4.5. Возрастная интерпретация.

Для детского возраста относительно специфичными являются синдром детского аутизма, синдромы патологических страхов и фантазий, синдром олигофрении, синдром психического инфантилизма и гипердинамический синдром, синдром привычных действий. Для подросткового возраста более типичны синдромы дисморфомании, анорексии, гебоидности, нарушения поведения. Все синдромы детского и подросткового возраста могут рассматриваться как дизонтогенетические, и они указывают на три основных механизма патогенеза:

1. Задержка развития — этот механизм характерен для умственной отсталости и задержки развития.

2. Асинхрония развития, которая характеризуется тем, что задержка развития одной функции приводит к гиперкомпенсации другой функции. Этим механизмом можно объяснить развитие аномалий личности.

3. Регресс, как возврат назад к онтогенетически более ранним этапам, отмечается при большинстве неврозов, в частности фобиях и шизофрении.

Для позднего возраста, как возраста инволюции, относительно специфичны хронические формы бреда «малого размаха», когнитивные и эмоциональные расстройства, в том числе депрессии, в результате сосудистой и атрофической патологии мозга, собственно симптомы когнитивного дефицита. До сих пор неясно, существуют ли болезни, специфичные для конкретного возраста, или это возрастные фазы одного заболевания, например аффективного расстройства, шизофрении и т. д., окрашенные возрастной физиологией и психологией. Психический и морфологический онтогенез состоит из критических и литических периодов. В критические периоды человек более чувствителен к стрессам и к запечатлению (обучению), поэтому психические расстройства, особенно отчетливо пограничные, имеют тропность к конкретному «возрастному окну», вне которого они протекают иначе. К критическим периодам относится возраст, кратный 6 годам, то есть сооответственно 6, 12, 18... лет и т. д. Однако наряду с этими периодами существую малоизученные в настоящее время короткие возрасты импринтинга (быстрого запечатления). К ним относятся следующие периоды импринтинга:

— первые часы жизни ребенка, когда он запечатлевает образ матери,

— период 2—3 лет, когда запечатлевается принадлежность к определенному полу,

— возраст около 6 лет — запечатление социальных коммуникаций,

— возраст 12 лет — запечатление принадлежности к группе.

4.6. Биологическая интерпретация.

Функциональная морфология. Нервная система плода начинает развиваться на ранних этапах эмбриональной жизни, продолжая развитие и в первые годы после рождения.

Из эктодермы образуется нервная трубка, на третьей неделе развития из нее образуются три первичных мозговых пузыря, из которых развиваются главные отделы головного мозга. Уже к 3-му месяцу внутриутробного развития определяются основные части центральной нервной системы: большие полушария, ствол, мозговые желудочки, спинной мозг. К 5-му месяцу дифференцируются основные борозды коры больших полушарий, однако кора еще недостаточно развита. Мозговая ткань новорожденного мало дифференцирована, слабо разделено белое и серое вещество.

Наибольшие изменения происходят в течение первых 5—6 лет, и только к 16 годам становятся функционально похожими на мозговые структуры взрослого человека.

На самых ранних этапах эмбриогенеза развитие нервной системы осуществляется по системному принципу с развитием в первую очередь тех отделов, которые обеспечивают жизненно необходимые врожденные реакции (пищевые, дыхательные, выделительные, защитные). В процессе развития функциональные системы мозга формируются поступательно по определенным принципам:

1. Функциональные системы формируются поэтапно, по мере жизненной необходимости.

Так, у новорожденного готовы системы глотания, сосания, дыхания. Двигательные, зрительные, слуховые реакции еще не совершенны.

2. Функциональные системы созревают постепенно, то есть сначала созревают элементы, дающие возможность минимального обеспечения функции, затем происходит их дифференцирование.

Из этого следует, что для каждого возраста определенные системы должны иметь соответствующую зрелость.

Мозг представляет собой единую систему, состоящую из различных участков и зон, которые выполняют свою специфическую роль в реализации психических процессов.

Модель А.Р. Лурия характеризует наиболее общие закономерности работы мозга как единого морфо-функционального целого. Согласно ей, мозг может быть подразделен на три структурно-функциональных блока:

а) энергетический блок, или блок регуляции уровней активности мозга (в него входят все подкорковые структуры, стволовые структуры, базальные ядра, лимбическая система, медиобазальные отделы мозга).

Функции 1-го блока:

1) Энергизация мозга через восходящие пути ретикулярной формации; системы сон — бодрствование, сознание — бессознательное. В 1-м блоке локализованы центры черепно-мозговых нервов, ядра симпатической и парасимпатической нервной системы.

2) Первичный фильтр, отсеивающий импульсы с периферии, разделяющий их на главное и второстепенное. Это «глобальное реле» переключающее всю иннервацию от тела к мозгу и наоборот, т.е. контроль взаимодействия «среда — организм».

3) Центральный орган гормонального контроля, контроля витальных функций, дыхания, органной ритмики. Это иммунная система (гипоталамо-гипофизарный комплекс), регуляция базальных эмоций и аффектов (лимбическая система).

1-й блок мозга — это одна из наиболее древних структур, которая в филогенезе претерпела минимальные изменения. Развитие структур 1-го блока происходит внутриутробно, а окончательное созревание заканчивается к 1-му году жизни, то есть ребенок рождается с созревшим на 75—90% 1-м блоком, поэтому сложившиеся параметры — базисные и слабо поддаются изменениям.

б) блок приема, переработки и хранения информации (задние отделы головного мозга, височные, теменные, затылочные, зоны «ТРО» / теменно-затылочно-височного перекреста).

Височные отделы обеспечивают опосредование речевых функций. Правое полушарие — невербальный слух, бытовые шумы, интонации. Левое полушарие (доминантное) — речевые функции.

Теменные отделы обеспечивают тактильные функции (кинестетические), тонкий праксис. Правое полушарие — соматогнозис. Левое полушарие — кинестетическое восприятие внешних стимулов.

Затылочные структуры опосредуют зрительное восприятие. Правое полушарие обеспечивает лицевой гнозис.

Функции этого блока связаны с обеспечением функционально-технической стороны любой деятельности по типу автоматизмов. Развитие второго блока происходит до 7—9 лет.

в) блок программирования регуляции и контроля над протеканием психической деятельности (префронтальные, лобные отделы, нисходящие пути ретикулярной формации).

Мозговые структуры этого блока созревают самыми последними к 12 годам, но закладываются самыми первыми, на фоне развития лобных структур развиваются все остальные отделы головного мозга. Лобные структуры выполняют функцию отражения, программирования и контроля, то есть собирают всю информацию и реализуют алгоритмы деятельности.

Биохимия. В основе всех психопатологических нарушений лежат относительно специфичные биохимические нарушения, в частности, связанные с уровнем нейрогормонов, обменом веществ, аутоиммунными процессами. При иммунологических исследованиях аффективных психозов обнаружен антиядерный фактор, при шизофрении повышен уровень сывороточной противотимоцитарной сыворотки и повышена цитотоксическая активность сыворотки крови, при эпилепсии обнаружены противомозговые антитела, при болезни Альцгеймера выявлена иммунная реакция на бета-амилоид. Предполагается, что общим иммунным механизмом являются генетически детерминированные изменения тканевого антигена, которые ведут к реакции иммунной системы на аутоантиген, выработке аутоантител, которые сенсибилизируют лимфоциты, что и приводит к деструктивным влияниям на структуру мозга.

Конституциональная морфология. Биологическая интерпретация учитывает также роль пола и конституциональной морфологии в проявлениях болезни. Большинство психических расстройств у женщин протекает в более мягкой форме, или болезни имеют тенденции к периодическому течению, исключение составляют женщины-андроморфы. По сравнению с остальными мужчинами у гинекоморфов психические расстройства протекают более благоприятно. Более точные расчеты половой конституции основаны на индексе Таннера (андро — гинекоморфии).

Индекс полового диморфизма = 3 X биакромиалъный диаметр - биксритальный диаметр.

У женщин: индекс меньше 73,1 — гинекоморфия, 73,1—82,1 — мезоморфия, больше 82,1 — андроморфия.

У мужчин меньше 83,7 — гинекоморфия, 83,7—93,1 — мезоморфия, больше 93,1 — андроморфия.

В целом гормональный уровень меняется при большинстве аффективных расстройств, отмечается изменение либидо, активности других инстинктов. Конституциональная морфология основана на расчетах индекса Риса — Айзенка.

Индекс Риса — Айзенка = длина тела X 100 / поперечный диаметр грудной клетки X 6.

У женщин пикнической конституции индекс меньше 95,9, нормастенической — 95,9—104,3, астенической — более 104,3.

У мужчин пикническая конституция меньше 96,2, нормастеническая — 96,2—104,8, астеническая — более 104,8.

У пикников психические расстройства протекают периодически, у нормастеника — приступообразно, а у астеника с тенденцией к непрерывности.

Вполне возможно, что многие психические расстройства имеют селективные преимущества. Так, например, больные шизофренией легче переносят боль, температурный и аллергический шок, некоторые качественные особенности так называемого патологического мышления могут быть более продуктивны, чем нормативного. В основе так называемых больших психозов лежат базисные биологические реакции, к которым относятся реакция застывания/бегства, эмоциональная и пароксизмальная реакции. В результате эволюции эти реакции привели к возникновению круга шизофрении, эпилепсии и аффективных расстройств, которые закрепились в связи с селективными преимуществами носителей этих расстройств или преимуществами их родственников.

Социобиология. Исходя из общих концепций социобиологии, аномальное поведение в популяции является «платой», в частности за генетический груз, изменение экологии и давление культуры, но имеет и «выигрыш» в форме преимуществ, которые получают носители патологических генов. Например, возрастание числа пациентов, страдающих шизофренией, может быть «платой» за увеличение мутагенности среды, но пациенты и их родственники имеют преимущества в связи с устойчивостью к радиационному воздействию, температурному и болевому шоку. Изменение соотношения полов в популяции в связи с нарастанием числа мужчин может привести к увеличению случаев агрессии, но она подавляется благодаря увеличению случаев гомосексуальности. Устойчивое число некоторых патологических форм поведения, согласно социобиологии, поддерживается балансом эволюционно-стабильных стратегий к которым относятся альтруизм, эгоизм, агрессия и кооперативность.

Генетика. К биологической интерпретации относится также описание особенностей наследования патологии, то есть фона психических и поведенческих расстройств в семье и особенностей их передачи (доминантная, рецессивная, полигенная, олигогенная). Фенотипы большинства психических расстройств могут быть поняты на основе вклада генетики и среды в формирование патологии, а также воздействия среды на генетику (мутагенез). Все данные в области генетики психических расстройств получены на основе:

— генеалогических исследований родословных пациентов,

— изучения конкордантности расстройств у близнецов и других родственников,

— изучения развития и подверженности болезни у приемных детей, рожденных от психически больных родителей, но воспитывающихся в семьях психически здоровыми родителями,

— кариологических хромосомных исследований,

— биохимических исследований,

— популяционных исследований риска развития расстройств в зависимости от факторов изоляции, кровного родства и экологических факторов,

— многомерного генетического анализа,

— исследования тератогенного эффекта инфекций, интоксикаций, воздействий психоактивных средств.

Таблица 3. Особенности доминантных и рецессивных характеристик человека¹

Черты	Доминантные	Рецессивные
Цвет глаз	Коричневые Серые, зеленые, карие Голубые	Серые, зеленые, карие, голубые Голубые Альбиносные (розовые)
Зрение	Дальнозоркость Нормальное зрение Зрение при нормальном освещении Нормальное цветовое зрение	Нормальное зрение Близорукость Ночное зрение Цветовая слепота (характеристика, сцепленная с полом)
Волосы	Черные Светлые, темные Вьющиеся Отсутствие плешивости Искажение линии роста волос	Светлые, рыжие Рыжие Прямые Лысина (характеристика, сцепленная с полом) Нормальная линия роста волос
Элементы тела	Дополнительный палец Сращение пальцев Короткие пальцы Отсутствие фаланги	Нормальное число Разделенные пальцы Нормальные пальцы Нормальное развитие
Другие	Иммунитет к яду плюща Нормальная пигментация кожи Нормальное свертывание крови Нормальный слух Нормальный интеллект	Чувствительность к яду плюща Альбиносная кожа Гемофилия (характеристика, сцепленная с полом) Глухота Фенилкетонурия, амавротическая идиотия

Большинство психических расстройств имеет мультифакториальный вариант передачи, то есть в их этиологии и патогенезе имеет значение соотношение генетических и средовых факторов, к ним, в частности, относятся уровень интеллекта, личностные особенности, невротические расстройства, деменции, ночной энурез, шизофрения, аффективные расстройства, эпилепсия. Однако целый ряд вариантов шизофрении и эпилепсии передается рецессивно. В то же время можно наблюдать доминантную передачу случаев шизофрении, аффективных расстройств, хореи Гентингтона, болезни Пика, дислексии, некоторых форм энуреза. Психические особенности часто сцеплены с морфологическими характеристиками и передаются так же, как эти характеристики, поэтому, определяя у одного из супругов доминантные морфологические черты, можно ожидать, что повторяясь у ребенка они будут сопровождаться теми же личностными чертами.

Показаниями для медико-генетического консультирования в психиатрии считаются: а) наличие аналогичных патологических случаев в семье, б) задержка психического развития, в) сочетание психических, соматических расстройств и аномалий развития.