2. Резекция ребра с торакотомией.

Резекция: поднакостичная и чрезнадкостничная

Поднакостичная резекция(1857г. Розер)

Показания. Оперативный доступ к полости плевры и органам грудной полости при торакопластике, поражении рёбер остеомиелитом или опухолью, дренирование эмпиемы плевры.

Чрезнадкостничная резекция

Показание. Поражение рёбер остеомиелитом.

К особенностям операции относят невозможность отслоения надкостницы на всём протяжении поражённого участка ребра. Суть операции заключается в отделении ребра от межрёберных мышц и резекции поражённого участка вместе с надкостницей и Рубцовыми тканями.

Резекция ребра выполняется для дренирования плевральной полости при ее эмпиеме (гнойном воспалении). Во время операции больной в зависимости от обстоятельств сидит, либо полулежит, лежит на здоровом боку или спине.

Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия.Техника операции. Кожный разрез проводят над VIII—IX ребром. Длина разреза 7—10 см. Его ведут от средней подмышечной до лопаточной линии. Крючками раздвигают мягкие ткани, обнажают ребро (рис. 124). Надкостницу рассекают так: делают продольный разрез по средине ребра длиной 4—5 см и два поперечных соответственно границам резекции. Образующиеся линии напоминают букву Н. Распаторами Фарабефа отслаивают надкостницу с передней поверхности и граней ребра, распатором Дуайена — с задней поверхности его. Разрыв надкостницы сопряжен с ранением межреберных сосудов, с преждевременным вскрытием плевральной полости. В этом случае вытекающий гной мешает операции и инфицирует рану. Ребро перекусывают реберными ножницами по краям освобожденного от надкостницы участка. После удаления участка ребра и контрольной пункции задний листок надкостницы с пристеночной плеврой рассекают. Поступающий из полости плевры той эвакуируют постепенно, порциями. Пальцем проводят ревизию плевральной полости, удаляют сгустки, разрывают спайки. В рану вводят дренажную трубку. Накладывают узловые швы на межреберные мышцы с плеврой, на кожу. Трубку укрепляют липким пластырем на коже.

Резекция ребра при остеомиелите предусматривает иссечение свища, рубцовой ткани и пораженного участка ребра. Отслойка надкостницы затруднена, поэтому ее надсекают по граням ребра в необходимых пределах и поперек — в местах пересечения кости. Отслойку надкостницы производят лишь по граням ребра и с его внутренней поверхности. Резецируют участок пораженного ребра вместе с поверхностной надкостницей. На рану накладывают швы. Резекция ребра с целью пластики выполняется с сохранением надкостницы на внешней его поверхности, как в предыдущей операции. Можно не резецировать участок ребра, а отколоть только наружную поверхность его, сохранив надкостницу.Лучше предварительно мелкокалиберной циркулярной пилой в намеченных границах провести поперечные распилы только наружной кортикальной пластинки ребра до губчатого слоя и по верхнему и нижнему краям ребра. Затем долотом, поставленным под углом 45°, следует проникнуть в губчатый слой у границ резецируемого участка и отделить пластинку ребра с надкостницей даже без помощи молотка. Длина резецируемого участка определяется поставленной задачей. Для замещения суставного отростка челюсти допустима резекция ребра вместе с его головкой.

TOPAKOTOMИИ

Существует три вида торакотомии: переднебоковая, заднебоковая и боковая. Основные требования при выборе оперативного доступа - анатомическая доступность и техническая возможность осуществить через доступ все этапы операции.

ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ ТОРАКОТОМИ Я

Техника. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне хряща Ш ребра, несколько отступив от окологрудинной линии. Далее разрез проводят каудально до нижнего края IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают по четвёртому межреберью до задней подмышечной линии . После этого в дорсальной части раны пересекают волокна передней зубчатой мышцы и частично рассекают волокна широчайшей мышцы спины. Затем разрезают скальпелем межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и пристеночную плевру, При необходимости расширить доступ в плевральную полость или средостение прибегают к пересечению третьего или четвёртого реберного хряща; в некоторых случаях резецируют ребро, Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости зависит от характера предстоящего оперативного вмешательства,

К недостаткам данного вида торакотомии относят наличие коммерческого дефекта и трудного во время мобилизации главного бронха.

ЗАДНЕБОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Заднебоковая торакотомия создаёт удобства для подхода к задним отделам лёгкого и дает возможность для разделения плевральных сращений, быстрого выделения главного бронха и обработки бронхов, а также позволяет легко удалить нижнюю долю легкого.

Техника Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка Ш — IV грудных позвонков и продолжают по околопозвоночной линии до уровня угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу Vl ребра до передней подмышечной линии ).

Последовательно разрезают все ткани до рёбер: в вертикальной части — нижние волокна трапециевидной мышцы и под ней нижние волокна большой ромбовидной мышцы, в горизонтальной части — широчайшую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шейки двух смежных рёбер с пересечением и перевязкой межрёберных валиков, в которых расположены кровеносные сосуды, 3-дний доступ травматичен, так как связан с рассечением толстого слоя мышц и пересечением рёбер,

БОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Техника Положение больного на норовом боку, что, однако, может неблагоприятно сказываться при затекании содержимого в здоровое лёгкое. При боковом доступе полость груди вскрывают по ходу V VI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии

Боковой межреберный доступ создаёт хорошие условия для манипуляций во всех отделах полости груди — от купола плевры до диафрагмы, от позвоночника до грудины. Недостатки бокового доступа связаны с необходимостью положения больного на здоровом боку, предрасполагающего к затеканию гнойного содержимого бронхов оперируемой стороны в бронхи здоровой стороны.