2. Особенности психических процессов и функций при афазии

Вопрос о состоянии мышления при афазии был и до сих пор остается остродискуссионным. В конце XIX века в работах основоположников афазиологии (Брока П., 1861; Вернике К., 1874) речевые нарушения при очаговых мозговых поражениях противопоставлялись интеллектуальным расстройствам. В дальнейшем оформилась противоположная точка зрения, согласно которой нарушения речи у больных с афазией стали рассматриваться как проявления общего интеллектуального дефекта (Мари П., 1906), нарушения возможности «символической формулировки и выражения» (Хэд Г., 1926), снижения способности к абстракции (Гольдштейн К., 1948).

* Последующие экспериментальные исследования показали неоднородность интеллектуальных дефектов и необязательность их для всех больных с афазией.

Современные нейропсихологические представления о системности ВПФ, их корреляции друг с другом, а также об особой роли речи в их построении и регуляции высших форм поведения, сформулированные в работах Выготского Л.С., Леонтьева А.Н., Гальперина П.Я., Ананьева Б.Г., Лурия А.Р. и других, позволяют признать принципиальную вероятность и специфичность нарушений мышления при афазии.

Прежде всего, обнаруживаются дефекты «речевого» мышления, которые связаны с нарушением смысловой структуры слова у больных с афазией (Бейн Э.С., 1966; Власенко И.Т., 1994), а также с нарушением внутреннего плана высказывания, динамики мысли (Лурия А.Р., 1963; Цветкова Л.С., 1966), а также агнозистико-апраксическими расстройствами.

• Исследования Власенко И.Т. (1991) показали, что больных с моторной и сенсорной афазией нарушения вербальных компонентов мышления проявляются в ослаблении вербальных ассоциаций, трудности актуализации конкретных предметных и абстрактных родовых, видовых значений слов, в сужении многозначности слова. Власенко И.Т. приводит примеры так называемых смысловых «комплексных» парафазий, которые наряду с другими типами замен отмечаются у больных с афазией и возникают

1) либо на основе выделения общего наглядного признака:

глобус - «арбуз… нет»

снег - «мука»

колесо (со спицами) - «Ну… это кобыла… нет… не кобыла… вилка»

подкова - «… наушник… наступник…нет…»;

2) либо на основе выделения конкретной ситуации, наглядно объединяющей предметы:

тарелка - «… это не хлеб… а рядом стоит с хлебом… цыпленок… нет… это не цыпленок… это я не помню… хлеб… нет ухлебка… нет… не могу»

щетка - «… ботинки… нет… галоши… нет это делают…»

свинья - «свинина… ну как это называется… мясо… черт его знает… не знаю…».

• Лурия А.Р. указывает, что при поражении левых височных областей (в рамках акустико-гностической и акустико-мнестической афазии) мышление больных, несмотря на сохранную направленность, на способность схватывать единичные логические отношения, приобретает разорванный, фрагментарный характер. В основе проблемы лежит именно потеря или ограниченность речеслуховой памяти.

• Значительно затруднено понимание читаемого текста, состоящего из длинных предложений.

• Невозможным оказывается удержание в памяти последовательности действий при решении примеров и задач. Например, при сложении чисел 27 и 35 больной пишет 2 и произносит «один в уме». Даже в том случае, если единица записана вблизи примера, он забывает ее прибавить к последующим слагаемым.

• Цветкова Л.С. отмечает, что у больных с поражением теменно-затылочных отделов доминантного левого полушария (семантическая афазия) из-за нарушения симультанных (пространственных) синтезов на мнестическом и речевом (символическом) уровнях обнаруживаются специфические нарушения мыслительных операций, связанных с конструктивно-пространственной агнозией и апраксией.

- Так, понимая общий смысл школьной задачи, имея общую схему действий, больные оказываются беспомощными при ее решении, так как «становятся в тупик» перед грамматической формулировкой отдельных условий, например: «на столько-то больше», «во столько-то раз больше», «было столько-то метров ткани, из них потратили столько-то».

- Понимая обращенную бытовую речь, больные с семантической афазией затрудняются в понимании сложных логико-грамматических структур, в которых смысл «кодируется» с помощью окончаний, предлогов и путем расстановки слов.

Например, «брат отца», «хозяин собаки»; «квадрат под кругом, но над крестом», «лето перед весной» или «весна перед летом»; «платье задело весло» или «весло задело платье».

• Наиболее выраженные речемыслительные проблемы отмечаются у больных с поражением лобных долей левого полушария (динамическая афазия).

- Лурия А.Р. отмечает, что у больных отмечается грубейшее нарушение регулирующей функции речи, распад возможности направлять и регулировать поведение как с помощью чужой, так и с помощью собственной речи;

- существенно нарушается процесс запоминания и воспроизведения материала, т.е. страдает сложная мнестическая деятельность в целом. Например, наблюдается инертность при воспроизведении фраз. Так, больной, повторив после фразы «девочка пьет чай» фразу «мальчик ударил собаку», вместо первой упорно повторяет «мальчик ударил собаку» или «мальчик… пьет чай».

- аналогично нарушается интеллектуальная деятельность, начиная от наиболее простых и наглядных ее форм и кончая сложными видами отвлеченной дискурсивной (развернутой) деятельности. Лурия А.Р. считает, что нарушается программа действий, включенных в состав интеллектуального акта, и больной заменяет подлинную интеллектуальную деятельность либо серией импульсивно возникающих фрагментарных догадок, либо воспроизведением инертных стереотипов.

Например, в опытах с продолженным, серийным счетом (последовательное вычитание от 100 по 7) показывают, что на выполнение задания влияет инерция стереотипа, из-за чего вычитание превращается в повторение однотипных конечных чисел (100 - 7 = 93… 83… 73… 63… и т.д.).

- при анализе сюжетной картины, когда необходимо выделить ее детали, сопоставить их друг с другом, создать некоторую гипотезу о ее смысле и затем сверить эту гипотезу с реальным содержанием картины, больной с поражением лобных долей по единичным деталям, без анализа, на уровне элементарного угадывания судит о содержании картины.

Например, предъявляется картина, изображающая человека, провалившегося сквозь лед, к нему бегут люди, пытаются спасти. На льду около проруби надпись «Осторожно!». Вдали виден город.

Увидев надпись, больной заключает: «Ток высокого напряжения!». Увидев милиционера, говорит: «Война!». Увидев стены города, догадывается «Это Кремль!».

При динамической афазии наблюдается инертность протекания мыслительных процессов, сопровождаемых в тяжелых случаях аспонтанностью, адинамичностью.

• При сохранности понимания обращенной речи, нарушено понимание сложных текстов, так как нарушена не только слухоречевая память, осуществляющая связь между отдельными звеньями высказывания, но и восприятие плана высказывания, больные не улавливают замысла текса.

• Нарушение прогнозирования, трудности понимания иносказательных оборотов приводят к отказу от чтения басен, незнакомых стихотворений.

• Пересказ, самостоятельный рассказ невозможны, если нет внешней опоры, схемы, плана.

• Затруднено решение арифметических задач, которые требуют планирования нескольких операций.