8

Министерство образования и науки РФ

Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого

Институт медицинского образования

Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии Методическая разработка

практического занятия

по внутренним болезням

для преподавателей и студентов IV курса

специальность 060101 «Лечебное дело»

Тема:

Бронхиальная астма

Составитель:

д.м.н., профессор Рубанова М.П.

к.м.н., доцент Вебер К.В.

Принята на заседании кафедры

зав. кафедрой проф. Вебер В.Р.

_____________________

«_____»_______2011 г.

2011 год

1. Цель занятия:

На примере тематического больного изучить этиологию, патогенез, диагностику и вопросы лечения бронхиальной астмы.

2. Основные вопросы темы:

   1. Дать определение бронхиальной астмы.

   2. Этиология и патогенез бронхиальной астмы.

   3. Диагностические критерии бронхиальной астмы.

   4. Лечение, прогноз, профилактика бронхиальной астмы.

3. Вопросы контроля исходного уровня:

   1. Дать определение бронхиальной астмы.

   2. Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы.

   3. Исследование дыхательной функции больных бронхиальной астмой.

   4. Классификация бронхиальной астмы.

   5. Диагностические критерии астматического статуса.

   6. Основные цели при лечении бронхиальной астмы.

   7. Схема ступенчатого подхода к лечению астмы.

   8. Ведение больных с бронхиальной астмой в период ремиссии и обучение пациентов.

   9. Тактика ведения больного с астматическим статусом.

4. Блок дополнительной информации.

Бронхиальная астма (БА)- это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, обусловленное повышенной чувствительностью бронхов к различным раздражителям.

Этиология. БА – генетически детерминированное заболевание. Наследуется предрасположенность к развитию заболевания, которая реализуется в результате воздействия ряда факторов риска.

Факторами, вызывающими сенсибилизацию предрасположенных к астме лиц путем индукции избыточного синтеза IgE, являются домашняя пыль, эпидермальные, пыльцевые, пищевые, лекарственные и другие аллергены. К факторам риска БА относятся вирусные инфекции, поллютанты (вещества, содержащиеся в атмосферном воздухе) с выраженным бронхоконстрикторным действием: диоксиды серы и азота, озон, черный дым.

Патогенез. В основе патогенеза БА лежит хроническое воспаление, не связанное с инфекцией. Ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофилам, тучным клеткам и лимфоцитам. Вследствие воспаления формируется гиперреактивность бронхов. Воспаленные гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие провоцирующих факторов спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отеком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящим к развитию обструктивного синдрома, который клинически проявляется приступом одышки или удушья. Особенностью обструктивного синдрома при БА является то, что он обратим спонтанно или в результате лечения.

Классификация. Выделяют два основных варианта течения БА: интермиттирующий (с длительными ремиссиями) и персистирующий (рецидивирующий).

1. Бронхиальная астма интермиттирующего течения. Критерии: симптомы астмы 1-2 раза в месяц, пиковая скорость выдоха (ПСВ) более 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%. Обострения не чаще 2 раз в год.

2. Бронхиальная астма легкого персистирующего течения. Критерии: симптомы астмы еженедельно, но не каждый день, ночных симптомов нет или не более 1-2 раз в месяц, ПСВ более 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%. Обострения 3-5 раз в год.

3. Бронхиальная астма персистирующая средней степени тяжести. Критерии: ежедневные симптомы астмы, ночная симптоматика еженедельно, ежедневная необходимость приема ß2-агонистов, обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон, ПСВ 60-80% от должного, колебания ПСВ более 30%. Обострения 3-5 раз в год.

4. Бронхиальная астма персистирующая тяжелого течения. Критерии: постоянные симптомы астмы в течение дня, частые обострения, частые симптомы по ночам, физическая активность значительно ограничена, ПСВ менее 60% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%. Тяжелое течение характеризуется непрерывно рецидивирующим течением.

Патогенетические варианты течения БА: атопический, эндогенный неаллергический, преимущественно аллергический, смешанный.

Клиника. При легком течении БА вне обострения симптоматика обычно отсутствует. Обострение БА характеризуется появлением следующей симптоматики: одышкой, приступом сухого кашля, удушья, сопровождающимися дистанционными свистящими хрипами, дыхательным дискомфортом. Обострение обычно происходит вследствие недостаточного лечения или контактом с причинно значимым фактором риска. Больные обычно принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед и с упором на руки.

При осмотре определяется напряжение мышц грудной клетки, шеи. Перкуторный звук над легкими коробочный, отмечается опущение нижних границ легких с ограничением их подвижности, уменьшением размеров или исчезновением зоны абсолютной сердечной тупости. Выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы, преимущественно высокого тембра, боле громкие на выдохе. Характерны тахикардия, акцент 2 тона над ЛА, возможно повышение АД. В период обратного развития приступа характерно отделение стекловидной мокроты и признаки восстановления нормального дыхания.

В тяжелых случаях может развиться астматический статус.

Астматический статус. Это синдром острой дыхательной недостаточности у больных БА, резистентный к терапии симпатомиметиками и эуфиллином.

Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы:

Анамнез и оценка симптомов. Особую диагностическую ценность симптоматика приобретает, если проявляется в ночное время или при контакте с провоцирующими факторами. Важный клинический маркер БА – исчезновение симптомов спонтанно или после проведения лекарственной терапии (бронходилататоры, противовоспалительные средства). Следует отметить сезонную вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

Клиническое обследование. Необходимо помнить, что в связи с вариабельностью обструкции даже в период обострения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, несмотря на значительную бронхообструкцию за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей.

Исследование функции внешнего дыхания. Наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Определяющим критерием является увеличение ОФВ1 (более 12%) при проведении пробы на обратимость бронхиальной обструкции (после ингаляции ß2-агонистов ) при спирографии или увеличение ПСВ (более 15%) при пикфлоуметрии.

Оценка аллергологического статуса. Используются скарификационные, внутрикожные, уколочные тесты, исследование специфических IgE – антител в сыворотке крови. Эозинофилия крови и мокроты также свидетельствует об аллергическом процессе.

Лечение. Является комплексным, оно включает медикаментозное и немедикаментозное лечение при соблюдении противоаллергического режима.

Все лекарственные препараты подразделяются на: препараты для купирования приступа и препараты базисной терапии.

Для купирования приступа БА используют адреномиметики (обычно ß2-агонисты) и эуфиллин.

При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы. Снижение поддерживающей терапии (ступень вниз) возможно, если астма остается под контролем не менее 3 месяцев. Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая и отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Наименьшая тяжесть течения астмы – ступень 1, наибольшая – 4.

Ступень 1. больные с интермиттирующим течением астмы. Лечение включает профилактический прием ß2-агонистов короткого действия перед физической нагрузкой или при необходимости. Для противовоспалительной терапии иногда целесообразно применения кромогликата, недокромила.

Ступень2. больные с легким персистирующим течением астмы. Необходимо ежедневное длительное профилактическое применение препаратов. Базисная терапия: ежедневный прием противовоспалительных препаратов (кромоны или ингаляционные глюкокортикостероиды). Для контролирования ночной симптоматики целесообразно назначение пролонгированных ß2-агонистов (сальматерол,формотерол). Данная ступень лечения больных астмой наиболее удобна для применения комбинированных препаратов, включающих ингаляционный глюкокортикоид и

ß2-агонист (серетид, симбикорт, биастен). Симптоматическая терапия: симпатомиметики короткого действия при необходимости.

Ступень 3. больные со средней тяжестью течения астмы. Требуется ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов. Базисная терапия: высокие дозы ингаляционных ГКС в сочетании с ß2-агонистами короткого или длительного действия. Симптоматическая терапия: симпатомиметики короткого действия по потребности. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Возможно применение теофиллинов пролонгированного действия. При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных ГКС.

Ступень 4. больные с тяжелым течением бронхиальной астмы. Требуется ежедневный прием противовоспалительных препаратов и бронхолитиков. Базисная терапия: максимальные дозы ингаляционных ГКС в сочетании с ß2-агонистами короткого или длительного действия, пероральные ГКС - постоянный прием. Симптоматическая терапия: симпатомиметики короткого действия по потребности. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.