2. Особенности обследования больного с подозрением на геморрагический шок.

Клиническая картина геморрагического шока определяется механизмами, приводящими к дефициту ОЦК, изменению КОС крови и электролитного баланса нарушению периферического кровообращения и синдром ДВС.

2.1. При опросе больного:

1. Жалобы: на слабость, головокружение, жажду, тошноту, сухость во рту, потемнение в глазах, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, заострение черт лица, тахикардию и слабое наполнение пульсе снижение АД, одышку, цианоз.

2. Анамнез заболевания: зависит от причин, вызвавших острую кровопотерю. Течение болезни острое, прогрессирующее.

3. Анамнез жизни: характерных особенностей может не быть.

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1. Оценка общего состояния больного: общее состояние чаще тяжелое. Сознание ясное. Отмечается вынужденное положение в связи с затрудненной из-за боли ходьбой, фебрильная температура. Конституциональные особенности – нет.

2. Сбор информации о внешнем виде больного: больной адинамичен, часто в сознании. При достаточно большой кровопотере кожа становится холодной и влажной вследствие оттока крови к жизненно важным органам

3. Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: тахикардия в покое и уменьшается пульсовое давление; возможны также ортостатические изменения пульса и кровяного давления. При дефиците объема циркулирующей крови 25-30 % наблюдается резкое падение кровяного давления и сердечного выброса.

4. Обследование органов дыхания: без характерных особенностей, за исключением ситуации, когда геморрагический шок вызван легочным кровотечением.

5. Обследование состояния органов брюшной полости: без характерных особенностей, за исключением ситуации, когда геморрагический шок вызван желудочно-кишечным кровотечением.

6. Обследование состояния костно–мышечного аппарата: без характерных особенностей.

7. «Locus morbi»: описание той или иной системы в локальном статусе будет зависеть от вида патологии.

2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с геморрагическим шоком включает:

Соответствует стандартному плану обследования при любых видах кровопотери.

Обязательное:

1. Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.

2. Диурез.

3. ЦВД.

При стабилизации состояния:

1. Рентгенография легких.

2. ЭКГ.

3. КОС и газы крови.

3. Дифференциальная диагностика проводится с другими патологическими процессами, в симптоматике которых ведущими являются симптомы кровотечения.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – язвенная болезнь желудка;

2) осложнения (основного заболевания если они есть) – острое желудочно-кишечное кровотечение III степени. Геморрагический шок;

3) сопутствующая патология (если она есть).

5. Лечение больного с геморрагическим шоком.

5.1. Выбор лечебной тактики.

Цель лечебных мероприятий при геморрагическом шоке - быстрое восстановление объема циркулирующей крови, точная диагностика и коррекция источника кровотечения. Обеспечение венозного доступа является главным условием восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), но для выполнения этих мероприятий больного можно поместить в положение Тренделенбурга и надеть на него противошоковый костюм. Эти два приема помогают сдвинуть ОЦК с периферии к центральной циркуляции, создают некоторую аутогемотрансфузию и повышают сосудистое сопротивление, что приводит к возрастанию системного кровяного давления и усилению притока крови к жизненно важным органам.

Использование центральных внутривенных систем противоречиво, поскольку измерение центрального венозного давления (ЦВД) не всегда бывает информативным или необходимым при очевидной кровопотере. Кроме того, установление таких систем чревато осложнениями. С другой стороны, у нестабильных больных, у пострадавших с тяжелой травмой грудной клетки и у пациентов с небольшим кардиоваскулярным резервом ЦВД-мониторинг может быть полезным при планировании реанимационных мероприятий.

Количество устанавливаемых в/в доступов зависит от объема кровопотери и тяжести состояния больного. Ввиду отсутствия специального расчета в отношении необходимого количества в/в систем можно руководствоваться следующим принципом: лучше слишком много, чем слишком мало. Венесекция обычно резервируется для пациентов с очень плохими периферическими венами или для очень тяжелых больных с массивной кровопотерей, которые требуют максимальных усилий при первоначальных реанимационных мероприятиях.

Объем внутривенной жидкости, используемой при геморрагическом шоке, зависит от количества кровопотери, а также от наличия кровотечения в момент проведения инфузионной терапии. За исключением случаев массивного кровотечения, вначале препараты крови обычно не являются необходимыми. Первые мероприятия заключаются в заборе крови для определения ее группы и реакции на совместимость и начале инфузионной терапии кристаллоидами или коллоидами. Хотя в этом отношении существуют определенные противоречия, в большинстве реанимационных центров в качестве начальной в/в жидкости используются рингеровский раствор лактата или обычный солевой раствор, а не коллоиды. Есть учесть эффективность укузанных видов жидкости, отсутствие дополнительного риска возникновения респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) и существенную разницу в стоимости, кристаллоидный раствор для начальной терапии представляется раствором выбора.

Решение в отношении начала гемотрансфузии принимается на основании общей клинической картины, состояния больного при поступлении и его реакции на инфузию кристаллоидного раствора, а также от контролируемости кровотечения. Если больной при поступлении находится при смерти, следует немедленно начать переливание крови нулевой группы. Чаще же гемотрансфузию начинают после введения 2-4 л кристаллоидного раствора при условии, что у больного сохраняются признаки гиповолемии или продолжается кровотечение. В таких случаях переливание одногруппной крови вполне безопасно, к тому же ее можно получить через 10-15 мин.

Другим фактором, определяющим начало гемотрансфузии, является гематокрит. Поскольку для поступления интерстициальной жидкости в сосудистое русло требуется определенное время, дилюция гематокрита вначале не наблюдается и, следовательно, не может точно отражать объем циркулирующей крови. Исключение составляют больные с массивной кровопотерей и низким гематокритом при поступлении. И хотя этот показатель гематокрита не является точным отражением объема крови, он служит индикатором тяжелого кровотечения и, следовательно, необходимости гемотрансфузии. Еще одной функцией начального исследования гематокрита является установление его исходного значения. Повторные определения гематокрита могут затем использоваться для грубой оценки кровопотери и могут помочь в принятии решения относительно гемотрансфузии.

Что касается остальных лечебных мероприятий при геморрагическом шоке, то они сводятся к контролю жизненно важных показателей диуреза и гематокрита. Нестабильным больным в конечном итоге может быть показан более инвазивный мониторинг с установлением ЦВД-катетера, внутриартериальных инфузионных систем и катетера Сван-Ганца. Установка вышеназванных систем может быть отложена до перевода больного в отделение интенсивной терапии. Другие осуществляемые мероприятия включают получение крови для поддержания исходных показателей функции свертывания, подсчет тромбоцитов, исследование электролитов, проведение кардиомониторинга и применение дополнительного кислорода.

Патогенетически обоснованная консервативная терапия

1. Восполнение ОЦК: полиглюкин (реополиглюкин) - 400 мл, гелофузин - 500 мл, рефортан - 500 мл, стабизол - 500 мл, глюкоза - 10% раствор, кристаллоиды. Объем инфузионной терапии должен составлять до 200% от объёма кровопотери.

2. Восполнение кислородной ёмкости крови: эритроцитарная масса (взвесь) до трех суток хранения. Основная задача - обеспечить адекватный транспорт и потребление кислорода.

При неэффективной гемодинамике нормальные показатели гемоглобина не свидетельствуют о нормальном потреблении кислорода и оксигенации тканей.

3. Ингибиторы протеаз.

4. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250-500 мг, эссенциале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг.

5. Стимуляция диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг.

6. Актовегин 10-20 мл в/в.

7. Антигистаминные препараты.

8. Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике кровотечения.

9. ИВЛ.

Показания к ИВЛ при геморрагическом шоке:

• кровопотеря более 30 мл/кг;

• коагулопатическое кровотечение;

• артериальная гипотония более 30 мин;

• повторные операции по поводу остановки кровотечения;

• при сочетании с гестозом - продленная ИВЛ при кровопотере более 15 мл/кг;

• сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионнный, септический).