полости осуществляется фиссурными или конусовидными борами на большой скорости вращения.

При препарировании полости в соответствии с «методом биологической целесообразности» этот этап не проводится.

По мнению А.Ж.Петрикас (1994) этап профилактического расширения может быть опущен в следующих случаях:

1. У пожилых лиц с хроническим течением кариеса.

2. У лиц с малой кариозностью и хорошим уходом за зубами.

3. При отсутствии соседнего зуба, когда можно ограничиться этим дефектом.

4. При использовании низкопрочных материалов.

Метод «профилактического пломбирования» заключается в иссечении ткани в области кариозной полости на всю глубину поражения и иссечении фиссур только в пределах эмали ( на глубину фиссур). Дно полости в данном случае получается закругленным, ступенчатым.

Основные правила проведения этапов раскрытия и профилактического расширения:

1. Оценить качество проведения раскрытия полости ( на эмалево-дентинной поверхности нет участков размягчения и пигментаций).

2. Расширение полости проводить по зонам, чувствительным к кариесу.

3. Если две фиссуры или ямки близко подходят друг к другу ( 1 мм и иене) они иссекаются.

4.Если край полости доходит до контактной грани на расстояние менее 1 мм, эта грань иссекается.

5. Нижняя граница полости во 2, 3, 4 и 5 классах по Блэку должна быть на уровне края десны.

6. Щадить бугры, скаты бугров боковых зубов, грани, режущий край и переднюю стенку передних.

7. Для усиления устойчивости пломбы создавать сложные очертания полости. ( рис. )

8. Углы должны быть закруглены. В острых углах, тонком слое пломбировочном материала возникают большие напряжения и трещины. ( рис. ).

9. Выключение зуба из контакта с соседним предупреждает развитие кариеса в соседнем зубе ( рис. ).

10. Проксимальные концы узких пигментированных фиссур разглаживают тонкими алмазными головками на глубину ½ - 1/3 толщины эмали- эмалепластика. Ее целесообразно сочетать с реминерализующей терапией. Оптимальным для иссечения фиссур зуба считается твердосплавный конусовидный бор с закругленной головкой ( рис. ).

3. Некрэктомия.

Некрэктомия ставит целью удалить все патологически измененные твердые ткани зуба, что необходимо для предупреждения дальнейшего распространения патологического процесса.

В морфологическом плане некрэктомия осуществляется в зоне распада, зоне микробной инвазии, зоне деминерализации до зоны склерозированного (прозрачного) или нормального дентина ( рис. ).

Проводят некрэктомию экскаваторами или шировидными борами больших размеров. Движения инструментов должны быть направлены от дна полости к стенкам.

После удаления видимо измененного дентина шаровидным бором на малой скорости иссекают тонкий слой ( примерно 1 мм) пограничного дентина, который , как правило, сильно инфицирован.Эту операцию проводят при неглубоких полостях, когда отсутствует риск вскрытия полости зуба. Особое внимание следует обратить на участки пораженного дентина по

эмалево-дентинной границе, т,к. они скрыты толстым слоем непораженной эмали и часто остаются незамеченными ( рис. ).

Особую осторожность следует соблюдать при проведении некрэктомии в глубоких полостях. В этих случаях дно полости делают вогнутым ( с учетом топографии полости зуба). Рис. .

При очень глубоких полостях, когда существует риск вскрытия полости зуба, допускается оставление на дне полости зуба небольного количества размягченного дентина. В этом случае лечение кариеса проводят в несколько посещений с использованием лечебных прокладок, стимулирующих дентинообразование.

Некрэктомию можно считать законченной, если пораженный дентин полностью удален со дна и стенок полости. Здоровый дентин в отлис\чие от пораженного имеет желтоватый цвет, при легком надавливании зонд внутрь не погружается, экскаватором удаляется очень тонкий слой дентина в виде мелкой стружки. Объективным тестом служит обработка кариозной полости «кариес-маркерами» ( 0,5% водный или спиртовый раствор фуксина с последующим промыванием спиртом).

3. Формирование полости.

Этот этап преследует цель придать кариозной полости форму и размеры, обеспечивающие фиксацию пломбы, сохранение жизнеспособности и функциональных свойств зубных тканей, прилежащих к пломбе.

При формировании полости перед стоматологом стоят две задачи:

1. Обеспечить за счет создания в зубных тканях замковых соединений ретенцию пломбы.

2. Не ослабить остающиеся зубные ткани, разрушение которых праведет к выпадению пломбы.

Резистентная форма полости обеспечивается тем, что главный объем полости и основная масса пломбы располагаются вдоль оси зуба ( рис. ). Боковые стенки параллельны оси , а дно и десневые стенки перпендикулярны оси и берут на себя жевательную нагрузку.

Для этого используются следующие приемы:

1. Полость должна формироваться не только в эмали, но и в дентине. Эмаль высокопрочная, но хрупкая ткань, дентин эластичен. Минимальный уровень внедрения в дентин 0,2-0,5 мм, оптимальный – 1мм. Для композитов это требование не обязательно.

2. Дно полости должно быть плоским и гладким ( рис. ), параллельным окклюзионной поверхности. Это необходимо для распределения нагрузки по оси зуба. Наклонное дно может привести к перегрузке одной из стенок. При разной глубине поражения в пределах одной полости следует формировать ступенчатое дно.

3. При глубоком кариесе дно может быть вогнутым или создается ступенька ( рис. ).

4. Боковые стенки должны быть устойчивыми. Истонченные стенки требуют их иссечения до получения устойчивой формы ( рис. ).

5. Где возможно, направление стенок должно совпадать с направлением эмалевых призм ( рис. ).

6. Следует учитывать анатомическую форму зуба, а именно выраженность шейки зуба при формировании медиальной и дистальной стенок. Они должны образовывать с дном кариозной полости тупой угол ( рис. ). Прямой или острый угол между этими элементами полости создают опасность резкого истончения и перфорации контактных стенок в области шейки зуба.

Ретенционная форма полости создается с целью предупредить смещение, опрокидывания пломбы в связи с жевательной нагрузкой.

Она обеспечивается созданием дополнительных условий для фиксации пломбы:

1. Полость должна иметь ящикообразную форму – плоское дно, перпендикулярное направлению жевательного давления, и отвесные стенки ( рис. ).

2. Полость формируется в пределах эмали и поверхностного слоя дентина ( рис. ). Даже если для этого приходится иссекать здоровые ткани.

3. Очертания полости должны быть сложными. Наружный контур полости создается с учетом кариесрезистентных и кариесвоспримчивых участков ( рис. ).

4. Если размер полости составляет более половины расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то, для предотвращения его отлома, бугор иссекают на высоту 2 мм и перекрывают пломбировочным материалом ( рис. ). При применении амальгам и вкладок это правило является обязательныым.

5. Создание ретенционных пунктов и подрезок. Ретенционный пункт- это каналоподобное углубление, которое делается в точечных углах. Подрезка- это углубление типа борозды, формируется она в линейных углах ( ).

Все ретенционные приспособления должны располагаться в дентине, на расстоянии как минимум 0,2 мм от эмалево-дентинной границы.

6. Дополнительные полости, а также площадки типа « ласточкин хвост» позволяют улучшить ретенцию за счет увеличения площади контакта с пломбировочным материалом. Они формируются в дентине, как минимум на глубине 0,2 мм ниже эмалевво-дентинной границы ( рис. ).

7. Наличие глубокой полости или искусственное ее углубление ( рис. ).

8. Использование пинов – штифтов, которые ввинчиваются, вколачиваются или цементируются в дентине ( рис. ).

При применении для пломбирования полости композитов и стеклоиономерных цементов препарирование отличается от препарирования под пломбы из амальгам и минеральных цементом. Препарирование под композитную пломбу называют « адгезивным препарированием».

1. Формирование фнутреннмх контуров полости осуществляют с учетом физико-механических свойств этих материалов: полости придается грушевидная форма, при необходимости – ступенчатое дно, контуры полости должны быть сглаженными, между дном и стенками делаются плавные переходы.

2. Создание наружных контуров полости проводится с учетом топографии кариесрезистентных и кариесвосприимчивых зон ( рис. ).

Иссекаются и пломбируются, как правило, все фиссуры жевательной поверхности. При неглубоких кариозных полостях изолированно формируют полости в слепых ямках на вестибулярной поверхности нижних моляров ( рис. ). Для сохранения прочности коронки рекомендуется при препарировании фиссур первых моляров формировать две отдельные полости с сохранением зоны резистентности ( эмалевого гребня), идущего от передне-небного бугра задне-щечному ( рис. ).

3. Края пломбы не должны попадать на участки окклюзионного контакта с зубами-антогонистами. Для выполнения этого условия перед началом работы с помощью копировальной бумаги выявляют точки окклюзионных контактов. Оптимальным является вариант, когда границы полости лежат кнутри от окклюзионных точек ( рис. ).

4. Учитывая высокие адгезивные свойства композиционных материалов и СИЦ, создание дополнительных условий для улучшения фиксации пломбы не требуется.

5. Учитывая тот факт, что композиты за счет адгезии и эластичности могут укреплять, « поддерживать» ослабленные ткани зуба, допускается сохранение ослабленных жевательных бугров с последующим укреплением их композиционным материалом ( рис. ).

При значительной потере тканей зуба, для предотвращения отлома бугра, его иссекают на высоту 2 мм и перекрывают композитом.

Завершается формирование полости созданием скоса эмали –фальца.

Скос эмали значительно увеличивает резистентность тканей зуба и пломбы.

Дело в том, что наружная часть эмалевых призм, как правило, не имеет опоры и является участком, менее устойчивым к жевательному давлению. Отлом эмали по периферии пломбы ведет к нарушению краевого прилегания пломбы и развитию «рецидивного « кариеса.

Создание скоса и его форма зависят от пломбировочного материала, применяемого для реставрации.

При использовании амальгам с низким содержанием серебра ( амальгамы 1 поколения) скос создается. Это объясняется тем, что они имеют высокий коэффициент пластической деформации и высок риск маргинального облома. У амальгам 11 и 111 поколений ( с высоким содержанием меди) скос эмали не создается, т.к. они имеют высокую прочность, меньший коэффициент пластической деформации и риск краевого отлома у них снижен.

При пломбировании литыми металлическими вкладками делается скос на половину толщины эмали.

При пломбировании цементами скос эмали не делается, т.к. тонкий слой пломбировочного материала быстро разрушается под действием жевательного давления.

При пломбировании композитами единый подход к созданию скоса не выработан. Одни авторы считают его создание нецелесообразным ( В.Н.Чиликин,2004), другие - обязательным ( Е.В.Боровский, 2001, А.Ж.Петрикас,1977, Ю.М.Максимовский. 2005). По мнению А.И.Николаева (2006) подход к созданию скоса должен быть гибким и индивидуальным в каждой конкретной клинической ситуации. Общие рекомендации по созданию скоса следующие:

- скос эмали при пломбировании полостей 1 и 2 классов целесообразен;

- угол скоса в зависимости от распределения функциональной нагрузки и окклюзионных контактов может изменяться от 10* до 40*;

- линия скоса не должна проходить через точки окклюзионных контактов;

-создание скоса необходимо в участках окончания фиссур, когда пломбирование полости сочетается с их инвазивной герметизацией;

- скос может распространяться на всю толщину эмали ( длинный скос), а может захватить только часть ее ( короткий скос). Рис.

- на стенках, не покрытых эмалью, скос не делается. Пломбировочный материал соединяется с дентином встык.

Скос эмали создается алмазными конусовидными и пулевидными борами или твердосплавными 10-12- гранными финирами турбинным наконечником с обильным воздушно-водяным охлаждением.