Хирургия новорожденных Задача №1

Сразу после рождения у ребенка отмечается выделение пенистой слизи изо рта и носа. После отсасывания слизь вновь быстро накапливается. Цианоз. В легких влажные хрипы.

О чем можно думать? Какое обследование необходимо предпринять в первую очередь? Возможна ли диагностика данного порока антенатально (на основании каких признаков)? О чем говорит вздутие живота при данном пороке? Тактика в родильном доме. Методы обследования в стационаре. Лечение. Возможные осложнения (ранние, поздние).

[О чем можно думать? О свищевой форме атрезии пищевода.

Какое обследование необходимо предпринять в первую очередь? Зондирование пищевода, проба Элефанта (вдувание воздуха).

Возможна ли диагностика данного порока антенатально (на основании каких признаков)? Вроде бы нет.

О чем говорит вздутие живота при данном пороке? О наличии нижнего трахео-пищеводного свища.

Тактика в родильном доме. Как только констатирована атрезия со свищом – интубация и перевод в хирургический стационар.

Методы обследования в стационаре. Рентенограмма с контрастом.

Лечение. Одно- или двухмоментная операция.

Возможные осложнения (ранние, поздние). Ранние: аспирационная пневмония. Поздние: несостоятельность анастомоза, рецидив свища, стеноз, рефлюкс.]

Задача № 2

У ребенка, родившегося с массой тела 4 кг, сразу после рождения тяжелое общее состояние. Бледность кожи и слизистых. Вялость. Ребенок постанывает. Лабораторно – анемия. Живот подвздут, пальпация вызывает беспокойство ребенка. Увеличены размеры печени. Ваш предположительный диагноз? Методы обследования. Неотложные мероприятия. Возможные варианты лечения.

[Ваш предположительный диагноз? Родовая травма (разрыв печени).

Методы обследования. УЗИ.

Неотложные мероприятия. Возможные варианты лечения. Поддержание ОЦК. Операция. От зашивания разрыва до атипичной резекции. Ревизия.]

Задача №3

У ребенка сразу при рождении в поясничной области отмечается опухолевидное образование, покрытое тонкими оболочками.

Ваш диагноз? Тактика на догоспитальном этапе? Варианты порока? План обследования. Лечебная тактика. В случае оперативного лечения - тактика после выписки ребенка из стационара?

[Ваш диагноз? Спинномозговая грыжа.

Тактика на догоспитальном этапе? Избегать травматизации и инфицирования.

Варианты порока? Менингоцеле, менингомиелоцеле, миелоцистоцеле.

План обследования. Выяснить степень неврологического дефицита. Поискать другие пороки развития.

Лечебная тактика. Если дело терпит – оперировать в возрасте 1 года, если нет – немедленно.

В случае оперативного лечения - тактика после выписки ребенка из стационара? Наблюдаться у невролога и хирурга.]

Задача №4

У ребенка, родившегося с массой тела 3,5 кг, в первые часы после рождения отмечается рвота желудочным содержимым. Живот втянут, несколько выбухает в эпигастральной области, вздутие исчезает после рвоты. При пальпации живот безболезненный. Меконий отходил.

Ваш диагноз? Какое обследование необходимо провести в первую очередь в родильном доме? Тактика на догоспитальном этапе? Меры первой помощи? Возможна ли диагностика данной патологии антенатально? Методы обследования в стационаре. Лечение.

[Ваш диагноз? Высокая кишечная непроходимость.

Какое обследование необходимо провести в первую очередь в родильном доме? Обзорные рентгенограммы брюшной полости и грудной клетки.

Тактика на догоспитальном этапе? Меры первой помощи? Назогастральный зонд.

Возможна ли диагностика данной патологии антенатально? Не всегда (УЗИ).

Методы обследования в стационаре. Рентгенограмма с контрастом.

Лечение. Операция (восстановление проходимости тем или иным способом в зависимости от варианта порока).]

Задача №5

В первые сутки (через несколько часов) после рождения у ребенка возникла и стала нарастать в динамике дыхательная недостаточность (одышка, цианоз, затрудненное дыхание). При физикальном обследовании дыхание слева резко ослаблено, перкуторно – тимпанит, сердце смещено вправо. Какую хирургическую патологию следует заподозрить? С чем и каким образом необходимо дифференцировать эту патологию в первую очередь? Методы обследования. Меры первой помощи в родильном доме. Лечение.

[Какую хирургическую патологию следует заподозрить? Диафрагмальная грыжа.

С чем и каким образом необходимо дифференцировать эту патологию в первую очередь? С лобарной эмфиземой и спонтанным пневмотораксом при помощи рентгеновского снимка.

Методы обследования. Рентгенограмма.

Меры первой помощи в родильном доме.

Лечение. Оперативное: пластика дефекта диафрагмы.]

Задача № 6

При первичном осмотре сразу после рождения на шее сзади у ребенка определяется мягкоэластичное опухолевидное образование, покрытое неизмененной кожей, безболезненное при пальпации. Другой патологии при осмотре не выявлено. Тактика врача-педиатра родильного дома? Необходимые методы обследования. Наиболее вероятный диагноз? С чем необходимо дифференцировать выявленную патологию?

[Тактика врача-педиатра родильного дома? Позвать хирурга.

Необходимые методы обследования. УЗИ. Рентгенограмма.

Наиболее вероятный диагноз? Дермоидная киста.

С чем необходимо дифференцировать выявленную патологию? Мозговая грыжа, тератома.]

Задача № 7

У ребенка на вторые сутки после рождения отмечается неоднократная рвота с примесью мекония в рвотных массах. Ребенок беспокоится, постанывает. Живот вздут, несколько болезненный при пальпации. Меконий не отходил.

Ваш диагноз? Необходимое обследование в родильном доме? Меры первой помощи на догоспитальном этапе? Какие виды врожденной патологии и с помощью каких методов обследования необходимо дифференцировать в стационаре? Длительность предоперационной подготовки? Лечение.

[Ваш диагноз? Низкая кишечная непроходимость.

Необходимое обследование в родильном доме? Рентгенограмма (на предмет уровня пневматизации кишечника).

Меры первой помощи на догоспитальном этапе?

Какие виды врожденной патологии и с помощью каких методов обследования необходимо дифференцировать в стационаре? Атрезия тонкой или толстой кишки, атрезия ануса, болезнь Гиршпрунга. Осмотр, УЗИ, ирригография.

Длительность предоперационной подготовки? Не более 3х часов (грозит перфорация).

Лечение. Наложение Т-образного анастомоза и выведение на кожу кишечной стомы. (Можно, в принципе, наложить косой анастомоз сразу.)]

Задача № 8

У недоношенного ребенка (МТ 1800) сразу после рождения при первичном осмотре в поясничной области определяется мягко-эластичное опухолевидное образование 4х4 см, покрытое кожей. Отмечается снижение движений в нижних конечностях. Увеличены размеры головы.

Необходимые обследования в родильном доме? Ваш диагноз? Тактика врача-педиатра родильного дома. Тактика при антенатальной диагностике данной патологии. Обследование в хирургическом стационаре. Варианты тактики. В случае хирургического лечения - ведение ребенка после выписки его из стационара.

[Необходимые обследования в родильном доме? Степень неврологического дефицита. Поиск других пороков развития.

Ваш диагноз? Спинномозговая грыжа. Гидроцефалия.

Тактика при антенатальной диагностике данной патологии. Зависит от степени выраженности.

См. задачу №3.]

Задача № 9

Доношенный ребенок родился с МТ 3 кг. Оценка по шкале Apgar 8/9 баллов. При осмотре и физикальном обследовании патологии не выявлено. Через несколько часов после рождения состояние стало ухудшаться – ребенок вялый, бледный, периодически беспокоится. Появился цианоз, усиливающийся при беспокойстве. Дыхание поверхностное, с участием мышц грудной клетки. При аускультации дыхание ослаблено, особенно слева, тоны сердца смещены вправо.

Ваш предположительный диагноз? Какие два вида патологии необходимо дифференцировать в первую очередь? Методы обследования? Каким образом проводить дифференциальную диагностику при отсутствии возможности применения вспомогательных методов обследования? Меры первой помощи при каждом из этих двух видов патологии?

[Ваш предположительный диагноз? Диафрагмальная грыжа. Спонтанный пневмоторакс. Лобарная эмфизема.

Какие два вида патологии необходимо дифференцировать в первую очередь? Диафрагмальную грыжу и спонтанный пневмоторакс.

Методы обследования? Рентгенограмма.

Каким образом проводить дифференциальную диагностику при отсутствии возможности применения вспомогательных методов обследования? С трудом. При спонтанном пневмотораксе дыхательная недостаточность развивается более остро. При диафрагмальной грыже более выражено смещение сердца, можно выявить западение живота, состояние улучшается при возвышенном положении на левом боку.

Меры первой помощи при каждом из этих двух видов патологии? При диафрагмальной грыже – возвышенное положение на левом боку; декомпрессия ЖКТ (зонд и газоотводная трубка). При спонтанном пневмотораксе – пункция (в верхней части грудной клетки по передней подмышечной линии); если нет возможности прибегнуть к активной аспирации – транспортировка в хирургической стационар с иглой (диаметром не менее 2 мм!) в плевральной полости.]

Задача № 10

У ребенка при первичном осмотре сразу после рождения выявлено опухолевидное образование больших размеров (6 х 6 см) в поясничной области, покрытое резко истонченной кожей. Отмечается также постоянное вытекание мочи, зияние ануса.

Ваш диагноз? Какой вариант порока можно предположить на основании клинической картины? Консультация каких специалистов необходима? Тактика при антенатальном выявлении порока? Тактика врача-педиатра родильного дома? В случае хирургического лечения – тактика после выписки ребенка из стационара? В наблюдении каких специалистов он будет нуждаться?

[См. задачи №№3, 8.]

Задача № 11

У новорожденной девочки двух суток жизни с рождения отмечаются срыгивания желудочным содержимым. После начала кормления срыгивания и рвота усилились. Появились и нарастают в динамике признаки эксикоза. При осмотре – сухость кожного покрова и слизистых. Живот ассиметричен, несколько выбухает в эпигастральной области, это выбухание становится меньше после рвоты. По лабораторным данным – признаки сгущения крови, с повышением цифр гематокрита.

Ваш диагноз? Методы обследования? Какие пороки развития могут проявиться подобной клинической картиной? Тактика при антенатальной диагностике порока? Обследование в хирургическом стационаре? Методы лечения?

[Высокая кишечная непроходимость. См. задачу №4.]

Задача №12

Ребенок родился с МТ 4,5 кг. Роды затяжные. Родостимуляция. Закричал сразу. Оценка по шкале Apgar 7/8 баллов. При осмотре сразу после рождения живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, отмечено увеличение размеров печени. Состояние при рождении расценено как средней тяжести. К концу первых суток жизни состояние стало ухудшаться – ребенок беспокоится, отмечается бледность кожи, тахикардия. Появилось вздутие живота, живот при пальпации болезненный. Меконий отходил. В анализах крови – анемия.

Ваш диагноз? Тактика врача-педиатра родильного дома? Методы обследования в стационаре? Лечение?

[Родовая травма. Разрыв печени. См. задачу №2.]

Задача № 13

Ребенок в возрасте 4 мес. болен 3 суток. Жалобы матери на приступообразное беспокойство, сменявшееся в начале заболевания «светлым» промежутком. Впоследствии между приступами беспокойства ребенок вялый, адинамичный. Была многократная рвота. Отмечался стул с примесью слизи, напоминающей «малиновое желе». При очередном акте дефекации резко беспокоится, в области ануса появилось ярко-красное образование.

Ваш предположительный диагноз? С чем необходимо дифференцировать предполагаемое заболевание? Необходимое обследование? Лечение?

[Ваш предположительный диагноз? Инвагинация. Выпадение инвагината.

С чем необходимо дифференцировать предполагаемое заболевание? Например, с выпадением прямой кишки.

Необходимое обследование? Кровь…

Лечение? Неотложная операция. В зависимости от выраженности изменений инвагината – от простого оперативного расправления до обширной резекции.]

Задача № 14

Ребенку 5 мес. Заболел 7 часов назад. Среди полного здоровья стал резко беспокоиться. Приступы беспокойства сменялись абсолютно светлым «светлым» промежутком. Мать связывает беспокойство с тем, что накануне ребенку впервые введен очередной прикорм. После начала заболевания был оформленный стул с примесью слизи напоминающей «желе» розовой окраски. Была двукратная рвота.

Ваш диагноз? Тактика? Методы обследования? Лечение?

[Ваш диагноз? Инвагинация.

Тактика? Методы обследования? Лечение? Пневмоирригография. Консервативное расправление. В случае неудачи – операция.]

Задача № 15

Ребенку 12 дней. Родился с нерезко выраженной желтухой, которая расценивалась как физиологическая, поскольку самочувствие ребенка было удовлетворительным. С рождения периодически отмечался обесцвеченный стул, темная моча. Ребенок был выписан домой под наблюдение участкового педиатра. Однако с течением времени желтуха нарастает, моча темная, стул обесцвеченный. Печень большая, плотная, безболезненная.

Ваш предположительный диагноз? Между какими видами патологии необходимо провести дифференциальную диагностику? Какую хирургическую патологию следует заподозрить? Методы обследования? В случае подтверждения хирургической патологии сроки и методы лечения?

[Ваш предположительный диагноз? Атрезия желчных путей.

Между какими видами патологии необходимо провести дифференциальную диагностику? Инфекционный гепатит, гигантоклеточный гепатит и т.д.

Какую хирургическую патологию следует заподозрить? Атрезию желчных путей.

Методы обследования? УЗИ (в крайнем случае – ляпароскопия и биопсия печени.)

В случае подтверждения хирургической патологии сроки и методы лечения? В возрасте до 1 – 1,5 мес. пластика желчных путей.]

Задача № 16

Новорожденный мальчик 25 дней жизни заболел 4 дня назад. Со слов мамы, среди полного здоровья начались срыгивания, быстро перешедшие в рвоты фонтаном после кормления. Рвоты молоком, иногда створоженным молоком. Мама говорит, что ребенок стал редко мочиться, а также стали отмечаться запоры. Мальчик родился с МТ 3 кг, был выписан из родильного дома на 5-е сутки жизни. За первые 3 недели прибавил в МТ 800 г. В настоящее время МТ 3600 (убавил 200 г с начала заболевания).

Ваш диагноз? Какие симптомы (при осмотре и физикальном обследовании) могут быть выявлены при данной патологии? Методы обследования? С какого метода следует начинать обследование ребенка? Лечение заболевания.

[Ваш диагноз? Пилоростеноз.

Какие симптомы (при осмотре и физикальном обследовании) могут быть выявлены при данной патологии? Вздутие в эпигастрии. Теоретически можно попробовать пропальпировать привратник (едва ли получится). Признаки обезвоживания.

Методы обследования? УЗИ. Рентгенограмма с контрастом.

С какого метода следует начинать обследование ребенка? УЗИ.

Лечение заболевания. Операция Фреде – Рамштедта – пилоромиотомия.]

Задача № 17

У новорожденной девочки, родившейся с МТ 3,5 кг, сразу после рождения отмечается увеличение в размерах живота. Функция жизненно важных органов не нарушена. Состояние удовлетворительное. Мочится нормально. Меконий отходит. Живот несколько асимметричен, безболезненный при пальпации. В брюшной полости пальпируется мягко-эластичное, хорошо смещаемое округлое образование размерами 8 х 10 см.

Ваш предположительный диагноз? Методы обследования? С какого метода следует начинать обследование? Лечение?

[Ваш предположительный диагноз? Врожденная киста брюшной полости (энтерогенная киста, киста яичника). Врожденная опухоль.

Методы обследования? УЗИ, КТ, в крайнем случае – биопсия.

С какого метода следует начинать обследование? С момента выявления.

Лечение? Удаление образования. Сроки операции и сопутствующая терапия зависят от природы образования.]

Задача № 18

Новорожденному мальчику 3 недели. Родился с МТ 3 кг. С рождения отмечалось затруднение отхождения стула. В динамике самостоятельное отхождение стула прекратилось совсем, стул мама получает только после клизмы. Каловые массы напоминают глину. Задержка стула сопровождается вздутием живота. Ребенок при этом отказывается от еды. Иногда на фоне вздутия живота отмечается рвот. В МТ не прибавляет. К настоящему времени МТ 3100. При осмотре ребенок вялый, бледный. Обращает на себя внимание увеличенный в размерах живот. Через брюшную стенку контурируются расширенные кишечные петли.

Ваш предположительный диагноз? Методы обследования? Какой метод обследования является основным? Правила его проведения? Какие осложнения могут развиваться у новорожденных с данной патологией? Лечение?

[Ваш предположительный диагноз? Болезнь Гиршпрунга.

Методы обследования? Ирригография. Биопсия мышечного слоя кишки.

Какой метод обследования является основным? Ирригография.

Правила его проведения? ???

Какие осложнения могут развиваться у новорожденных с данной патологией? Каловая интоксикация, перфорация кишки.

Лечение? Оперативное. В данном случае, скорее всего, в два этапа (сначала выведение колостомы).] езн

Задача №19

У девочки, родившейся с МТ 3 кг, сразу после рождения, при первичном осмотре в крестцово-копчиковой области определяется опухолевидное образование размерами 8 х 10 см, покрытое неизмененной кожей, безболенное при пальпации. Мочеиспускание не нарушено. Меконий отходит свободно. Общее состояние ребенка удовлетворительное.

Ваш диагноз? Методы обследования? Показания к оперативному лечению? Сроки хирургического лечения? Сроки и характер наблюдения ребенка в послеоперационном периоде (после выписки из стационара)?

[Ваш диагноз? Тератома. (Дифференцировать со спинномозговой грыжей.)

Методы обследования? УЗИ, КТ.

Показания к оперативному лечению? Наличие тератомы.

Сроки хирургического лечения? При возникновении осложнений – немедленно, без таковых – планово, но чем скорее, тем лучше. После гистологического исследования удаленного образования решить вопрос о химиотерапии.

Сроки и характер наблюдения ребенка в послеоперационном периоде (после выписки из стационара)? Наблюдение в течение 3х лет на предмет рецидива.]