Глава 2. Функциональные болезни сердца

Функциональные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы чрезвычайно широко распространены, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, и могут возникать вследствие самых раз­личных воздействий — стресса, инфекции, гормональных нарушений, наследственно-конституциональной предрасположенности, физичес­ких и химических факторов. В основе заболевания лежат изменения высшей нервной деятельности, протекающие с нарушением тонуса нервной системы. Несмотря на длительное течение функциональные расстройства не приводят к органическому необратимому поражению сердечно-сосудистой системы — сердечной недостаточности, кардио-мегалии, злокачественным нарушениям ритма сердца, стойкой арте­риальной гипертензии, инфаркту миокарда, а реализуются в виде на­рушений функции вегетативной нервной системы, которая оказывает регулирующее действие на систему кровообращения через симпатоад-реналовую систему и парасимпатическую нервную систему.

Вегетативная нервная система регулирует деятельность внутренних органов, трофикутканей, обеспечивает гомеостаз натканевом, орган­ном и системном уровнях.

Различают следующее представительство вегетативной нервной системы:

• кора головного мозга;

• диэнцефальная область — межуточный мозг, гипоталамус;

• ядра среднего и продолговатого мозга;

• ядра боковых рогов спинного мозга;

• узлы симпатического ствола;

• симпатические и парасимпатические волокна в составе черепных и спинномозговых нервов, а также в «чисто» симпатических и па­ расимпатических нервах;

• интрамуральные симпатические и парасимпатические элементы, пред­ ставленные на периферии - во внутренних органах, сосудах и т. д.

Вегетативная нервная система состоит из двух частей: симпатиче­ской и парасимпатической, которые отличаются в морфологическом и

Некоронарогенные болезни сердца

функциональном отношении. В аспекте эволюционной вегетологии парасимпатический отдел появился раньше, чем симпатический. Он регулирует деятельность органов, ответственных за поддержание го-меостаза. Симпатический отдел широко представлен во всех органах, его функция зависит от регулирующего влияния коры головного мозга и эндокринной системы, поэтому тонус симпатической нервной сис­темы неустойчив, подвижен, поддерживается за счет постоянных при­способительно-компенсаторных реакций. Парасимпатическая нервная система более автономна и ее функция не находится в тесной зависи­мости от ЦНС и эндокринной системы (рис. 1).

Рис.1. Нервная и гуморальная регуляция функции сердца (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Возбуждающим медиатором в симпатической нервной системе яв­ляется адреналин, тормозящим — эрготамин.

Некоронарогенные болезни сердца

Симпатоадреналовая система функционирует для поддержания адек­ватной циркуляции крови. Катехоламины (норадреналин, адреналин и допамин) функционируют как нейротрансмиттеры в ЦНС и влияют на все главные системы организма. Их действие проявляется через секун­ды в отличие от минут, часов или дней, в течение которых отмечаются реакции эндокринной и большинства других систем контроля.

Опосредованные эффекты катехоламинов включают влияние на сек­рецию других гормонов, которые поддерживают прямые эффекты катехоламинов (ренина, инсулина, глюкагона, кальцитонина, парат-гормона, тироксина, прогестерона и, возможно, тестостерона) и их уровень в крови.

Возбуждающим медиатором в парасимпатической нервной системе является ацетилхолин, тормозящий атропин. Ацетилхолин как нейро-трансмиттер снижает скорость спонтанной реполяризации синоатри-ального узла и частоту сердечных сокращений, которая в различных физиологических состояниях является результатом координированного взаимодействия между симпатической стимуляцией, парасимпатичес­кой ингибицией и внутренней активностью синоатриального водите­ля ритма. Ацетилхолин задерживает проведение импульса в мышцах предсердия, уменьшает скорость проведения в атриовентрикулярном узле, повышает эффективный рефрактерный период и таким образом ослабляет ответ желудочков во время трепетания или мерцания пред­сердий. Уменьшение инотропизма, вызванное ацетилхолином, связа­но с тормозящим эффектом в нервных окончаниях, а также с прямым угнетающим действием на миокард предсердий. Миокард желудочков не подвержен сильному парасимпатическому влиянию, поскольку его иннервация холинергическими волокнами минимальна. Парасимпа­тическая иннервация сосудов также не выражена, поэтому прямой хо-линергический вклад в регуляцию периферического сопротивления минимален, однако парасимпатическая часть вегетативной нервной системы может влиять на периферическое сопротивление опосредо­ванно путем угнетения высвобождения норадреналина из окончаний симпатических нервов.

Некоронарогенные болезни сердца Таблица 5. Анкета для выявления признаков вегетативных изменений (заполняется пац иентом)

Вопросы	Ответы		Баллы
1 Отмечаете ли вы (при любом волнении) склонность к: а) покраснению лица? б)побледнениюлица?	Да Да	Нет Нет	3 3
2 Бывает ли у вас онемение или похолодание: а) пальцев кистей, стоп? 6) целиком кистей, стоп?	Да Да	Нет Нет	3 4
3. Бывает ли у вас изменение цвета кожи (побледнение, покраснение, си-нюшность): а) пальцев кистей, стоп? б) целиком кистей, стоп?	Да Да	Нет Нет	5 5
4. Часто ли у вас бывают ощущения сердцебиения, «замирания» «остановки» сердца?	Да	Нет	7
5. Отмечаете ли вы повышенную потливость?	Да	Нет	4
6. Часто ли у вас бывают ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?	Да	Нет	7
7. Характерно ли для вас нарушение функции пищеварительного тракта: склонность к запору, поносу, вздутие живота, боль?	Да	Нет	6
8. Бывают ли у вас обмороки (внезапная потеря сознания) или предобморочное состояние?	Да	Нет	7
9. Бывает ли у вас приступообразная головная боль?	Да	Нет	7
10. Отмечаете ли вы в настоящее время снижение трудоспособности, бы­струю утомляемость?	Да	Нет	5
11. Отмечаете ли вы нарушения сна?	Да	Нет	5

Примечание: вегетативная дисфункция определяется при сумме баллов более 15.

С одной стороны, симпатическая и парасимпатическая части вегета­тивной нервной системы тесно связаны с железами внутренней секре­ции непрерывным регулирующим влиянием на их секреторную деятель­ность, с другой — гормоны, выделяемые железами внутренней секреции, стимулируют их тонус. Центральные нарушения сосудистой регуляции обозначаются как вегетативно-сосудистая дистония (Вейн А.М., 1981).

Оценка вегетативного тонуса. Диагностика функциональных болез­ней сердца невозможна без анализа вегетативного состояния организ­ма. Тонус вегетативной нервной системы определяют механизмы, ре­гулирующие метаболическое равновесие и определенный баланс меж­ду симпатическим и парасимпатическим отделами.

Некоронарогенные болезни сердца

Таблица 6. Схема исследования для выявления признаков вегетативной дисфункции