Медиальные переломы проксимального отдела бедра Классификация, диагностика, выбор и обоснование лечебной тактики, исходы.

Медиальные (шеечные) переломы проксимального отдела бедра - плоскость перелома проходит проксимальнее места прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру. Внутрисуставные. Бывают: А) капитальные (перелом головки); Б) субкапитальные (у основания головки); В) трансцервикальные (чресшеечные). По деформации шеечно-диафизарного угла медиальные переломы : А) вальгусные (угол уменьшается, как прав., вколоченные); Б) варусные (угол увеличивается, как прав., невколоченные). Диагностика: боль в паховой области, нерезко выраженная в покое, усиливается при попытке движений в тазобедренном суставе; через несколько дней после травмы – гематома в паховой области. Симптомы перелома шейки бедра: наружная ротация ноги (положение стопы и коленного сустава); внутренняя ротация ноги (активная) – невозможна на стороне повреждения; болезненность при осевой нагрузке на большой вертел (при поколачивании по пятке или по области большого вертела); относительное укорочение конечности – при варусных; симптом Гирголава – усиление пульсации бедренной артерии под паховой связкой; больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре. При варусной деформации – большой вертел выше линии Розера-Нелатона (соединяет седалищный бугор с передневерхней остью). Линия Шумахера (соединяет вершину большого вертела с передневерхней остью) проходит ниже пупка. Лечение медиальных невколоченных переломов: При консервативной терапии больных пожилого возраста летальность достигает 20%. Длительный постельный режим (6-8 мес) приводит у пожилых к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Наиболее рационально хирургическое лечение. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию, цель которой – спасение жизни больного. Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (6-8 кг) на шине Белера. Два метода остеосинтеза: 1) закрытый (внесуставной) - Под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедическом столе (по Уитмену – ногу вытягивают по длине до длины здоровой конечности, ротируют кнутри до40-50 град и фиксируют в положении отведения на 20 град. Остеосинтез трехлопастным гвоздем (Смит-Петерсона или его модификации); 2) открытый (внутрисуставной) под наркозом – более травматична, больше летальность, после нее чаще развивается асептический некроз головки бедра. После закрытого остеосинтеза гипс не накладывают, после открытого – на 7-10 дней задняя гипсовая лонгета от 12 ребра до пальцев стопы. Лечение медиальных вколоченных переломов: Большая тенденция к расколачиванию (вертикальный перелом)– операция (закрытый остеосинтез трехлопастным гвоздем). Меньшая тенденция к расколачиванию консервативное лечение. В молодом возрасте – укороченная гипсовая повязка (до коленного сустава) на 3-4 мес. Пожилым – скелетное вытяжение на шине Белера малым (дисциплинарным) грузом 2-3 кг на 1,5-2 мес. Ходят на костылях, через 3-4 мес после травмы – дозированная нагрузка, полная нагрузка – после 6 мес. Поздние осложнения: Длительное несращение и ложный сустав шейки бедра, асептический некроз головки бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава.