Факторы, влияющие на прогноз аг

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)	Поражение органов мишеней	Сопутствующие клинические состояния
Для стратифи-кации риска Величина САД и ДАД (степень повыше-ния 1-3) Мужчины  55 лет Женщины  65 лет Курение Общий холесте-рин  6,5 ммоль/л (250 мг/дл) Сахарный диабет Семейные случаи раннего развития ССЗ Другие факторы, неблагоприятно влияю-щие на прогноз Сниженный уро-вень холестерина ЛВП Повышенный уровень холестерина ЛНП Микроальбумин-урия при диабете Нарушение толе-рантности к глюкозе Ожирение Сидячий образ жизни Повышенный уровень фибриногена Социально-эконо-мические группы высо-кого риска Этнические груп-пы высокого риска Географический регион высокого риска	Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, эхокар-диография или рентгено-графия) Протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатинина (1,2-2,0 мг/дл) Ультразвуковые или рентгенологические приз-наки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздош-ные и бедренные артерии, аорта) Общее или очаговое сужение сосудов сетчатки	Цереброваскулярные заболевания Ишемический инсульт Церебральное кровоизлияние Преходящие ишемические приступы Заболевания сердца Инфаркт миокарда Стенокардия Реваскуляризация коронарных сосудов Застойная сердеч-ная недостаточность Заболевания почек Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность: креатинин плазмы  177 ммоль/л (2 мг/дл) Заболевания сосудов Расслаивающая аневризма Поражение перифе- рических сосудов Тяжелая гипертони-ческая ретинопатия Кровоизлияния или экссудаты Отек соска зрите-льного нерва

Путем сопоставления установленной у больного степени АГ и выявленных факторов, влияющих на прогноз, производится стратификация риска для оценки прогноза (таблица ).

Стратификация риска для оценки прогноза (воз)

Другие факторы риска и анамнез	Артериальное давление, мм рт.ст.
	Степень 1 140-159/90-99	Степень 2 160-179/100-109	Степень 3  180/110
I. Других факто-ров риска нет	низкий риск	средний риск	высокий риск
II. 1-2 фактора риска	средний риск	средний риск	очень высокий риск
III. 3 фактора риска и более, или поражение органов-мишеней, или диабет	высокий риск	высокий риск	очень высокий риск
IV. Сопутствую-щие заболевания, включающие сер-дечно-сосудистые и почечные	очень высокий риск	очень высокий риск	очень высокий риск

При низкой степени риска вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%;

при средней – 15-20%;

при высокой – более 20%;

при очень высокой – более 30%.

4.6.1. Тактика ведения больного АГ

Тактика ведения больного АГ зависит не только от уровня АД, но и сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих клинических состояний.

Цель лечения АГ предполагает решение разного уровня задач

1. Краткосрочные (1-6 месяцев от начала лечения):

• снижение САД и ДАД на 10% и более или достижение целевого уровня АД (ниже 140/90 мм рт.ст.);

• отсутствие гипертонических кризов;

• сохранение или улучшение качества жизни;

• влияние на изменяемые факторы риска.

2. Среднесрочные (более 6 месяцев от начала лечения):

• достижение целевого уровня АД;

• отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений;

• устранение изменяемых факторов риска.

3. Долгосрочные:

• стабильное поддержание АД на целевом уровне;

• отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней;

• компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

Рекомендации по изменению образа жизни

Рекомендации даются всем пациентам, независимо от выраженности АГ, необходимости проведения медикаментозной терапии и ее эффективности.

Немедикаментозные меры с доказанной эффективностью:

• Ограничение потребления соли

• Прекращение курения

• Снижение избыточного веса

• Умеренность в потреблении алкоголя

• Повышение физической активности.

Немедикаментозные меры, эффективность которых предполагается:

• Добавление кальция и магния в пищу

• Добавление рыбьих жиров и витамина Е

• Ограничение потребления кофеина (кофе, чай)

• Расслабляющие упражнения.

Выбор того или иного вида немедикаментозного воздействия должен быть индивидуальным, и зависит от возраста пациента, его пола, массы тела, степени физической активности, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем) и др.

Медикаментозная антигипертензивная терапия

Основным показанием для начала медикаментозного лечения является не уровень АД, а принадлежность больного к определенной группе риска:

• В группах низкого и среднего риска началу лекарственной терапии предшествует оценка эффективности немедикаментозных методов лечения.

• В группах высокого и очень высокого риска медикаментозная терапия начинается немедленно при одновременном выполнении условий немедикаментозного лечения.

• У больных сахарным диабетом, сердечной и/или почечной недостаточностью медикаментозную антигипертензивную терапию следует начинать при высоком нормальном АД (130-139/85-89 мм рт.ст.).

У людей молодого возраста, а также больных сахарным диабетом следует добиваться целевого (оптимального или нормального АД), а у больных пожилого возраста – по крайней мере, повышенного нормального АД (140/90 мм рт.ст.).

Медикаментозное лечение АГ позволяет добиться значительного снижения частоты осложнений и уровня смертности. Преимущества лечения продемонстрированы для любого уровня гипертонии, вне зависимости от пола, возраста и расовой принадлежности больных.

Принципы медикаментозного лечения

• Первоначальное использование минимальных доз препарата для уменьшения вероятности побочных эффектов. В случае положительного эффекта и хорошей его переносимости, но недостаточ­ного снижения АД, целесообразно дозу этого препарата увеличить.

• Чаще всего для достижения максимального эффекта и сведения к минимуму побочных действий не­обходимо использовать комбинацию препаратов. С этой целью разумнее к маленькой дозе первоначального препарата добавить низкие дозы другого препарата. Это позволит избежать побочных эффектов из-за малых доз применяемых препаратов. В этой связи все большее примене­ние находят фиксированные комбинации малых доз различных препаратов.

• Иногда, в случае слабой эффективности или плохой переносимости препарата, лучше перейти к другому классу препаратов, чем увеличить дозу, или добавить другой препарат.

• Необходимо использовать препараты длительного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущество таких препаратов состоит в обеспечении большей при­верженности больных терапии, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильного контроля АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен более эффективно снижать риск раз­вития сердечно-сосудистых осложнений и предупреждать развитие поражения органов-мишеней.