3. Операция наложения калового свища на толстую кишку.

ОПЕРАЦИИ С НАЛОЖЕНИЕМ ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННОГО ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Показания

Различные заболевания прямой кишки и промежности (неоперабельный рак прямой кишки, травма, структура, ректовезикальные, ректовагинальные и ректоуретральные свищи и др.).

Некроз или перфорация стенки толстой кишки в неподвижной её части когда резекцию этого участка по каким-либо причинам выполнить невозможно.

. Повреждения или перфорации нисходящей ободочной кишки, когда первичную резекцию ободочной кишки с наложением анастомоза произвести невозможно.

. Кишечная непроходимость, вызванная опухолью левой половины толстой кишки, когда состояние больного не позволяет одномоментно произвести радикальную операции.

Различают временный и постоянный противоестественный задний проход.

. Временный противоестественный задний проход накладывают при ранениях прямой кишки, для отведения каловых масс с целью создания благоприятных условия для оживления раны.

. Постоянный противоестественный задний проход накладывают после радикальной операции (экстирпации прямой кишки) при раке и Рубцовых сужениях кишки, когда невозможно удалить или реконструировать поражённую часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие.

ОПЕРАЦИЯ ХАРТМАННА

Суть операции заключается в одномоментной резекции поражённого участка сигмовидной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода.

Техника. Доступ нижняя срединная лапаротомия. После ревизии брюшной полости производят мобилизацию сигмовидной кишки, а при раке ректосигмоидального отдела мобилизуют и прямую кишку до среднеампулярного отдела. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению поражённой петли сигмовидной ободочной кишки. Затем кишку отводят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки. Вторую и третью сигмовиднные артерии пересекают у места отхождения от нижней брыжеечной артерии (а. mesenterica inferior) и перевязывают, при этом должны сохраниться левая ободочная артерия (а. colica sinistra), верхняя ветвь сигмовидной артерии и верхняя прямокишечная артерия (а. rectalis superior).

При удалении верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию. Над поражённым участком сигмовидной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные зажимы, между которыми поражённую кишку отсекают скальпелем в пределах здоровых участков и удаляют.

Дистальный конец прямой кишки (в ректосигмоидальном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутом и одним-двумя рядами узловых шёлковых швов.

Восстанавливают целостность тазовой брюшины сшиванием краёв её над культей прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный противоестественный задний проход. Париетальную брюшину подшивают к краям кожного разреза отдельными узловыми шёлковыми швами (нити не срезают!). В рану проводят мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки и проводят сигмопексию к париетальной брюшине передней брюшной стенки.

Брюшной этап операции 'заканчивают подшиванием брыжейки сигмовидной ободочной кишки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до места выведения кишки в левую подвздошную область.

Лапаротомную рану зашивают послойно. Выведенную петлю ободочной кишки отсекают на расстоянии 2 3 см от уровня кожи. Края кишки через все оболочки подшивают к коже вокруг раны отдельными кетгутовыми швами, Формируя губовидный противоестественный задний проход .

ОПЕРАЦИЯ МАЙДЛЯ

Наложение двухствольного заднего прохода отличается тем, что всё кишечное содержимое при наличии двухствольного заднего прохода полностью выделяется наружу через приводящий конец кишки. а нижний (отводящий) отрезок толстой кишки остаётся свободным от кала.

Техника. Проводят косой переменный разрез в девой подвздошно-паховой области. С целью предупреждения сужения искусственного заднего прохода апоневроз в центре раны рассекают крестообразно или иссекают в виде овала. Из брюшной полости извлекают свободную петлю сигмовидной ободочной кишки и в её брыжейке делают небольшое (диаметром 3 — 5 см) отверстие. Приводящее и отводящее колено кишки соединяют несколькими серо-серозными швами, чтобы образовать шпору, препятствующую посланию содержимого в отводящее колено. Париетальную брюшину подшивают к коже узловыми швами по краям разреза передней брюшной стенки. Концы нитей после подшивания брюшины к коже не срезают, а используют для подшивания выведенной петли кишки к париетальной брюшине по всей окружности (сигмопексия). Через отверстие в брыжейке проводят резиновую трубку со стержнем, на котором фиксируют кишечную петлю в подвешенном состоянии. Углы раны послойно вшивают шелком.

При отсутствии явлений кишечной непроходимости просвет кишки вскрывают в поперечном направлении через 2 - 3 дня, когда произойдет рыхлое склеивание тканей, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное, которое служит для отведения калового содержимого, и дистальное для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли.

Трубку, на которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7 10 дней, а затем удаляют. За этот срок двухствольная стома прочно срастается с краями раны и не западает в сторону брюшной полости.

Задача

Между мышцами третьего слоя (глубокий сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца) и квадратным пронатором в нижней трети предплечья на границе с запястьем расположено пространство Пирогова-Парона, куда может прорываться гной при тендовагинитах большого пальца и мизинца.