(Заполняется врачом)

Вопросы	Ответы		Баллы
1. Характеристика изменения окраски и состояния кожи: а) «сосудистое ожерелье» (пятнистая гиперемия на коже шеи, лица и груди) б) окраска кожи кистей, стоп изменена: бледная, гиперемированная, цианотичная (акроцианоз), «мраморная» {нужное подчеркнуть)	Да Да	Нет Нет	5 5
2. Наличие стойкого дермографизма (более 10 мин) кожи передней по­верхности грудной клетки: красного, белого, возвышенного	Да	Нет	4
3. Оценка выраженности потливости: а) локальное повышение (влажность ладоней, стоп, подмышечных впадин или какой-либо другой части тела) б) генерализованная (повышенная диффузная влажность всех перечислен­ных выше областей, а также кожи области груди, спины, живота и др.)	Да Да	Нет Нет	4 5
4. Изменение температуры тела: а) постоянный субфебрилитет б) внезапное повышение температуры тела при отсутствии соматически заболеваний	Да Да	Нет Нет	6 7
5. Ухудшение самочувствия при изменении погоды	Да	Нет	4
6. Плохая переносимость холода, жары, духоты	Да	Нет	4
7. Лабильность артериального давления (в анамнезе и при двукратном из­мерении): различия в начале и конце осмотра не менее 20-30 мм рт. ст.	Да	Нет	8
8. Лабильность ритма сердца: разница частоты пульса в начале и конце осмотра 10 в 1 мин	"Да!	Нет	8
9. Наличие гипервентиляционного синдрома: нарушение глубины и час­тоты дыхания, чувство «нехватки» воздуха	Да	Нет	8
10. Нарушение функции пищеварительного тракта (при отсутствии орга­нической патологии)	Да	Нет	6
11. Наличие вегетососудистых кризов, мигрени, частых обмороков	Да	Нет	10
12. Наличие повышенной тревожности, раздражительности, гневливости, несдер­жанности, чувства беспокойства, страха, резкой смены настроений, астении	Да	Нет	7
13. Повышенная нервно-мышечная возбудимость: симптом Хвостека, мы­шечные спазмы (карпопедальные судороги): «сведение» пальцев кистей, стоп, «рука акушера», «нога балерины»	Да	Нет	6

Примечание: вегетативная дисфункция отмечается при сумме баллов более 25.

Для исследования состояния тонуса вегетативной нервной системы применяют специальные анкеты (опросники), заполняемые пациен­том (табл. 5), а также схемы, заполняемые врачом (табл. 6), которые позволяют выявить объективные признаки вегетативной дисфункции

Некоронарогенные болезни сердца

у больных, а также факторы риска развития патологии у лиц, не предъявляющих активных жалоб (Мачерет Е.Л. и соавт., 2000).

Деятельность вегетативной нервной системы определяется суточ­ными биоритмами: тонус симпатической части преобладает днем, па­расимпатической — ночью («царствование вагуса» по ночам). Наруше­ния суточных ритмов деятельности сердечно-сосудистой системы и тонуса вегетативной нервной системы могут быть маркером вегетатив­ной дисфункции и определяться по изменениям ритмограммы, запи­санной при непрерывной регистрации ЭКГ и артериального давления в течение суток (холтеровское мониторирование).

Для оценки тонуса вегетативной нервной системы используется ве­гетативный показатель ритма (ВПР) — анализ сердечного ритма по из­менениям интервалов R—R при записи ЭКГ, имеющих характерную волновую структуру, отражающую регуляторные влияния вегетативной нервной системы на синусный узел. Частота сердечных сокращений регистрируется на ЭКГ в течение 5 мин, затем анализируются величи­ны интервалов R—R путем построения гистограмм с помощью изме­рения последовательности интервалов. Показатель рассчитывают по формуле:

BПР = fxM%/MxAX,

где f х М % - величина наиболее частого показателя R—R, % от числа анализируемых интервалов; М — величина наиболее частого показате­ля R—R, с; АХ - разброс показателей (минимальный - максимальный) в 1 с. В норме ВПР равен 61 ±0,3. При повышении активности пара­симпатической нервной системы увеличивается колебание интервалов R—R (то есть АХ) и замедляется ритм, то есть увеличивается знамена­тель, а числитель уменьшается. При повышении тонуса симпатичес­кой нервной системы наблюдаются противоположные сдвиги.

Вегетативный дисбаланс в организме человека приводит к форми­рованию ряда функциональных болезней, среди которых отмечаются кардиогенный невроз (нейроциркуляторная дистония по кардиально-му типу), «пубертатное» сердце, кардиофобия, истерическая кардиал­гия, детальное описание которых представлено ниже.

Некоронарогенные болезни сердца

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯДИСТОНИЯ

Нейроциркуляторная дистония (НЦЦ) — полиэтиологическое функ­циональное неврогенное заболевание сердечно-сосудистой системы, в основе которого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции с мно­жественными и разнообразными клиническими симптомами, возникаю­щими или усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий, отличаю­щееся доброкачественным течением, благоприятным прогнозом, не спо­собствующее развитию кардиомегалии и сердечной недостаточности.

Термин предложен Н.Н. Савицким (1948) и ГФ. Лангом (1950). НЦЦ в общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний составляет 32-50% (Маколкин В.И., 1985). НЦЦ рассматривают как нозологически самосто­ятельное заболевание, не относящееся к категории опасных для жизни, но вызывающее снижение, а иногда и полную утрату трудоспособности. При отчетливой органной или системной патологии, с точки зрения не­вропатолога, психиатра, эндокринолога, гинеколога, НЦЦ является син­дромом . При отсутствии сопутствующего заболевания, с точки зрения те­рапевта, возможно определение НЦЦ как нозологической единицы.

Классификация. В отечественной медицинской практике широко распространена классификация, в которой НЦЦ подразделяют на 4 клинических типа: кардиальный, гипертензивный (гипердинамиче­ский синдром), гипотензивный и смешанный.

Этиология. Причины развития НЦЦ не известны. Основное значе­ние имеет длительное психоэмоциональное напряжение, вызываемое значительными острыми и хроническими стрессовыми ситуациями вследствие затруднения социальной адаптации, в некоторых случаях — психическая или черепно-мозговая травма. Психологический конфликт во многом определяет течение заболевания. Негативные изменения пси­хоэмоционального состояния компенсируются на соматическом уровне и вызывают определенные функциональные соматические изменения, которые могут привести к развитию НЦЦ. Значительную роль, особен­но в детском и юношеском возрасте, играют нарушения питания, пере­несенные инфекционные заболевания (в том числе и физическая детре-нированность после инфекции), хронические инфекции носоглотки.

Некоронарогенные болезни сердца

Немаловажное значение также имеют умственное и физическое пере­утомление, курение, злоупотребление алкоголем, воздействие профес­сиональных вредностей: высокой температуры воздуха (перегревания), шума, вибрации, длительного воздействия малых доз ионизирующих и неионизирующих излучений, некоторых химических агентов, чрезмер­ного физического напряжения при занятиях спортом. Предрасполага­ющими могут быть наследственно-конституциональные факторы.

Патогенез. Под влиянием этиологических факторов происходит дез­интеграция нейрогормонально-метаболической регуляции на уровне коры головного мозга, лимбической зоны и гипоталамуса, что приво­дит к дисфункции вегетативной нервной системы, функциональным нарушениям со стороны эндокринных желез и системы микроцирку­ляции, что обусловливает развитие НЦЦ.

Важнейшие звенья патогенеза, ответственные за появление основ­ных клинических симптомов НЦЦ, можно свести к следующим:

• нарушение корково-гипоталамических и гипоталамо-висцераль- ных взаимоотношений;

• чрезмерная симпатоадреналовая стимуляция с клиническими эф­ фектами гиперкатехоламинемии;

• повышенная реактивность периферических вегетативных образо­ ваний, ответственных за функции внутренних органов;

•трофические, обменные и регуляторные нарушения функций внутренних органов, обусловленные их чрезмерной стимуляцией или изменением нейроэндокринной регуляции. Первичная артериальная гипотензия, по современным представле­ниям, является особой формой невроза высших сосудодвигательных центров с возможным нарушением периферических депрессорных механизмов и вторичным изменением функции надпочечников (гумо-рально-гормональной регуляции уровня артериального давления). Длительное влияние напряженной жизненной ситуации (бытовые, се­мейные, профессиональные условия) у лиц с ослабленной функцией ЦНС может вызывать изменение нейродинамики в коре головного мозга и обусловливать преобладание процессов торможения в коре го-

Некоронарогенные болезни сердца

ловного мозга с последующим нарушением баланса между корой и высшими вегетативными центрами. Повышение активности холинер-гической системы, снижение чувствительности адренергических рецеп­торов сосудов приводит в результате к ряду расстройств, наиболее зна­чимыми из которых являются дисфункция капилляров, понижение периферического сосудистого сопротивления (снижение тонуса арте-риол). Эти функциональные нарушения приводят в действие компен­саторные механизмы, в результате чего происходит увеличение сердеч­ного выброса, что в определенной мере «смягчает» нарушение пери­ферического кровообращения, которое проявляется относительным депонированием крови в нижней половине тела, снижением артери­ального давления, развитием симптомов недостаточного кровоснабже­ния головного мозга, вегетососудистой лабильностью.

Клиника и диагностика. Клиническая картина складывается из опре­деленного комплекса жалоб и ряда объективных симптомов. Много­образие жалоб, их различная выраженность и постоянство в разные пе­риоды болезни нередко создают впечатление наличия разных заболе­ваний, так как на первый план выходит то субфебрилитет и слабость, то боль в сердце, то расстройства дыхания, то вегетососудистый криз. Такие больные длительное время лечатся от «хронической коронарной недостаточности», «хронического вялотекущего ревмокардита» часто в сочетании с «недостаточностью митрального клапана», вегетоневро­за, диэнцефального синдрома. Яркие и многочисленные субъективные проявления отличаются постоянством.

Клиническая картина заболевания в рамках каждого типа НЦЦ скла­дывается из общеневротического, цереброваскулярного, кардиально-го, периферического сосудистого синдромов и их сочетаний. У многих больных выражена метеолабильность, самочувствие у них ухудшается при влиянии различных погодных изменений, они плохо переносят жару, пребывание в душном помещении и транспорте. Ухудшения са­мочувствия нередко носят пароксизмальный характер.

Ведущими и постоянными при НЦЦ являются сердечно-сосудистые (боль в области сердца, аритмия, сердцебиение), дыхательные (тахипноэ

24

Некоронарогенные болезни сердца

или диспноэ), вегетативные (сосудистая дистония) и психические нару­шения, которые наблюдаются практически у всех больных и могут приве­сти к потере трудоспособности, но даже в этих случаях не возникает кар­диосклероз, инфаркт миокарда или сердечная недостаточность. Отсутствие склонности к прогрессированию стало одним из оснований для отнесе­ния этого заболевания к группе «функциональных болезней сердца».

Кардиалгический синдром наблюдается у 80-100% больных с НЦД: боль носит разнообразный характер — ноющая, колющая, давящая, сжи­мающая, жгучая, интенсивность может варьировать от неприятных ощу­щений до очень сильной боли, возникает, как правило, в связи с волне­ниями, нервными потрясениями. Длительная повторяющаяся боль в области сердца, волнообразно усиливаясь и ослабевая, может продол­жаться в течение нескольких часов и даже суток. Боль в сердце может возникать после физической нагрузки или длительной ходьбы.

Кардиалгия на фоне гипертонуса симпатической нервной системы сопровождается беспокойством, повышением уровня артериального давления, сердцебиением, ознобом, бледностью кожи, снижением тем­пературы тела. Кардиалгия на фоне активации парасимпатической нервной системы протекает без немотивированного страха и беспокой­ства, сопровождается урежением пульса, снижением уровня артери­ального давления, гиперемией кожи лица. Прием нитроглицерина и валидола, как правило, не дает эффекта, болевые ощущения исчезают при назначении анальгетиков, горчичников.

У больных с Н ЦЦ часто возникают сердцебиение и нарушения ритма сердца. Как правило, это субъективные ощущения усиленного или уча­щенного биения сердца, иногда сопровождающиеся ощущением пуль­сации сосудов шеи, головы, замирания, временной «остановки» сердца. Они возникают в момент физической нагрузки или волнения, при упо­треблении кофе, крепкого чая, алкоголя, курении, иногда в состоянии покоя или ночью. Наиболее характерна тахикардия, показатели кото­рой варьируют от 80-90 до 130-140 в 1 мин в покое. В основном наблю­дается не постоянная тахикардия, а лишь выраженная лабильность пуль­са в ответ на разнообразные раздражители: физические усилия, волне-

25

Некоронарогенные болезни сердца

ние, прием пищи, перемещение из горизонтального в вертикальное по­ложение, гипервентиляцию. На фоне тахикардии нередко повышается артериальное давление, особенно систолическое. У 15% больных тахи­кардия преобладает в клинической картине, прослеживается на протя­жении многих лет и плохо поддается терапии.

Довольно редко у больных с НЦЦ обнаруживается склонность к бра-дикардии, у некоторых это служит проявлением синдрома слабости си­нусного узла, иногда сопровождаясь синусовой аритмией, миграцией во­дителя ритма, нижнепредсердным ритмом, синоаурикулярной блокадой.

Нарушения дыхания — наиболее выраженные и почти обязательные проявления НЦЦ. Респираторный синдром характеризуется тахипноэ, учащенным поверхностным дыханием при физической нагрузке и вол­нении, чувством неудовлетворенности вдохом, потребностью периоди­чески глубоко вдыхать воздух («тоскливый вздох»). Иногда нарушения дыхания достигают степени «удушья» или «невротической астмы», «ды­хательного» криза с увеличением частоты дыхания до 30- 50 в 1 мин. Эти тягостные ощущения нередко сопровождаются головокружением, сер­дцебиением, тревожностью, боязнью задохнуться, умереть. Подобные нарушения могут ошибочно расценивать как проявления сердечной или легочной недостаточности либо даже как бронхиальную астму. Респи­раторный синдром при НЦЦ диагностировать несложно: он возникает лишь эпизодически, в основном во время эмоционального напряжения. Аускультативно хрипы не определяются, выдох укорочен, многие боль­ные не могут сделать форсированный выдох.

Астенический синдром периодически отмечается у всех больных с НЦЦ, а у многих наблюдается постоянно. Он проявляется ухудшени­ем физического состояния (слабость или усталость с самого утра или постепенно нарастающая к середине дня, нарушения координации и точности движений и др.), понижением настроения, при этом в поло­жении лежа пациенты чувствуют себя лучше. Для больных с гипотен­зивным типом наиболее характерна определенная цикличность в из­менении самочувствия в течение дня: сразу после сна больные чувству­ют себя вялыми, неотдохнувшими, затем через 1-2 ч самочувствие

Некоронарогенные болезни сердца

улучшается, повышаются работоспособность и настроение; в 14-15 ч появляется выраженная усталость, нередко возникает желание поле­жать, что сочетается обычно со снижением артериального давления. В таких случаях короткий дневной отдых, как правило, заметно улучша­ет самочувствие.

Астения обычно проявляется не только физической, но и умствен­ной утомляемостью, снижением памяти и волевых качеств, неспособ­ностью к концентрации внимания. Часто возникают нарушения сна (инсомния, гиперсомния). У многих больных именно астения обуслов­ливает тяжесть заболевания и снижение трудоспособности.

Для больных с НЦЦ характерны высокий уровень нервно-психи­ческой неустойчивости и затруднения социально-психологической адаптации: часто отмечаются головная боль, раздражительность, сни­жение работоспособности, тревожность, мнительность, неуверенность в своих поступках, негативная оценка служебных и бытовых перспек­тив, что может сочетаться с повышенным самомнением и эгоцентриз­мом. Патологическое состояние может проявляться истерическими реакциями — склонностью к обморокам, чувством нехватки воздуха, спастическими сокращениями конечностей, дрожью их д. Отмечают­ся нарушения в эмоционально-волевой сфере: гипотимия (состояние подавленности), быстрая истощаемость внимания, немотивированная тревога, дисфория (расстройства настроения тоскливо-злобного харак­тера), склонность к патологической фиксации ипохондрических идей.

Большинство клинических проявлений НЦЦ и пароксизмальность сердечно-сосудистых расстройств зависит от вегетативных нарушений (изменения потоотделения, терморегуляции, функции пищеварительно­го тракта, мышечного тонуса, различные периферические вазомоторные симптомы, лабильность пульса и некоторые трофические нарушения).

Наиболее часто встречаются расстройства сосудистого тонуса (дис-тонии), которые могут быть локальными или распространенными и проявляются как спазмами сосудов и повышением периферического сосудистого сопротивления, так и их неадекватным расширением. Кли­нически могут отмечаться: головная боль, покраснение кожи (пятна)

27

Некоронарогенные болезни сердца

лица, шеи и верхней части туловища, выраженный красный дермогра­физм («игра вазомоторов»), лабильность артериального и венозного давления, временные нарушения зрения, «мелькание мушек» перед глазами, ощущение пульсации в голове, пульсирующий шум в ушах, похолодание конечностей.

Головная боль — частый и нередко ведущий симптом НЦЦ. Обычно она охватывает теменную, височную и затылочную области в виде шле­ма, небольшой интенсивности, длительная, в большинстве случаев уси­ливается к вечеру. При сильной головной боли обычно умеренно повы­шается артериальное давление, при пальпации отмечают болезненные точки в височных и затылочных областях. Четкой связи между головной болью и уровнем артериального давления, как правило, не обнаружива­ется. В отличие от артериальной гипертензии при НЦЦ артериальное давление повышается умеренно, отличается крайней лабильностью на протяжении суток и зависит в основном от эмоциональных факторов. Утром, как правило, отмечается нормотензия. Применения антигипер-тензивных средств для нормализации артериального давления, как пра­вило, не требуется. У больных с гипотензивным типом НЦД часто воз­никает внезапное головокружение, а при быстрой перемене положения тела, длительном стоянии, продолжительной работе в согнутом положе­нии — потемнение в глазах. Лабильность артериального давления явля­ется важной клинической и патогенетической особенностью НЦЦ.

У некоторых больных с НЦЦ отмечается субфебрильная темпера­тура тела.

При обследовании выявляют болезненность мягких тканей и веге­тативных точек на левой половине груди (гипералгезия кардиальной области), сердце имеет нормальные размеры, наиболее характерный и частый признак — систолический шум над верхушкой сердца, нередко распространяющийся на сосуды шеи.

Электрокардиографическое исследование. На ЭКГ у большинства больных патологических изменений не выявляют. У некоторых больных при записи ЭКГ отмечаются неспецифические изменения зубца Р, обусловленные дисфункцией вегетативной нервной системы. Нередко встречаются расстройства функции автоматизма и возбудимости: сину-

28

Некоронарогенные болезни сердца_

совая брадикардия, тахикардия, миграция водителя ритма, политопная экстрасистолия, а также нарушения ритма в виде суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии или пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, а также узлового или нижнепредсердного ритма, синдрома слабости синусного узла. Частота экстрасистолической аритмии у паци­ентов с НЦЦ колеблется от 3 до 30%. Экстрасистолы часто возникают в покое, особенно ночью, а также под воздействием различных эмоцио­нальных факторов. Обычно антиаритмические средства малоэффектив­ны, могут возникать длительные спонтанные ремиссии.

У части больных (от 2 до 50%) на ЭКГ обнаруживают неспецифи­ческие изменения зубца Т и сегмента ST. При этом отрицательный зу­бец Ту больных с НЦЦ может иметь некоторые особенности:

• зубец Т асимметричный, неправильной формы, с отлогим нисхо­ дящим и более крутым восходящим коленом, нередко двугорбый, двухфазный;

• «гигантские» зубцы Т в правых грудных отведениях;

• при повторной регистрации ЭКГ возможна спонтанная разнона­ правленная динамика зубцов Т;

• несоответствие отрицательного зубца Т и болевого синдрома;

• стабильность изменений зубца Т при многолетних наблюдениях;

• отрицательные зубцы Т не группируются в отведениях, указыва­ ющих на поражение известного коронарного бассейна;

• лабильность отрицательного зубца Т в зависимости от приема пищи, дыхания, положениятела, менструального цикла (часто становится от- рицател ьным в предменструальный период), приема симпатолитиков.

При обнаружении изменений зубца Г диагностическое значение имеют следующие ЭКГ-пробы:

1. проба с гипервентиляцией: форсированное дыхание в течение 35- 45 с. Проба считается положительной при повышении частоты сердеч­ ных сокращений на 50- 100% и появлении отрицательных зубцов Т преимущественно в грудных отведениях. При НЦЦ проба положитель­ на у 75% больных;

2. ортостатическая проба: запись ЭКГ производят в положении лежа, затем через 10 мин после принятия вертикального положения.

29

Некоронарогенные болезни сердца

Проба считается положительной при повышении частоты сердечных сокращений, инверсии положительных зубцов Т и углублении отри­цательных зубцов Т в грудных отведениях. При НЦД проба положи­тельна у 52% больных;

3. калиевая проба: ЭКГ выполняют утром натощак, пациент при­ нимает 6-8 г калия хлорида в 50 мл чая, запись ЭКГ производят по­ вторно через 40 мин и 1,5 ч. Проба считается положительной при ре­ версии исходно отрицательных зубцов Т. При НЦЦ ЭКГ нормализует­ ся в ходе пробы у 74% больных;

4. проба с блокаторами бета-адренорецепторов — обзидановая: ЭКГ записывают через 60 и 90 мин после приема 60- 120 мг пропранолола. Проба считается положительной при реверсии отрицательных зубцов Т и увеличении уплощенных зубцов Т, исчезновении депрессии сег­ мента ST. При НЦЦ проба положительна у 49% больных;

5. велоэргометрическая проба при НЦЦ имеет следующие особен­ ности:

• толерантность к физической нагрузке и показатели физичес­ кой работоспособности ниже, чем в норме;

• быстрое и неадекватное повышение частоты сердечных сокра­ щений более чем на 50% от исходной на 1-2-й минуте работы;

• восстановительный период сопровождается длительной оста­ точной тахикардией, частота сердечных сокращений возвраща­ ется к исходной лишь на 20- 30-й минуте;

• тенденция к смещению электрической оси сердца вправо, по­ явление синдрома S1-Q111.

Осложнения. Частыми и наиболее клинически значимыми ослож­нениями НЦЦ являются вегетативные кризы, которые наблюдаются у 64% больных. Как правило, они возникают при длительном и упорном течении заболевания, обычно внезапно и как будто беспричинно, чаще ночью во время сна или при пробуждении. При этом следует отметить, что вегетососудистые пароксизмы не относятся к числу устойчивых симптомов НЦЦ, с течением времени они самостоятельно или в ре­зультате адекватной терапии прекращаются.

30

Некоронарогенные болезни сердца

Характеристика вегетативных кризов:

Сымпатоадреналовый криз (1-й тип), для которого характерны:

• ощущение тревоги, чувство безотчетного страха;

• сильная головная боль;

• неприятные ощущения или боль в области сердца;

• артериальная гипертензия;

• тахикардия;

• ощущение пульсации в голове;

• мидриаз;

• сильное сердцебиение;

• перебои в работе сердца;

• онемение конечностей;

• бледность и сухость кожи;

• озноб с тремором;

• гипертермия;

• лейкоцитоз;

• гипергликемия.

Криз заканчивается внезапно, сопровождается полиурией, выделе­нием мочи с низким удельным весом, общей слабостью.

Вагоинсулярнып (парасимпатический) криз (2-й тип), при котором отмечаются:

• слабость;

• головокружение;

• тошнота;

• артериальная гипотензия;

• ощущение замирания и перебоев в работе сердца; •брадикардия;

• нарушение дыхания, ощущение нехватки воздуха;

• легкое головокружение, ощущение «проваливания»;

• влажность кожи, повышенная потливость;

• гиперемия кожи;

•дисфункция пищеварительного тракта: боль в животе, усиле­ние перистальтики, урчание, метеоризм, рвота, отрыжка, по­зывы к дефекации;

• характерна выраженная послекризовая астения.

Некоронарогенные болезни сердца

Смешанный криз (3-й тип) сочетает симптомы симпатоадреналово-го и вагоинсулярного кризов.

По тяжести течения кризы подразделяются на 3 группы (Гиткина Л.С., 1986):

легкий криз — с преимущественной моносимптоматикой, выражен­ными вегетативными нарушениями продолжительностью 10- 15 мин;

криз средней тяжести — с полисимптоматикой, выраженными ве­гетативными нарушениями продолжительностью от 15-20 мин до 1 ч, с выраженной послекризовой астенией в течение 24- 36 ч;

тяжелый криз — полисимптомный криз с тяжелыми вегетативными расстройствами, гиперкинезами, судорогами продолжительностью бо­лее 1 ч, с послекризовой астенией на протяжении нескольких дней.

Астения после перенесенного криза проявляется головной болью, потливостью, ощущением слабости и тревоги, болью в области сердца, головокружением, повышенной утомляемостью при физической и ум­ственной работе.

Диагноз. Основой диагностики НЦД является исключение всех за­болеваний, которые протекают с аналогичными симптомами. Диагно­стические критерии включают подтверждающие, дополнительные и исключающие признаки (Маколкин В.И.,АббакумовС.А., 1986).

Подтверждающие признаки

I группа основана на диагностически важных жалобах больного, от­мечаемых в течение не менее 1-2 мес.

1. Кардиалгический синдром — неприятные ощущения или боль в области сердца.

2. Дыхательные расстройства в виде ощущения недостатка воздуха, неудовлетворенности вдохом («тоскливый вздох»).

3. Сердцебиение или ощущение пульсации в прекардиальной обла­ сти или в области сосудов шеи.

4. Ощущение слабости и вялости, преимущественно по утрам, по­ вышенная утомляемость.

5. Невротические симптомы, наиболее часто раздражительность, тревожность, беспокойство, фиксация внимания на неприятных ощу­ щениях в области сердца, нарушение сна.

32

Некоронарогенные болезни сердца

6. Головная боль, головокружение, холодные и влажные конечности.

Каждый отдельный признак малоспецифичен, однако весьма харак­терна множественность жалоб, допустимо отсутствие не более 2 ука­занных признаков.

II группа основана на анамнестических данных.

1. Возникновение или обострение симптомов при стрессовых ситу­ ациях (психическая травма, физическое перенапряжение, переутом­ ление, инфекция) или в периоды гормональной перестройки (пубер­ татный период, период беременности, преклимактерическии и климак­ терический периоды).

2. Длительное многолетнее существование субъективных симптомов с обострениями и ремиссиями, однако без тенденции к прогрессированию.

3. Эффективность психотерапии, применения психотропных средств, блокаторов Р-адренорецепторов.

III группа основана на данных инструментальных методов и резуль­ татов лабораторных исследований.

1. Неустойчивость, лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии, проявляющаяся спонтанно или неадекватно ситуации.

2. Лабильность артериального давления с тенденцией к артериаль­ ной гипертензии.

3. Расстройства дыхания в виде дыхательной аритмии, диспноэ, та- хипноэ, «тоскливых вздохов».

4. Периферические сосудистые расстройства в виде гиперемии кожи лица, шеи; «мраморность» и похолодание конечностей.

5. Зоны гипералгезии в области проекции сердца.

6. Признаки вегетативной дисфункции: локальная потливость, стой­ кий дермографизм, «извращенная» температура тела при ее измере­ нии в полости рта и в подмышечной впадине.

7. Лабильность конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (инверсия зубца Г, снижение сегмента ST).

8. Положительные ЭКГ-проба с гипервентиляцией и ортостатиче- ская проба.

9. Положительная ЭКГ-проба с калия хлоридом и блокаторами бета-адрено- рецепторов (при измененной конечной части желудочкового комплекса).

J 33

Некоронарогенные болезни сердца

10. Временная реверсия отрицательного зубца Г при проведении пробы с физической нагрузкой.

11. Двухфазный «ответ» зубца Т при проведении пробы с изопрена- лином.

Дополнительные признаки

1. Неадекватная реакция сердечно-сосудистой системы при прове­ дении велоэргометрии со снижением показателей физической рабо­ тоспособности.

2. Определение гипердинамического состояния кровообращения с помощью различных методов (эхокардиография, определение ударного и минутного объема сердца с помощью зондирования полостей серд­ ца, методов разведения, тетраполярной реографии).

3. Нарушение продукции гипофизарно-надпочечниковых и поло­ вых гормонов.

4. Нарушение кислотно-основного равновесия (дыхательный алка­ лоз) и неадекватное повышение продукции лактата при дозированной физической нагрузке.

5. Нарушение регионарного сосудистого тонуса по данным реова- зографии, капилляроскопии.

6. Расстройства терморегуляции, определяемые с помощью термо­ графии.

Исключающие признаки

1. Увеличение размеров сердца по данным рентгенологического ис­ следования и эхо кардиографии.

2. Диастолические шумы.

3. ЭКГ-признаки крупноочаговых изменений, блокада левой или правой ножки пучка Гиса, развившаяся в период заболевания, AV-бло- када II- III степени, пароксизмальная желудочковая тахикардия, посто­ янная форма фибрилляции предсердий, горизонтальная или нисходя­ щая депрессия сегмента ST нa 2 мм и более, появляющаяся при велоэр­ гометрии или боли в области сердца и за грудиной.

4. Изменения лабораторных показателей (общеклинических, био­ химических исследований, аутоиммунные сдвиги), если они не вызва­ ны какими-либо сопутствующими заболеваниями.

Некоронарогенные болезни сердца

5. Застойная сердечная недостаточность.

Течение. Различают 3 степени тяжести течения НЦД (Маколкин В. И.,

1985):

Легкое течение

• болевой синдром выражен умеренно, возникает лишь в связи со значительными психоэмоциональными нагрузками;

• вегетативные кризы отсутствуют, отмечается неадекватная тахи­ кардия, вызванная эмоциями и физической нагрузкой;

• респираторные нарушения выражены слабо или отсутствуют;

• ЭКГ изменена незначительно;

• физическая работоспособность (по данным велоэргометрии) сни­ жена незначительно;

• трудоспособность сохранена;

• лекарственная терапия обычно не применяется. Среднетяжелое течение

• множественность симптомов;

• кардиалгия обычно стойкая;

• возможны вегетососудистые пароксизмы; •тахикардия возникает спонтанно, достигая 100- 120 в 1 мин;

• физическая работоспособность по данным велоэргометрии сни­ жена более чем на 50%;

• трудоспособность снижена или временно утрачена;

• необходима медикаментозная терапия. Тяжелое течение

• стойкие и множественные клинические симптомы;

• выраженная тахикардия;

• выраженные расстройства дыхания;

• упорная кардиалгия;

• частые вегетативные кризы;

• наличие кардиофобии;

• нередко депрессия;

• трудоспособность резко снижена или утрачена;

• больные нуждаются в стационарном лечении.

34

Некоронарогенные болезни сердца

Дифференциальная диагностика. Схожесть проявлений НЦЦ с симп­томами различных органических поражений сердца обусловливает не­обходимость более детального рассмотрения некоторых симптомов.

Боль в области сердца — характерный симптом НЦЦ — в первую очередь требует внимания врача. Диагностические ошибки чаще всего происходят из-за неправильной трактовки причины болевого синдро­ма. Как известно, боль в области сердца может быть обусловлена раз­личной патологией: легких и плевры, органов средостения и диафраг­мы, грудной стенки (поражение межреберных нервов, мышц груди и верхних конечностей), костей, суставов, молочныхжелез.

Для дифференциальной диагностики принципиальными могут быть следующие особенности болевого синдрома при НЦЦ:

1. отчетливая связь возникновения или усиления боли с функцией пораженного органа (глубокое дыхание, кашель, глотание, движения);

2. связь боли с надавливанием на определенные зоны (точки) груди;

3. связь боли с положением тела или его частей (длительное обез­ движивание в определенной позе);

4. эффективность применения анальгетиков и отвлекающих про­ цедур и отсутствие эффекта при приеме нитроглицерина, валидола и препаратов, их содержащих;

5. болевой синдром не является основным признаком заболевания; боль недолго остается изолированным симптомом, быстро манифес­ тируют другие признаки НЦЦ;

6. данные лабораторно-инструментального исследования (рентге­ нологическое, клинический и биохимический анализ крови) играют существенную роль в диагностике.

Обычно приходится дифференцировать кардиалгию при НЦЦ и боль в области сердца, обусловленную поражением сердечно-сосудистой системы (стенокардией). Наиболее характерные различия кардиального синдрома при ишемической болезни сердца (ИБС) и НЦЦ представлены в табл. 7.

Следует указать, что нельзя переоценивать дифференциально-диа­гностическое значение приема нитроглицерина: при НЦЦ интенсив­ность боли может уменьшиться в связи с изменением кровоснабжения мозга, при стенокардии прием нитроглицерина часто не устраняет боль, а только снижает ее интенсивность.

Некоронарогенные болезни сердца Таблица 7. Дифференциально-диагностические критерии болевого синдрома при НЦД и ИБС

Диагностиче­ский признак
Пол	Чаще женщины	Чаще мужчины
Возраст	Молодой,средний	Средний, пожилой
Характер боли	Колющая или ноющая	Давящая, сжимающая
Локализация боли	Чаще в области верхушки сердца	Чаще за грудиной
Продолжитель­ность боли	Упорная, длительная, волнообразно усили­вается и ослабевает, может продолжаться в течение нескольких часов и суток	Кратковременная (не более 30 мин), между приступами исчезает
Межприступныи период	Отмечаются головная боль, потливость, физическая слабость, быстрая утомляе­мость от физической и умственной работы	Субъективные и объективные признаки нездоровья отсут­ствуют
Непосредственная связь боли с фи­зической нагруз­кой	Четкой связи нет, боль может возникать через некоторое время (несколько часов) после физической нагрузки	Четкая связь (стенокардия напряжения)
Факторы, вы­зывающие появ­ление боли	Чаще связана с общим переутомлением, ме­теорологическими факторами, нервно-психическим перенапряжением, перенесен­ной инфекцией, менструальным циклом	Связь с метеорологическими факторами, инфекциями, гормональными нарушениями отсутствует
Прием лекарст­венных средств	Применение нитроглицерина не купирует боль, состояние больного улучшается после приема валокордина, настойки боярышника, седативных средств, применения горчичников	Применение нитроглицерина купирует болевой синдром
Эффект транквилизаторов	Выраженный	Непостоянный
Течение	В течение многих лет не развиваются кар­диосклероз, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность	Прогрессирующее, со временем появляются признаки атероскле-ротического кардиосклероза

Идентификацию ишемии при болевом синдроме можно осуществ­лять с помощью нагрузочных тестов (схема 1).

Часто необходимо дифференцировать НЦЦ и начальную стадию ги­пертонической болезни. Сложность диагностики определяется сходством симптомов и преимущественно гипердинамическим типом кровообра­щения. Наиболее важное значение имеют анамнестические данные и

Некоронарогенные болезни сердца

Схема 1. Алгоритм дифференциальной диагностики болевого синдрома

проспективное наблюдение. При НЦЦ повышенное артериальное дав­ление, преимущественно систолическое, может выявляться случайно, оно часто нормализуется спонтанно, без применения антигипертензив-ных средств. У больных с НЦЦ не отмечается отягощенная наследствен­ность по артериальной гипертензии, уровень артериального давления, определяемого на обеих руках, часто бывает разным; при гипертоничес-

Некоронарогенные болезни сердца

кой болезни нередко повышается диастолическое давление, разница практически отсутствует. При НЦЦ повышение артериального давления, как правило, сопровождается тахикардией, характерны множественные, самые разнообразные жалобы. При гипертонической болезни повыше­ние артериального давления не обязательно сопровождается изменени­ем частоты пульса, жалобы обычно отсутствуют или обусловлены цереб­ральными изменениями.

Сложность дифференциальной диагностики НЦЦ и миокардита обусловлена отсутствием постоянных симптомов, но одинаково часто появляются боль в области сердца, субфебрилитет, систолический шум, изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, нарушения ритма сердца (экстрасистолия), ухудшение состояния после перенесен­ной инфекции. При тяжело протекающем миокардите отмечаются уве­личение размеров сердца (вплоть до кардиомегалии), выраженная глу­хость тонов, ритм галопа, нарушения проводимости (AV-блокада и бло­када ножек пучка Гиса), нарушения ритма (фибрилляция предсердий), а также прогрессирующая сердечная недостаточность. Трудности в диф­ференциальной диагностике возникают при среднетяжелом и легком течении миокардита, когда практически не происходит снижения со­кратительной функции сердца. Основные критерии дифференциаль­ной диагностики представлены в табл. 8.

У пациентов с НЦЦ (обычно юношеского и молодого возраста) час­то наблюдаются случаи гипердиагностики ревматизма (острой ревма­тической лихорадки) и ревматических пороков сердца (преимуществен­но недостаточности митрального клапана или стеноза устья аорты). Диагноз при этом обосновывается эпизодами субфебрилитета в соче­тании с артралгией, связью ухудшения состояния с обострением ин­фекции ЛОР-органов. Систолический шум, изменения конечной час­ти желудочкового комплекса ЭКГ, тахикардия, нарушения дыхания, снижение толерантности к физической нагрузке расцениваются как проявление сердечной недостаточности. При этом у больных с НЦЦ критерии диагностики ревматизма (Джонса — Киселя — Нестерова) отсутствуют. Показатели лабораторных исследований при НЦЦ всегда

Некоронарогенные болезни сердца

Таблица 8. Дифференциально-диагностические критерии НЦД и миокардита

Диагностический признак	НЦД	Миокардит
Начало болезни	Обычно связь с другими за­болеваниями отсутствует	Обычно через 1,5-2 нед после вирусной или другой и нфекции
Период болезни (анамнез)	Продолжительный	Короткий
Боль в области сердца	Основная жалоба, беспокоит много лет, периодически ослабевая и усиливаясь	Неосновная жалоба
Толерантность к физической нагрузке	Снижена умеренно или сохра­нена	Снижена
Нарушение дыхания	Поверхностное частое дыха­ние, прерываемое глубокими вдохами («тоскливые вздохи»)	Одышка при физической на­грузке
Невротический фон	Выражен	Отсутствует
Вегетативные кризы	Часто	Отсутствуют
Эффект транквилизаторов	Выраженный	Отсутствует
Субфебрилитет	Длительный	Преходящий
Размеры сердца	Нормальные	Нормальные или увеличенные
Тоны сердца	Звучные	Ослабленные
Ритм галопа	Нехарактерен	Часто
Нарушения автоматизма	Синусовая брадикардия не характерна	Синусовая тахикардия, бра­дикардия
Фибрилляция предсердий	Нехарактерна	Часто
Клинический анализ крови	Без изменений	Лейкоцитоз, увеличение СОЭ
Острофазовые реакции (С-реак-тивный протеин, повышение уровня а,-глобулина)	Результаты всегда отрица­тельные	Положительные, но не всегда
Биохимическое исследование крови	Результаты без изменений	Повышение уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы, ЛДГ, и ЛДГ,, соотношения ЛДГ/ЛДГ2
Микробиологические и имму­нологические исследования	Отрицательные результаты	Обнаружение антител, повыше­ние титра антител в парных сыворотках крови

в норме. Систолический шум на верхушке сердца у больных НЦЦ не сопровождается ослаблением I тона, при ревматизме I тон ослабевает вначале вследствие поражения миокарда, затем — в результате форми­рования недостаточности митрального клапана. Если, несмотря на дли­тельный «псевдоревматический» анамнез, у больного отсутствуют при-_

Некоронарогенные болезни сердца

знаки поражения клапанов сердца, то диагноз ревматизма автомати­чески исключается.

Выраженные симпатотонические реакции, повышенная потливость, блеск глаз и тремор конечностей характерны также для больных с диф­фузным токсическим зобом. Клинические особенности позволяют раз­граничить НЦД и тиреотоксикоз (табл. 9).

Таблица 9. Дифференциально-диагностические критерии НЦД и тиреотоксикоза

Диагностический признак	нцд	Тиреотоксикоз
Тахикардия	Непостоянная	Постоянная
Симптомы со стороны глаз	Отсутствуют	Характерны
Переносимость холода	Плохая (руки холодные)	Хорошая (руки теплые)
Кривая поглощения 1311	Нормальная	Патологическая
Сканирование щитовидной железы	Без патологии	Увеличение железы или наличие узлов
Течение	Не прогрессирует	Прогрессирующее ухудшение без лечения
Эффект транквилизаторов	Выраженный	Отсутствует

Прогноз. Несмотря на выраженность и разнообразие субъективных жалоб прогноз при НЦД абсолютно благоприятный.

Лечение НЦЦ следует начинать с формирования правильного обра­за жизни, урегулирования режима труда, создания условий для полно­ценного отдыха. Пациентам необходимы сбалансированное питание, нормальный сон, исключение употребления алкоголя и курения. Комп­лексное лечение НЦД должно включать психотерапевтическое воздей­ствие, дифференцированное медикаментозное лечение, физиотерапию, лечебную физкультуру.

Основным лечебным мероприятием при НЦД является рациональ­ная психотерапия. Больного необходимо научить не бояться повтор­ного возникновения или усиления симптомов. Важное значение име­ет физическая реабилитация — регулярные физические упражнения, несмотря на возможное временное усиление симптомов НЦД.

Для лечения больных с Н ЦД применяют комбинированные препа­раты типа Корвалола, фармакологические свойства которых обуслов­лены входящими в их состав компонентами. Этиловый эфир а-броми-зовалериановой кислоты оказывает седативное и спазмолитическое, в

повышенных дозах — легкое снотворное действие. Фенобарбитал, со-

_

Некоронарогенные болезни сердца

держащийся в препаратах (в 20 каплях препарата около 7,5 мг фено­барбитала), оказывает легкое седативное и сосудорасширяющее дей­ствие без заметного снотворного эффекта. Масло мяты перечной ока­зывает рефлекторное сосудорасширяющее и спазмолитическое дей­ствие.

Изменение структуры личности при НЦЦ, тождество ее клинических симптомов с неврастенией позволяет рассматривать эту патологию как своеобразный вариант течения невроза, при котором преобладают функ­циональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Таким больным необходима коррекция психических и нейрогуморальных нару­шений. Психотропное и вегеторегулирующее действие оказываюттранк-вилизаторы, которые являются средствами выбора при терапии НЦЦ.

Термин «транквилизатор» появился в психиатрии в начале XIX в. (1810г.), когда Rush назвал так сконструированное им деревянное сми­рительное кресло. Первое употребление этого понятия по отношению к лекарственным средствам связано с предшественником мепробама-та— мефеназином(1946г.).

Группа транквилизаторов, или анксиолитиков, включает в себя со­единения с различной химической структурой: производные пропан-диола (мепробамат), оксазина (триоксазин), хинуклидина (оксилидин), бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, нитразепам, феназепам, оксазепам), дифенилметана (амизил), циклооктандинов (мебикар), гамма-аминомаслянной кислоты — ГАМ К (фенибут) и других хими­ческих соединений.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями наиболее вы-раженый и постоянный эффект транквилизаторов — уменьшение не­вротической симптоматики. Препараты оказывают седативное дей­ствие, в первые же дни лечения исчезают расстройства сна, что позво­ляет избежать дополнительного назначения снотворных средств.

Транквилизаторы (в первую очередь феназепам, диазепам, хлордиа­зепоксид) вызывают выраженный антифобический эффект — устраня­ют или значительно уменьшают чувство тревоги и страха за здоровье и жизнь, у больных вырабатывается более адекватный подход к оценке

То

Некоронарогенные болезни сердца

тяжести своего состояния, исчезает внутренняя напряженность, посто­янная фиксация внимания на симптомах заболевания, мысли об инва-лидизации. Заметно уменьшаются раздражительность и возбудимость, повышается работоспособность, в большинстве случаев улучшается на­строение. При этом транквилизаторы не влияют на сознание.

Наряду с общим клиническим эффектом проявляется и ряд специфи­ческих свойств транквилизаторов. В тех случаях, когда психическое со­стояние больного определяется выраженной возбудимостью и раздражи­тельностью, затрудненным засыпанием, тревожным, поверхностным сном и ранним пробуждением, наибольшего успеха удается достичь с помощью хлордиазепоксида. При выраженной психической астенизации, повышен­ной утомляемости, слабости, умеренных вегетативных расстройствах хо­роший эффект дает диазепам в низких дозах. При выраженной ипохонд­рии, стойком снижении настроения, при отчетливой кардиофобии со стра­хом смерти, вегетативных пароксизмах симпатоадреналового типа улучшить состояние чаще удается, назначив диазепам и феназепам в сред­них и относительно высоких дозах. Наиболее благоприятное терапевти­ческое воздействие феназепам оказывает при наличии симптомов трево­ги, плохого настроения, раздражительности, нарушениях сна.

Транквилизаторы не только нормализуют психическое состояние больных, но и уменьшают выраженность разнообразных вегетативных нарушений со стороны системы кровообращения. Отчетливое купи­рующее действие оказывают транквилизаторы (особенно феназепам, диазепам) на такие симптомы, как головная боль, потливость, дыха­тельная аритмия; уменьшаются лабильность пульса, частота и выра­женность кардиалгии, сердечного дискомфорта, сердцебиения. Веге­тативные пароксизмы полностью исчезают или становятся менее тя­желыми, более редкими и менее продолжительными.

Следует отметить, что несмотря на то, что у больных с НЦЦ в боль­шинстве случаев уже через 1 - 2 мес удается добиться нормализации пси­хического состояния и полного исчезновения или значительного облег­чения жалоб кардиального характера, при попытке отменить транквили­заторы, как правило, уже через 1-3 нед вновь наступает ухудшение

43

Некоронарогенные болезни сердца

состояния. Таким образом, для достижения оптимального эффекта у боль­ных с выраженными психогенно-вегетативными нарушениями, как пра­вило, требуется более длительное лечение — от 4 до 12 мес. При выборе транквилизатора следует учитывать спектр психотропного действия, а так­же выраженность миорелаксирующего эффекта каждого препарата. Так, при наличии в клинической картине заболевания навязчивых страхов, тре­воги и угнетения аффективной сферы со снижением настроения наибо­лее адекватным оказывается диазепам, в меньшей степени — оксазепам и хлордиазепоксид. Назначение хлордиазепоксида оказывается предпочти­тельным при выраженной вспыльчивости, раздражительности. При не­обходимости активизировать психические функции используют психо-энергизирующие свойства триметоцина, тофизопама.

Транквилизаторы хорошо переносятся, однако нередко вызывают повышенную сонливость, мышечную слабость, нарушение координа­ции и концентрации внимания, реже возникают головокружение, тош­нота. В клинических исследованиях при применении диазепама и хлор­диазепоксида в 67% случаев отмечался побочный эффект в виде мио-релаксации большей или меньшей степени, при этом в каждом третьем случае миорелаксирующее действие негативно отражалось на трудо­способности больных. Следует помнить, что транквилизаторы с пре­имущественным седативным действием (феназепам, хлордиазепоксид, мепробамат, диазепам, бенактизин) следует с осторожностью назначать лицам, характер работы которых требует быстрой психической и дви­гательной реакции (водителям транспорта, работникам сложных, точ­ных и опасных производств). Учитывая также необходимость длитель­ного применения транквилизаторов у больных с НЦЦ (проявление снотворного и миорелаксирующего эффекта) и смены или чередова­ния препаратов бензодиазепинового ряда каждые 3 нед, препаратами выбора могут быть так называемые дневные транквилизаторы (меби-кар, фенибут), которые не влияют негативно на работоспособность.

Наиболее пригодным для терапии больных, ведущих активный об­раз жизни и продолжающих работать, является мебикар вследствие от­сутствия миорелаксирующего действия, способности вызывать сонли-

44

Некоронарогенные болезни сердца

вость и снижать быстроту реакции. В отличие от многих других транкви­лизаторов, мебикар не вызывает эмоционального безразличия, у паци­ентов сохраняется эмоциональная заинтересованность, усиливаются доминирующие мотивации в интеллектуальной и трудовой деятельнос­ти, что благоприятно сказывается на их социальной реабилитации.

Дневные транквилизаторы эффективны при выраженных вегетатив­ных расстройствах и проявляют активирующее действие, более заметное, чем диазепам в низких дозах. Мебикар создает благоприятный фон для действия других психотропных препаратов, он способен корригировать побочные эффекты транквилизаторов бензодиазепинового ряда: при его приеме на фоне ранее назначенных бензодиазепинов уже на 3-й день ис­чезают или уменьшаются явления миорелаксации, нарушения координа­ции движений, сонливость, замедление психических процессов, причем без ослабления транквилизирующей активности бензодиазепинов.

Особо следует отметить влияние мебикара на болевой синдром: обладая свойствами транквилизатора и умеренной анальгезирующей активностью, он успешно применяется для лечения кардиалгии у больных с НЦЦ.

Мебикар нормализует сердечный ритм при некоторых аритмиях, вли­яет на выраженность сердцебиения, уменьшает тахикардию вегетативно­го генеза. В клинических исследованиях показано, что наибольшего успе­ха удается добиться при пароксизмах суправентрикулярной тахикардии, предсердной и желудочковой экстрасистолии. Полагают, что механизм антиаритмического эффекта транквилизаторов может быть связан с угне­тением центральных симпатических влияний. Установлено, что под вли­янием мебикара происходит нормализация измененного содержания ионов калия в плазме крови, скелетных мышцах и миокарде.

Мебикар отличают очень низкая токсичность, отсутствие кумуляции в организме, развития привыкания, пристрастия, синдрома отмены, в чем заключается его преимущество перед производными бензодиазепинов.

Фенибут является производным естественного для организма веще­ства ГАМК и обладает мягкой транквилизирующей активностью. Фе­нибут уменьшает ощущение напряженности, тревоги, страха, его на­значают при неврозах, психопатических состояниях, вегетативных на-

4 5

Некоронарогенные болезни сердца

рушениях, а также в конце курса лечения другими, более сильными транквилизаторами незадолго перед их отменой для длительной под­держивающей терапии. Снотворного действия фенибут не оказывает, но ускоряет процесс засыпания и несколько удлиняет сон, не нарушая его структуры, при этом усиливает действие снотворных препаратов.

Фенибут имеет преимущество перед диазепамом в тех случаях, когда тревога, внутренняя напряженность, эмоциональная лабильность, раздра­жительность сочетаются с астеническими явлениями, поскольку диазе-пам в этих случаях может усугублять физическую и психическую астению. Фенибут предпочтительно назначать спортсменам, водителям, операто­рам, так как на нормальный тонус мышц он действует только в очень вы­соких дозах, что выгодно отличает его от производных бензодиазепина.

Фенибут как производное ГАМК обладает также ноотропными свой­ствами и является адаптогеном: проявляет антигипоксические свойства, способствует повышению неспецифической резистентности организма. Активирующие и ноотропные свойства фенибута особенно отчетливо выявляются у лиц пожилого возраста: расширяется круг интересов, ак­тивизируется деятельность, уменьшаются явления астении.

У больных с жалобами на ощущение тревоги, страха, внутренней напряженности применение фенибута способствует уменьшению не­вротических реакций и проявлений гиперреактивности сердца, улуч­шению показателей адаптивных гемодинамических реакций при про­ведении велоэргометрическои и ортостатической проб. В клинических исследованиях была отмечена особая эффективность фенибута у лиц с гиперкинетическим типом кровообращения, который под влиянием лечения через 4 нед транформировался в эукинетический. Наряду с этим у больных уменьшались раздражительность, напряжение, трево­га, что повышало их адаптацию к производственной среде.

Таким образом, назначение дневных транквилизаторов как препа­ратов выбора при НЦД, с одной стороны, за счет их хронотропного, сосудорасширяющего и других эффектов позволяет обойтись без до­полнительного назначения препаратов гипотензивного, обезболиваю­щего, антиангинального действия. С другой стороны, дневные транк-

46

Некоронарогенные болезни сердца

вилизаторы позволяют свести к минимуму риск возникновения побоч­ных эффектов и тем самым улучшить качество жизни больных с НЦД.

При особенно тяжелом течении НЦД приходится дополнительно назначать и другие лекарственные препараты, но они играют лишь вспомогательную роль (что надо объяснить больному). Добиться замет­ного улучшения течения заболевания только с помощью лекарствен­ных средств (без психотерапевтических воздействий и физических уп­ражнений) не удается.

При современном понимании НЦД патогенетической терапии наи­более соответствует использование блокаторов бета-адренорецепторов, так как практически все висцеральные и соматические признаки болезни яв­ляются следствием или напрямую зависят от чрезмерной симпатоадрена-ловой стимуляции периферических вегетативных образований и соответ­ствующих органов-мишеней, прежде всего сердечно-сосудистой системы.

Показаниями для назначения блокаторов бета-адренорецепторов яв­ляются:

• тахикардия > 90 в 1 мин в покое и неадекватное повышение пуль­ са до > 120 в 1 мин при перемещении в вертикальное положение, при минимальной физической нагрузке, легком эмоциональном напряжении, приеме пищи;

• частые вегетососудистые пароксизмы, не склонные к спонтанно­ му исчезновению;

• пароксизмальные болевые синдромы;

• склонность к повышению артериального давления;

• экстрасистолия или пароксизмальные нарушения ритма (пароксиз­ мы суправентрикулярной тахикардии, фибрилляция предсердий);

• низкая толерантность к физической нагрузке в сочетании со склон­ ностью к тахикардии и повышению артериального давления;

• «дистрофические» изменения на ЭКГ в виде отрицательного или сглаженного зубца Т с положительным результатом пробы с бло- каторами бета-адренорецепторов.

Длительный прием блокаторов бета-адренорецепторов больными с НЦЦ не сопровождается привыканием или развитием побочных эффектов.

_

Некоронарогенные болезни сердца

В случае резкой выраженности каких-либо отдельных проявлений болезни (болевой синдром, нарушения дыхания, аритмия и т. д.) мож­но назначать симптоматическую терапию, которая оправдана с прак­тической точки зрения. Респираторный синдром хорошо поддается ле­чению дыхательной гимнастикой. Астенический синдром может умень­шаться под воздействием блокаторов бета-адренорецепторов, помимо них можно курсами назначать адаптогены, витамины группы В, препара­ты с метаболическим действием (триметазидин, милдронат).

Следует учитывать, что сердечные гликозиды при НЦД абсолютно неэффективны (не уменьшают частоту сердечных сокращений) и пло­хо переносятся больными. Антиаритмические средства — амиодарон, аймалин, хинидин, дифенин, новокаинамид - не уменьшают тахикар­дию. Более выраженный антиаритмический эффект дает сочетанный прием блокаторов бета-адренорецепторов и психотропных средств.

При НЦД с симпатоадреналовыми кризами обязательна психотерапия в сочетании с блокаторами бета-адренорецепторов в эффективных дозах и психотропными средствами (диазепам, феназепам). Реже, обычно при противопоказаниях к назначению блокаторов бета-адренорецепторов, психо­тропные средства комбинируют с блокаторами а-адренорецепторов (про-роксан). Наиболее надежно купирует криз парентеральное введение диа-зепама или дроперидола в сочетании с метамизолом натрия при выражен­ном кардиалгическом синдроме.

Лечение НЦД гипотензивного типа имеет свои особенности. Часто встречающейся в практике ошибкой является стремление свести лече­ние к назначению тех или иных кардиотонических препаратов. Следу­ет отметить, что лечение должно быть комплексным и включать пра­вильный режим труда и отдыха, психотерапевтическое воздействие, применение физиотерапевтических методов лечебной физкультуры, дифференцированную медикаментозную терапию.

Большинству больных, особенно при выраженной постуральной ги-потензии рекомендуется спать на кровати с приподнятым изголовьем. Следует рекомендовать 40- 60-минутный отдых в середине дня, лучше до обеда. Как правило, такой отдых приводит к устранению вялости, утомле­ния, ощущения «тяжелой» головы, появляющихся к середине дня.

Некоронарогенные болезни сердца

Лекарственные препараты, применяющиеся для лечения гипотен­зивного состояния, могут быть разделены на несколько групп:

1) воздействующие на ЦНС: кофеин, стрихнин, секуренин, никетамид;

2) воздействующие на каротидный синус: лобелии, цитизин;

3) влияющие на функцию сердца: эфедрин, эпинефрин;

4) влияющие на кровеносные сосуды: эпинефрин, норэпинефрин, эфедрин, этилэфрин;

5) препараты растительного происхождения, стимулирующие ЦНС: китайский лимонник, левзея, женьшень, элеутерококк, заманиха, ара­ лия манчжурская;

6) гормоны (анаболические стероиды).

В настоящее время препаратами выбора нужно считать средства ра­стительного происхождения со стимулирующим действием на ЦНС, этилэфрин и секуренин, являющийся полноценным заменителем стрихнина. Эти препараты назначают последовательно (не комбини­руя их) курсами по 2-4 нед. В наиболее тяжелых случаях назначают дезоксикортикостерона ацетат или анаболические стероиды.

От назначения бромидов следует воздержаться, так как они нередко

плохо переносятся больными. При головной боли назначение аналь­гетиков не приносит облегчения; быстро купирует боль введение ко­феина и принятие горизонтального положения.

Благоприятный эффект дают физиотерапевтические процедуры: цир­кулярный, веерный и контрастный души. Лечебная физкультура повы­шает адаптационные способности организма, способствует нормализа­ции соотношения процессов торможения и возбуждения в коре и под­корковой области, позволяет тренировать систему кровообращения, нервную систему и скелетные мышцы. В начале курса лечения большую часть упражнений рекомендуется выполнять в положении лежа или сидя.

Таким образом, лекарственных препаратов, эффективно устраняю­щих симптомы НЦД, не существует. Важно учитывать, что лечение НЦД — не эпизод в жизни больного, а целая система определенных мероприятий, призванных ликвидировать или по крайней мере умень­шить проявления болезни. В периоды ремиссии возможно снижение

4 9

Некоронарогенные болезни сердца

дозы лекарственных препаратов и психотропных средств и даже пол­ная их отмена. Со временем потребность в длительном приеме лекар­ственных средств отпадает и их назначают лишь в период обострения.

«Пубертатное» сердце — невроз периода полового созревания, одна из наиболее распространенных форм невроза сердца. Период полово­го созревания у юношей и девушек сочетается с общей вегетативной неустойчивостью, характеризующейся:

•потливостью,

• легко возникающей гиперемией лица, шеи,

• сердцебиением,

• перебоями в работе сердца,

• кардиалгией: кратковременное покалывание, ноющая боль в об­ ласти верхушки сердца,

• ощущением «замирания»,

• экстрасистолией (какправило, желудочковой) при ЭКГ-исследовании.

Специального лечения обычно не требуется. Невроз периода поло­вого созревания относится к разряду функциональных, не отражается на трудоспособности и социальном поведении. По мере взросления невроз исчезает, хотя отдельные его признаки нередко отмечаются до 20- 30-летнего возраста.

Кардиофобия, или кардиофобинеский синдром — психовегетативный синдром, который в одних случаях появляется при неврозе навязчи­вых состояний, в других — возникает у больных с неустойчивой психи­кой на фоне имеющегося заболевания сердца. Кардиофобия возника­ет как проявление общего невроза или псевдоневротического состоя­ния и сопровождается ощущением дискомфорта в области сердца, нарастающей тревогой, настороженностью в отношении функции сер­дца, стойкой и напряженной ипохондрической фиксацией на его ра­боте и страхом смерти.

Одной из частых форм этой патологии является псевдоревматичес­кая кардиофобия, возникающая обычно на фоне хронического тон­зиллита и провоцирующаяся наличием тяжелого ревмокардита у род­ственников или неосторожным врачебным вмешательством (ятроге-

50

Некоронарогенные болезни сердца

ния). Знание симптомов ревматизма усугубляет состояние — у боль­ных с кардиофобическим синдромом также могут возникать боль в об­ласти сердца, сердцебиение, одышка, ощущение перебоев в работе сер­дца, периодическая боль в суставах. Диагностика таких состояний обыч­но не представляет затруднений, поскольку объективные признаки органического заболевания сердца отсутствуют.

Одно из тяжелых проявлений кардиофобии — псевдоинфарктный синдром, развивающийся у больных, которым известно клиническое течение и исход инфаркта миокарда. Больной находится в состоянии ожидания диагноза, жалуется на интенсивную и некупируемую боль в области сердца стенокардического характера, страх смерти, приступы сердцебиения (чаще — ощущение остановки сердца), потерю созна­ния (не отмечаемую медперсоналом). Важно помнить, что высказан­ное в присутствии больного подозрение о наличии стенокардии или инфаркта миокарда, неправильная трактовка ЭКГ усугубляют состоя­ние кардиофобии. Диагноз не представляет особых затруднений, по­скольку для инфаркта миокарда, помимо четко очерченной клиничес­кой картины, характерна динамика ЭКГ-признаков, эхокардиограм-мы, повышение активности специфических ферментов.

При неврозе навязчивых состояний кардиофобический синдром характеризуется преобладанием невротических симптомов. Приступов боли в сердце вообще может не быть, но причиной полного «ухода в болезнь» являются воспоминания о прошлых приступах. Такие боль­ные боятся вставать, ходить, часто «прикованы» к постели, внушают опасение за свое состояние окружающим, они полностью поглощены своим существованием, диетой, регулированием стула и т. д.

Диагностика кардиофобии обычно не представляет особых затруд­нений, поскольку жалобы не характерны ни для одного из кардиоло­гических заболеваний и отсутствуют какие-либо органические изме­нения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Лечение неврозов сердца типа кардиофобии заключается в целена­правленной и активной психотерапии. Улучшение состояния больно­го или даже выздоровление может произойти после аргументирован-

51

Некоронарогенные болезни сердца

ного снятия того или иного диагноза на основе объективных методов диагностики. Кардиалгический синдром обычно не требует специаль­ного лечения, однако с учетом психики больных с неврозами нередко приходится прибегать к назначению седативных средств и транквили­заторов.

Истерическая кардиалгия— боль в области сердца — может быть важ­нейшим проявлением истерического синдрома. Не следует рассматри­вать истерию как состояние, подобное симуляции. На самом деле это тяжелое функциональное заболевание. Истерический синдром харак­теризуется эмоциональной неустойчивостью. Поведение больных опре­деляется скорее чувствами, настроением, чем рассудком, и носит чер­ты демонстративности. Требуя к себе особого отношения, больные по­стоянно стремятся находиться в центре внимания. Наблюдается склонность к позерству, эксцентричности, фантазированию, театраль­ности. Истерия чаще всего возникает как конфликт между индивиду­умом и обществом, основы которого закладываются еще в детстве. Первые конфликты возникают в школе, когда исключительность ре­бенка, внушенная ему родителями, игнорируется окружающими, и по­являются первые протесты в виде истерических «обмороков». В даль­нейшем конфликт может усугубиться, истерия формируется как сово­купность неразумных действий больного, предпринимаемых с целью обратить на себя внимание. Такие пациенты могут симулировать сте­нокардию, инфаркт миокарда, различные нарушения ритма сердца, однако при объективном и специальном исследовании патологию не выявляют.

Лечение необходимо начинать с психологического воздействия, воз­врата больному ощущения социальной значимости, оно должно быть направлено на устранение причин кардиофобических явлений, болевых ощущений, с одной стороны, и на нормализацию психики больного, фиксированного вольно или невольно на этих ощущениях, преувели­чивающего их опасность для себя и окружающих — с другой. Следует учитывать, что больные с истерией плохо переносят электротерапию, им показаны водные процедуры, массаж болевых точек.

52

Некоронарогенные болезни сердца