12

Министерство образования и науки РФ

Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого

Институт медицинского образования

Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии Методическая разработка

практического занятия

по внутренним болезням

для преподавателей и студентов IV курса

специальность 060101 «Лечебное дело»

Тема:

ИБС: инфаркт миокарда

Составитель:

д.м.н., профессор Рубанова М.П.

к.м.н., доцент Вебер К.В.

Принята на заседании кафедры

зав. кафедрой проф. Вебер В.Р.

_____________________

«_____»_______2011 г.

2011 год

1. Цель занятия:

На примере тематических больных изучить этиологию, патогенез, диагностику и лечение инфаркта миокарда.

2. Основные вопросы темы:

   1. Дать определение ИМ.

   2. Этиология и патогенез ИМ.

   3. Классификация ИМ.

   4. Диагностические критерии различных вариантов ИМ.

   5. Тактика ведения больных с ИМ.

   6. Осложнения ИМ, диагностика, лечение.

   7. Лечение больных в различные периоды заболевания.

   8. Исходы заболевания, прогноз, вторичная профилактика, МСЭ.

3. Вопросы контроля исходного уровня:

   1. Дайте определение ИБС, ИМ.

   2. Этиология и патогенез ИМ.

   3. Классификация ИМ.

   4. Диагностические критерии различных вариантов ИМ.

   5. Периоды течения ИМ.

   6. Критерии кардиогенного шока, лечение.

   7. Основные направления медикаментозной терапии острого периода ИМ.

   8. Отек легкого, диагностика, неотложная терапия.

   9. Аритмический шок, диагностика, неотложная терапия.

   10. ТЭЛА, диагностика, неотложная терапия.

   11. Реабилитация больных ИМ.

   12. Прогноз, профилактика, МСЭ.

4. Блок дополнительной информации.

Острый инфаркт миокарда – это острое развитие некроза участка миокарда вследствие тяжелой ишемии, являющейся результатом недостаточного коронарного кровотока.

Причиной острого инфаркта миокарда служит разрыв атеросклеротической бляшки, часто при умеренном стенозе (<70%), происходит активация тромбоцитов, запускается каскад реакций свертывания, приводящий к оклюзии коронарной артерии. Если восстановления перфузии не происходит, то развивается некроз миокарда, дисфункция пораженного желудочка, аритмии.

Различают два основных варианта инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный).

Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый, субэндокардиальный, нетрансмуральный, интрамуральный). Чаще всего возникает при спонтанном восстановлении перфузии или при хорошо развитых коллатералях. Такие инфаркты можно считать «незавершенными» (так как жизнеспособный миокард снабжается кровью по пораженной коронарной артерии), поэтому сохраняется высокая вероятность повторного инфаркта миокарда.

В течение 2 месяцев от начала инфаркта миокарда происходит формирование рубца, после чего больному выставляется диагноз «постинфарктный кардиосклероз». Если на протяжении этих 2 месяцев возникает новый инфаркт, его называют «рецидивирующий инфаркт миокарда». Если новый инфаркт развивается через 2 месяца (через 1 год, 2 года и т.д.) от начала предыдущего инфаркта миокарда, он классифицируется как «повторный инфаркт миокарда».

Диагностика

Для диагностики инфаркта миокарда важны три составляющие:

1. Клиническая картина. 2. ЭКГ-данные. 3. Проявления резорбционно-некротического синдрома.

При наличии клиники острого коронарного синдрома, появлении на ЭКГ зубца Q и биохимических маркеров некроза миокарда ставится диагноз «инфаркт миокарда с зубцом Q» (крупноочаговый или трансмуральный). Если имеется клиника и появляются биохимические маркеры, но нет зубца Q, ставится диагноз «инфаркт миокарда без зубца Q» (мелкоочаговый). При наличии клиники и отсутствии двух основных признаков некроза (зубец Q или QS, биохимические маркеры) диагностируется нестабильная стенокардия.

Клиническая картина инфаркта миокарда

Возможно несколько клинических вариантов инфаркта миокарда:

1. Ангинозный (классический).

2. Абдоминальный (гастралгический).

3. Астматический.

4. Аритмический.

5. Церебральный.

6. С атипичной локализацией боли.

7. Малосимптомный.

8. Коллаптоидный.

9. Комбинированный.

Ангинозный вариант:

– нестерпимая боль за грудиной и (или) слева от нее, с возможной иррадиацией в горло, нижнюю челюсть, плечи, локти, под левую лопатку;

– длительность боли свыше 30 мин;

– нитроглицерин боль не купирует;

– боль не связана с дыханием и движениями туловища;

– часто наличие в прошлом приступов стенокардии;

– холодный пот, бледность, возможен акроцианоз;

– страх смерти, возбуждение;

– при выслушивании сердца — "ритм галопа", возможна аритмия.

Абдоминальный вариант:

– интенсивная боль в эпигастрии, но она обычно захватывает и нижнюю треть грудины;

– тошнота, рвота, возможно вздутие живота, парез желудка и кишечника (не прослушивается перистальтика);

– умеренное напряжение брюшной стенки в эпигастрии;

– холодный пот, бледность, акроцианоз.

В плане дифференциальной диагностики необходимо ориентироваться на анамнез (наличие приступов стенокардии в прошлом) и данные ЭКГ.

Астматический вариант:

– клиника сердечной астмы или отека легких.

Аритмический вариант:

– пароксизм аритмии или острое развитие блокады. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда проявляются после купирования пароксизмальной тахикардии.

Церебральный вариант:

– развивается преходящее (динамическое) или стойкое (инсульт) нарушение мозгового кровообращения. При записи ЭКГ выявляются признаки инфаркта миокарда.

Вариант с атипичной локализацией боли:

– боль может локализоваться в области горла, шеи, нижней челюсти, между лопаток, под левой лопаткой, в локтях и т. д. При расспросе больного часто удается выяснить, что предшествующие приступы стенокардии проявлялись этой локализацией.

Малосимптомный вариант:

– может проявляться только немотивированной слабостью, потливостью, небольшой одышкой при ходьбе, кратковременным повышением температуры тела.

Коллаптоидный вариант:

– внезапное падение АД;

– холодный липкий пот;

– может быть тошнота, рвота.

Комбинированный вариант:

– объединяет в себе проявления нескольких атипичных вариантов инфаркта миокарда.

ЭКГ диагностика инфаркта миокарда

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда

1) "дискордантность" сегмента S–T;

2) патологический зубец Q (шире 0,03, глубже 1/4 высоты зубца R);

3) комплекс QS (кроме отведений aVR и V₁);

4) появление двухфазного () или отрицательного зубца Т (мелко-очаговый инфаркт миокарда).

Локализация инфаркта миокарда

Ставится по тем отведениям, в которых появляется патологический зубец Q, комплекс QS, () или (–) зубец Т, приподнят сегмент S-T над изолинией. Заднедиафрагмальная — указанные изменения ЭКГ появляются в отведениях II, III, aVF.

Перегородка — в отведениях V _1–2.

Передняя стенка — в отведении V₃.

Верхушка — в отведении V₄.

Боковая стенка левого желудочка — в отведениях I, aVL, V _5–6.

Заднебазальный — высокий R с депрессией сегмента S–T в V_1–2, подъем сегмента S–T и патологический зубец Q (QS) в отведениях по Слапаку.

Правый желудочек — в отведениях V_3R–4R.

Циркулярный верхушечный — в отведениях II, III, aVF, V_4–6.

Стадии инфаркта миокарда:

1) ишемическая (длительностью 15–30 мин), 2) повреждения (до нескольких часов), 3) острая (до 20 дней), 4) подострая (3–8 недель) и 5) рубцовая.