10. Нарушение ориентировки в пространстве и конструктивная апрактогнозия.

До сих пор мы опис. те наруш. в зрит. и тактил. вос-ии, к-ые возник. при пораж. « вторич. отд. зрит. и кожно-кинест-ой коры ГМ. Анализ этих явлений привел нас к выдел. в кач-ве общего фактора, обуслов-его данные расс-ва, наруш. синтеза отдельных раздр-ий в симультанные структуры или «группы».

Сейчас мы обратимся к др. явл., к-ые могут возник. при пораж. затыл-таменных отд. коры и к-ые непосредственно привод. нас к важным вопросам патол. простран-ой ориентировки.

Зад. отд. нижнетемен. обл. (поле 39-е Бродмана), непосредственно переход. в затыл. отд. мозга, представ. собой одну из наиболее поздних корковых «формаций, связыв. центральные аппараты кинестет-ого, вестиб-ого и зрит. анализаторов. Они играют ведущ. роль в синтезе всех этих разнообраз. раздражений и пораж. этих отд. мозговой коры неизбежно приводит к 'большему или меньшему наруш. наиболее слож. форм зрит-простран-ых синтезов, к распаду ориентации в пространстве и к тем явлениям простран-ной апраксии, к-ые получ. суммарное наз. апрактагнозии и к-ые были подробно описаны в лит-ре.

Вос-ие пространс-ых отнош. и ориентация в пространстве явл. одной из самых комплексных по своему составу форм отраж. внеш. мира. Спиритуалистические попытки изобразить восприятие пространства как одну из форм «априорных синтетических суждений» (Кант) или подходить к нему с позиций «нативизма», предполагавших, что отражение пространства явл. одной из врожден. форм познания, явл. попытками, наиболее далекими от истины.

Вос-ие пространства основ. на зрит. ориентировке в предметах окруж. мира, точнее, на тех процессах зрит. анализа и синтеза, о к-ых мы только что говорили. Однако, как показ. генетические наблюдения, зрит. ориентировка в пространстве явл. лишь наиболее поздней и свернутой формой простран-ого вос-тия Как видно из этих генетических исслед-ий, на ранних этапах развит. в состав простран-ой ориентировки входит практическая деятельность ребенка, возмож. к-ой форм. в конце первого года жизни одновременно с укреплением совместной работы зрит., кинестетич. и вестибуляр. анализаторов. Лишь при их совместной работе, осуществляющ. в процессе осматр-ия, ощупывания, поворота головы и движ. глаз, возник. те комплексные формы отражения простран-ых отнош., к-ые остаются неизмен. даже при перемене полож. тела. Поэтому такой значител. интерес представ.те случаи, при к-ых наруш. одного из этих компонентов, напр. вестибул. апп., привод. к отчетливым измен. простран-ой ориентировки в целом.

Вос-ие простран-ых отнош. у чел. не исчерпыв-ся, однако, совместной работой трех только что упомянутых анализаторов.

Существенной особен. простран-ого вос-ия чел. явл.я тот факт, что оно всегда представляется несимметрич., проявл. отчетливую латерализацию. Мы различ. в воздействующ. на нас пространстве прав. и лев. стороны, отлич. то, что расположено спереди и сзади, сверху и снизу от нас, иначе говоря, восприн. пространство в системе основных геометрич. координат. Эти геометрич.координаты не явл. равноценными. Ориентировка в простран. всегда сводится к тому, что во внеш. простран. выдел.то, что наход. справа; отнесенное к ведущей прав.руке, оно отлич. от того, что располож. слева; эти представ. «правого» и «левого» в дальнейшем получ. и свое словесное обозначение. Субъект начин. опираться на целую систему признаков, позволяющ. ему ориентир. в пространстве. В эту слож. систему вкл. комплекс «локальных знаков», часть к-ых связана с деятел. вестибул. апп., часть — с мышечным чувством, часть — со зрением. Наконец, эти координаты, как правило, обознач. словесно, организуясь, таким образом, системой языка. Ориентир. в простран. может наруш. при пораж. различ. факторов, и наиболее отчетливые формы наруш. простран-ой ориентир. возник. в тех случаях, когда пораж. те зоны коры ГМ, к-е обеспеч. совместную работу всех перечисленных анализаторов.

Именно поэтому наруш. ориентировки в простран. заним. такое большое место в патол. затыл.-темен. отд. мозга

В этих случаях дефекты простр-ого вос-ия обычно объединялись с дефектами пространственно-организованной деятельности. Вот почему некоторые авторы предлагали говорить о них как о «пространственной апрактагнозии».

Явления «пространственной апрактагнозии» не обязательно связ. с грубыми наруш. в зрит. или тактил. узнавании предметов. Даже в случаях астереогноза можно предполаг. общее наруш. «пространственного фактора», выходящее за пределы осязательных дефектов. Лишь в тех случаях, когда патолог. очаг наруш. норм. работу переднезатыл. отд. коры, они могут распростран. на зрит.сферу и ослож. явлениями оптич. агнозии на предметы; в тех же случаях, когда в патолог. процесс вовлекаются постцентральные отд. коры, эти же явлен. начин. носить выраженный тактил.-кинестет. характер и комбинир-ся с астереогнозом. Это показ., что внутри класса «пространственных апрактагнозии» могут быть различ. варианты, еще подлежащие тщательному изуч..

Признаки наруш. ориентир. в пространстве прояв. у этих больных уже в их обычном поведении. Такие больные часто не могут найти путь в свою палату, неправильно ориентир. в направлении (идут, напр., направо там, где нужно идти налево), не могут прав. выпол. бытовые операции, требующ. учета простран. соотношений, не могут самостоятельно одеваться, прав. застелить постель и т. д.

Замет. затруд. выступ. у них и в спец. опытах, напр., когда им предлаг. придать руке известное положение в пространстве; они смешивают вертик. и гориз. полож., фронтальное и сагиттальное направления, не могут правил. выкладывать требуемую геометрич. фигуру из спичек и т. д.

Эти наруш. приним. особенно выраженную форму, когда больные ставятся перед задачей, требующ. мысленного перемещ. известных простран. отнош., напр., когда врач, сидящий напротив больного, предлаг. ему воспроизвести соответ. простран-ое располож. его рук, мысленно перевернув зрит. восприн-ые отнош., или соответ. переместить отнош. элементов в фигуре, выложенной из спичек.

Аналогичные трудн. возник., когда подобные больные пытаются копировать геометрич. фигуры с асимметрично ориентированными элементами, в особенности, если эти элементы отлич. от привычных положений. Хар-но, что у больных с оптико-простран-ыми расс-ами наблюд. не только явления типа «апрактагнозии» или «конструктивной апраксии». Они затруд. также в воспроизвед.букв, обнаруживая признаки зеркального письма (оптико-пространственная аграфия).

У больных с описыв. синдромом наруш. выходят, однако, далеко за пределы ориентировки в наглядном, непосредственно восприн-ом пространстве. Пожалуй, с наибол. резкостью эти дефекты выступ. в простран-ых представлен., сохранность к-ых явл. основным условием для осущ. ряда операций.

Две пробы выявляют этот дефект с предельной отчетливостью. Одна из них связ. с оценкой полож. стрелок на часах, другая — с анализом координат географ. карты.

Обе эти операции адресуются к тем процессам, к-ые в наибол. степени наруш. у больных с пораж. затыл-темен. отд. коры. Обе они протек. в условиях внешне симметричного поля, анализ к-ого, однако, требует учета условных асимметричных координат. Симметричные геометрич. пункты циферблата обозначают 3 и 9, 12 и 6; на эту основную систему координат накладыв. условные схемы, придающ. внешне симметричным точкам различное знач. Если прибавить, что все эти координаты имеют значения, выражающ. в условных речевых формулах (например, 6 часов 10 минут и без 10 минут 6 часов; 20 минут 7-го и без 20 минут 7 и т. д.), сложность такой организации пространства в операции оценки положения стрелок на часах будет достаточно понятна. Аналогич. этому сложность выступает и в простран-ой организации географ. карты, где геометрич. симметриче. направления (Восток и Запад) имеют совершенно различ. значение.

Обе данные операции предполаг. перешифровку непосредственно восприн-ого симметричного пространства при участии всей системы латерализованных афферентаций.

Наблюд. показ.т, что наруш. ориентации в пространственных отношениях на циферблате и географич. карте, взаимная замена пунктов симметричными выступают как один из наиболее частых симптомов пораж. темен-затыл. отд. коры

Аналогичные затруд. возник. у больных синдромо, когда им предлаг. наз. пальцы руки или указать назв. палец. Для таких больных типично ошибочное называние второго пальца четвертым или безымян. указательным (т. е. вторым с другого конца), а также соответ. ошибки в показе (Названных пальцев. Подобные симптомы состав.такую существенную часть синдрома в целом, что получили наз. «пальцевой агнозии».

Все описанные симптомы могут встреч. при пораж. затыл-темен. отд. как ведущего (лев), так и субдоминантного (прав.) полушария. В последних случаях такие явления, как «пальцевая агнозия», наруш. правильной оценки положения стрелок на часах и стран света на географ. карте могут выяв. менее отчетливо, что, по всей вероятности, указ.на связь этих дефектов с теми специал. наруш. речи, к-ые выступ. лишь при пораж. ведущего (лев) полушария.

Однако различ. в характере наруш. простран-ых синтезов при пораж. прав. и лев. полушарий должны еще быть подробно изучены

Серьез. внимания заслуж. явления односторонней пространственной агнозии, при к-ой простран-ые наруш. выступ. лишь с одной (чаще всего с лев) стороны. Эти наруш., обычно сопровож. пораж. прав. полушария и протек. независ. от слож. реч. расстройств, требуют спец-ой оценки.

Своеобразием случаев с наруш. простран-ых синтезов и в первую очередь тех из них, к-ые сопровождают пораж. ведущего (лев) полушария, явл. их связь со специал. реч.расс-ами.

Мы видели, насколько сохранными у больных с предметной (оптической) агнозией оставались системы смысловых связей языка и насколько решающую роль они играли в попытках расшифровать знач. зрит. восприн-ого предмета.

В случаях простран-ой апракгагнозии мы встречаемся с совершенно иным положением.

Больные с пораж. темен-затыл. отд. лев.полушария прояв. признаки наруш. простран-ых синтезов и ориентировки в пространстве не только в наглядном вос-ии и действии. Те же самые наруш.могут возник. у них и в более слож. символических формах деятельности, протекающ. на уровне реч. процессов.

Мы имеем в виду те своеобразные затруд. в логико-грамматич. операциях и в операциях счета, к-ые по своей психологич. структуре тесно связаны с операциями простран-ыми отнош.. Они входят в состав синдрома наруш. высших корк. ф-ий, возник. при пораж. темен-затыл. отд мозга, и заслуж. спец-ого рассмотрения.