Глава 5 Элементы респираторной терапии

Респираторная терапия включает в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление вентиляционной и газообменной функции легких. Ее важнейшие составные элементы — обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, кислородная и лекарственная терапия, ингаляции, респираторная поддержка при несостоятельном спонтанном дыхании больного.

В этой главе рассматриваются методы оксигенотерапии, применение бронходилататоров, кортикостерои-дов и других лекарственных средств, а также общие положения и правила, которыми руководствуются при лечении ОДН.

5.1. Оксигенотерапия

Оксигенотерапия показана всем больным при остро возникающей артериальной гипоксемии. Относительно безопасный уровень PaO2 — 60 мм рт.ст., поскольку в этих случаях не происходит значительных изменений SaO2. При этом SaO2 снижается до 90 % (норма 95— 98 %), a CaO2 до 18 мл/100 мл (норма 20 мл/100 мл). Даже небольшое повышение уровня FiO2 от 0,21 до 0,24 ведет к восстановлению нормального уровня кислорода в крови. Когда гипоксемия более выражена и PaO2 становится ниже 50 мм рт.ст., то кривая диссоциации оксигемог-лобина резко падает, и это ведет к значительному снижению SaO2.

Так, если PaO2 снижается с 60 до 40 мм рт.ст., то SaO2 уменьшается до 75 % и становится равным по этому показателю насыщению ве-

нозной крови. Содержание кислорода в крови при этом снижается до 15 мл/100 мл. Поэтому уровень PaO2 50 мм рт.ст. и ниже следует рассматривать как критический, при котором показания к кислородотерапии можно определить как экстренные. Даже небольшое повышение PaO2, достигаемое с помощью оксигенотерапии, при этом уровне PaO2 будет способствовать значительному росту показателей SaO2 и содержания кислорода в артериальной крови.

Токсичность кислорода. Во всех случаях при кислородной терапии требуется определенная осторожность. Токсичность кислорода подтверждается данными экспериментальных исследований и клинических наблюдений. Дыхание чистым кислородом у экспериментальных животных в течение 3—5 дней может привести к их гибели. Имеются указания на то, что высокие концентрации кислорода могут быть причиной РДСВ. Не установлено, какие именно концентрации кислорода могут дать токсический эффект.

Безопасная FiO2 равна 0,21, т.е. соответствует концентрации кислорода в атмосферном воздухе. Следует полагать, что FiO2 0,40, используемая длительное время, также безопасна, a FiO2 0,50, возможно, нетоксична, но ее назначение должно быть строго аргументировано. При этом необходимо учитывать и возрастные факторы, поскольку с возрастом нормальные уровни PaO2 и SaO2 снижаются. Любого больного, получа-

ющего кислород в концентрации более 60 %, относят к группе высокого риска [Малышев В.Д., Бочаров В.А., 2000].

Опасность гипероксигенации объясняется тем, что небольшая часть кислорода (1—2 %) претерпевает одноэлектронное восстановление до воды, в процессе которого образуются в качестве промежуточных продуктов высокореактивные свободнорадикальные формы кислорода. Они могут вызывать окисление биомакромолекул и цепные процессы, способные приводить к повреждению мембраны клетки: су-пероксидный анион-радикал кислорода, пероксид кислорода (H2O2), гидроксильный радикал (ОН). Ли-пиды — основной компонент биологических мембран — представляют собой легко окисляющиеся соединения. Многие продукты ПОЛ (гидропероксиды, альдегиды, кето-ны и др.) высокотоксичны и способны повреждать биологические мембраны. Защитные механизмы обеспечиваются ферментами, ускоряющими превращение токсичных метаболитов в воду. Вторая линия защиты — фенольные антиоксидан-ты, серосодержащие соединения, каротиноиды и витамины А, С, и E. Витамин С, однако, может проявлять прооксидантную активность. Витамин E (α-токоферола ацетат) относится к основным липофиль-ным антиоксидантам [Марино П., 1998].

Методы оксигенотерапии. Кисло-родотерапию проводят с помощью носовых катетеров и масок, создающих определенные концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (смеси).

Носовые катетеры. При использовании носовых канюль или катетеров поток кислорода от 1 до 6 л/мин создает во вдыхаемом воздухе его концентрацию, равную 24— 44 %. Более высокие значения FiO2 достигаются при нормальной ми-

нутной вентиляции легких (5—6 л/мин). Если минутная вентиляция превышает поток кислорода, то избыток последнего будет сбрасываться в атмосферу, a FiO2 окажется сниженной. Введение носовых катетеров обычно хорошо переносится больными. Катетеры не следует применять при высокой частоте дыхания и гиповентиляции.

Носовые и лицевые маски. Маски снабжены клапанами, с помощью которых выдыхаемый воздух выводится в окружающую среду. Более удобны для пациента носовые маски. Они имеют меньшее МП и позволяют пациенту принимать пищу. Преимуществом лицевых масок является их способность лучше предупреждать непреднамеренную утечку потока кислорода через рот, что часто наблюдается у больных. Маски могут использоваться даже в тех случаях, когда словесный контакт с пациентом ограничен. При ОДH эффективны оба типа масок, однако в острых ситуациях предпочтительнее лицевые. Они могут применяться при более выраженных нарушениях сознания. Стандартные лицевые маски позволяют подавать кислород до 15 л/мин и соответственно обеспечивать более высокую FiO2 (50—60 %). У больных с высокой минутной вентиляцией легких применение масок, как и катетеров, ограничено.

Так называемая вентимаска при потоке кислорода 4—8 л/мин обеспечивает точные его концентрации во вдыхаемом воздухе: 0,24; 0,28; 0,35; 0,40. Воздух подсасывается через боковые трубки по принципу инжекции. В этих масках поддерживаются все указанные вдыхаемые фракции кислорода, и больной не испытывает неприятных ощущений.

При использовании более высоких FiO2 применяют маски для дыхания по полуоткрытому контуру. Такие маски позволяют сделать FiO2 более 0,5 и даже до 1,0, но это не

всегда удается, поскольку воздух при потоке кислорода со скоростью 12—15 л/мин подсасывается под маску во время вдоха. Если требуется длительная кислородотерапия с высокой FiO2, следует проводить интубацию трахеи. С помощью специального Т-образного переходника можно осуществить более точную дозировку FiO2 — от 0,21 до 1,0.

Более высокие концентрации кислорода (> 60 %) во вдыхаемом воздухе создаются при использовании специальных масок с частично возвратной и невозвратной масоч-ной системой. Эти маски снабжены мешком-резервуаром. Поток 100 % кислорода обеспечивает постоянное раздувание этих мешков.

В маске с частично возвратной системой имеются клапаны, через которые выдыхаемый воздух свободно сбрасывается в атмосферу, однако часть этого воздуха попадает в резервуар и при вдохе возможно повторное вдыхание CO2. В маске с невозвратной системой имеется клапан, предохраняющий мешок-резервуар от попадания в него выдыхаемого воздуха.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭМО) показана при наиболее тяжелых формах гипоксе-мии, когда неэффективна обычная терапия. Доказана возможность поддержания адекватного газового состава крови при тяжелых формах ОДH. Улучшения общих результатов при ЭМО не наблюдалось [Ma-рино П., 1998].

Для оценки правильности кисло-родотерапии необходимо исследовать все интегральные параметры кислородно-транспортной системы: MOC и СИ, KEK, содержание кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, потребление кислорода.

Основные правила кислородоте-рапии: • кислородотерапия показана во

всех случаях артериальной гипок-

семии. Она должна быть безопас-

ной (т.е. проводиться с соблюдением существующих инструкций — скорость потока кислорода, увлажнение, асептика), контролируемой (пульсоксиметрия, анализы газов крови, капногра-фия), легко управляемой. 100 % кислород применяют лишь при терминальных состояниях, апноэ, гипоксической коме, остановке сердца, отравлениях СО. По возможности не следует допускать использования токсических концентраций кислорода для достижения нормальных значений PaO2 [Пирсон Д.Дж., 1986]; • если PaO2 = 60 мм рт.ст. при FiO2 равной 0,5, не следует увеличивать FiO2 более этой величины. Если выбранный метод кислоро-дотерапии неэффективен, то показана ИВЛ, в том числе в режиме ПДКВ или постоянного положительного давления в дыхательных путях.

5.2. Бронходилататоры

Бронходилататоры снижают сопротивление дыхательных путей и повышают скорость воздушного потока. Применение этих лекарственных средств у взрослых показано при астматическом статусе, обострении ХОЗЛ или повышенном сопротивлении в дыхательных путях, вызванном бронхоспастическим состоянием.

К бронходилататорам относятся в основном три группы препаратов:

• адреномиметики;

• метилксантины (теофиллин);

• холиноблокирующие вещества.

Адреномиметики. Эти препараты обладают βι- и р2-стиму-лирующим свойством. Предпочтение следует отдавать селективным агонистам р2-адренорецепторов, не дающим кардиостимулирующего эффекта, присущего агонистам βι-адренорецепторов.

Рис. 5.1. Спейсер (общий вид).

βι-Адренорецепторы повышают частоту и силу сердечных сокращений, в то время как р2-адренорецеп-торы действуют на гладкую мускулатуру бронхов, вызывают бронхо-дилатацию. Препараты (тербуталин, сальбутамол, изоэтарин, орципрена-лин) при использовании через распылитель (спейсер) не вызывают тахикардии и аритмий. Для ингаляций селективные р2-адреномиметики применяют в следующих дозах: изоэтарин — 0,3 мл 1 % раствора; орципреналина сульфат — 0,3 мл 5 % раствора; тербуталин — 0,3 мл 1 % раствора; сальбутамол — 0,05— 0,1 мл 5 % раствора. Эти препараты смешивают с 2,5 мл изотонического раствора натрия хлорида и распыляют через небулайзер. Продолжительность действия изоэтарина 2 ч, орципреналина сульфата 3—6 ч, остальных препаратов 4—6 ч.

Во всех случаях препарат подбирают индивидуально. При возникновении тахикардии после ингаляции аэрозоля дозу снижают. Возможными побочными эффектами стимуляции р2-адренорецепторов

являются мышечный тремор и снижение концентрации калия в сыворотке крови. В достаточно высоких дозах эти препараты могут стимулировать βι-адренорецепторы. Их можно назначать для приема внутрь, подкожного введения, но ингаляционный путь более безопасный и эффективный.

В настоящее время существует множество спейсеров, используемых для дозированных аэрозольных ингаляторов. С π е и с е ρ ы (от англ, spacer — распорка) — это пространственные вставки, которые, снижая скорость аэрозоля из баллона, позволяют уменьшить повреждение ротоглотки (рис. 5.1). Благодаря спейсерам большее количество мельчайших частиц попадает в легкие, и, что не менее важно, при этом не требуется синхронизации вдоха. Важен размер спейсера. Большие спейсеры с односторонним клапаном (Nebuhaler, Voluma-tic) более эффективны. Применение спейсеров находит широкое распространение в детских клиниках, а также важно для пациентов, нуждающихся в повышенных дозах препарата, больных, страдающих ночной астмой, кандидозом от ингаляционных стероидов. После ингаляции вещества в спейсер пациентам следует дышать немедленно, так как аэрозольные препараты обладают очень коротким временем жизни.

В клинической практи-к е применяют:

• аэрочэмбер (спейсер среднего объема для ингалятора Airomir);

• бебихалер (спейсер для детей, используется с ингаляторами «Вен-толин», «Бекотид-50»);

• E-Z-спейсер (спейсер большого объема для использования с аэрозольными ингаляторами);

• небухалер (спейсер большого объема для использования с ингаляторами «Пульмикорт» и «Брика-нил»);

• спинхалер (спейсер для использования с ингаляторами «Интал», «Спинкапс»);

• волюматик (спейсер большого объема для использования с ингаляторами «Беклофорте», «Беко-тид», «Фликсотид», «Серевент», «Вентайд», «Вентолин»).

Теофиллин. Несмотря на некоторые трудности в предсказании терапевтического эффекта этого препарата, он до сих пор является одним из основных средств лечения астматического статуса и ОДH, вызванной обострением ХОЗЛ. Указание на его относительно небольшой бронходилатирующий эффект, очевидно, правильно, но в сочетании с другими препаратами это положительное действие возрастает. Его с успехом можно комбинировать с β-адреномиметиками, корти-костероидами, причем у больных с патологией сердечно-сосудистой системы применение β-адреноми-метиков как одного из главных компонентов бронходилатирующей терапии часто оказывается невозможным. Важно соблюдать периодичность внутривенного введения препарата и контролировать его концентрацию в сыворотке крови.

Холиноблокирующие вещества. Бронходилатирую-щим эффектом обладают атровент, тровентол, ипратропиума бромид и др. Эти вещества являются М-холи-ноблокаторами, предупреждающими вагусные реакции. Они снимают стимуляцию парасимпатических нервов, приводящую к бронхоспаз-му.

Указанные препараты применяют при ОДH, сопровождающейся общей вагусной реакцией (брадикар-дия, бронхорея, повышенная саливация). Ипратропиума бромид в форме аэрозоля может усиливать бронхоли-тический эффект других препаратов, поэтому показан при тяжелом течении бронхиальной астмы, резистент-ном к общепринятой терапии.

Для ингаляций используют а т-ропина сульфат из расчета 0,025—0,075 мг/кг массы тела (начало действия — 15—30 мин, продолжительность — 3—5 ч), и π ρ а т ρ ΟΠΗ я бромид в виде раствора или дозированного аэрозоля из расчета 0,02 мг/кг (начало действия через 3— 30 мин после введения, продолжительность действия 3—6 ч).

Чтобы убедиться в правильности назначения бронхолитика, следует воспользоваться измерением пиковой скорости экспираторного потока с помощью пикфлоуметра или пикового инспираторного давления во время ИВЛ. Динамическое измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) важно при всех формах ХОЗЛ и бронхиальной астме, так как является показателем обструкции дыхательных путей и эффективности бронхолитической терапии. ПСВ можно измерить с помощью компактных пикфлоуметров «Фер-рарис покетпик» — стандартного (90—710 л/мин), маленького (40— 370 л/мин); «Мини-райт» — стандартного (60—800 л/мин), маленького (30—400 л/мин); «Виталограф» — стандартного (50—750 л/мин), маленького (25—280 л/мин).

Использование пикфлоуметра требует активного участия пациента (рис. 5.2), поэтому эти аппараты применяют только тогда, когда больной достаточно адекватен и способен сделать форсированный выдох.

Техника измерения ПСВ: больной делает глубокий вдох, затем берет в рот мундштук и производит форсированный выдох в прибор. Пикфлоуметр необходимо держать строго горизонтально. Воздушный поток приводит в движение клапан, который смещает метку, показывающую на шкале в верхней части прибора значение пиковой скорости потока воздуха при выдохе. К каждому прибору прилагается таблица нормальных величин ПСВ.

Реакцию на ингаляционно введенный бронходилататор оценивают

Рис. 5.2. Пикфлоуметрия. Объяснение в тексте.

путем измерения ПСВ до процедуры и через 15—30 мин, когда развивается максимальная бронходилата-ция. Увеличение ПСВ на 15 % и более от исходного показателя рассматривается как положительный терапевтический эффект.

Кортикостероиды. Несмотря на то что эффективность кортикостероидов при многих со-

стояниях не доказана, их продолжают широко применять в практике для лечения многих острых состояний, в том числе ОДН различного генеза. Показаниями к назначению кортикостероидов могут быть аллергические реакции, отек гортани, ас-пирационный синдром, РДСВ и др. Кортикостероиды применяют при обострениях бронхиальной астмы как внутривенно, так и в ингаляциях. При этом для ингаляций применяют только специальные Кортикостероиды: будесонид, флунизолид ге-мигидрат, триамцинолона ацетонид, беклометазона дипропионат и др.

Использование кортикостероидов, предназначенных для внутривенного и/или внутримышечного введения, в ингаляциях противопоказано!

Бронхиальная астма является первично воспалительным процессом, а не заболеванием гладкой мускулатуры бронхов. Глюкокортикои-ды блокируют продукцию провоспа-лительных медиаторов и уменьшают чувствительность к медиаторам, усиливающим сосудистую проницаемость (брадикинин, гистамин). Терапия кортикостероидами больных с обострением бронхиальной астмы сопровождается тенденцией к восстановлению β-адренорецепторной чувствительности бронхов.

5.3. Антиоксиданты и антигипоксанты

Гипоксия и нарушения метаболизма при ОДН ведут к повышению в плазме крови уровня свободных радикалов и накоплению веществ, катализирующих и ускоряющих свободнорадикальное ПОЛ. Известно, что многие продукты последнего высокотоксичны, повреждают биологические мембраны, извращают метаболизм клеток, формируют стресс-реакцию и своеобразный по-

рочный круг, поэтому в терапию ОДН необходимо включать комплекс антиоксидантных препаратов разнонаправленного действия, которые улучшают окислительно-восстановительные процессы на клеточном уровне и восстанавливают защитно-приспособительные механизмы больного. К таким препаратам относятся токоферола ацетат (суточная доза до 600 мг); мультиби-онт — комплекс витаминов, содержащий водорастворимые формы токоферола и ретинола; аскорбиновая кислота (5 % раствор до 60 мл/сут). Используется олифен, оказывающий антигипоксантное и антиокси-дантное действие. Этот препарат вводят внутривенно капельно до 200—300 мг/сут. Он также оказывает дезагрегантное действие и дает им-муностимулирующий эффект. В комплексную терапию целесообразно включать рибоксин, витамин B2, унитиол, 10 % раствор актовегина (10 мл на 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно).

При гипоксии следует уменьшать интенсивность обменных процессов, снижать потребность тканей в кислороде и энергии и, следовательно, создавать условия для лучшего использования даже малых количеств кислорода. С этой целью применяют препараты нейровегетатив-ной защиты и антигипоксанты (дро-перидол, оксибутират натрия, мек-самин, цитохром и др.).

5.4. Аэрозольная терапия

Ингаляционный путь введения лекарственных веществ является естественным, физиологическим, не травмирующим ткани. Этот метод необходим для увлажнения дыхательных смесей, воздействия на стенку дыхательных путей, разжижения мокроты.

Для ингаляции применяют лекарственные вещества в виде аэрозолей. Аэрозоли по своим физико-хи-

мическим свойствам могут быть отнесены к дисперсным системам. «А э ρ о з о ль» — это взвесь коллоидных частиц. Одной из главных характеристик аэрозолей является величина аэрозольных частиц — дисперсность системы. По степени дисперсности выделяют 5 групп аэрозолей (табл. 5.1).

Диспергирование лекарственного вещества приводит к появлению новых свойств, обеспечивающих высокую фармакологическую активность аэрозолей.

Таблица 5.1. Распределение аэрозолей по степени дисперсности

Степень дисперсной системы		Величина частиц в микронах
I	— высокодисперсные	0,5-5
Π	— среднедисперсные	5—25
III	— низкодисперсные	25-100
IV	— мелкокапельные	100—250
V	— крупнокапельные	250-400

При диспергировании лекарственных веществ частицы аэрозоля получают электрический заряд. Чаще всего образуются биполярно заряженные аэрозоли. При получении аэрозолей этот электрический заряд очень мал, поэтому такие аэрозоли называют нейтральными, или простыми. Необходимо помнить, что низкодисперсные, мелкокапельные частицы отличаются неустойчивостью, нестабильностью, поэтому, оседая на поверхности, аэрозольные капельки соединяются, сливаются между собой, коагулируют и возвращаются к исходному состоянию обычного раствора.

Аэрозоли высокой дисперсности более устойчивы: аэрозольные частицы могут долго оставаться во взвешенном состоянии, медленнее оседают, свободно проникают в тра-хеобронхиальное дерево (ТБД). Так,

аэрозоли с частицами 0,5—1 мкм практически не оседают на слизистой оболочке дыхательных путей. Частицы величиной от 2 до 5 мкм преимущественно оседают на стенках альвеол и бронхиол. Среднедис-персные частицы величиной от 5 до 25 мкм оседают в бронхах II—I порядка, крупных бронхах, трахее. Доказано, что частицы размером более 10 мкм не проникают глубже трахеи.

В настоящее время для получения аэрозолей высокой степени дисперсности применяют ультразвуковые установки. Механическая энергия ультразвука превращает жидкость в туман. Возникающие аэрозольные частицы однородны и имеют высокую плотность по степени дисперсности.

Важное значение имеет температура аэрозоля. Так, горячие растворы температуры выше 40 0C угнетают функцию мерцательного эпителия, а холодные растворы температуры ниже 25—28 0C вызывают охлаждение. У больных бронхиальной астмой с повышенной чувствительностью к холодовым раздражителям последние могут вызывать приступы астматического кашля и даже удушья.

Оптимальная температура аэрозоля 37—38 0C. При этой температуре лекарственное вещество не разрушается, растворы хорошо всасываются в слизистой оболочке дыхательных путей и не угнетают функцию мерцательного эпителия.

Всасывание аэрозолей лекарственных веществ при оседании их на слизистой оболочке дыхательных путей происходит очень активно и в значительной степени зависит от рН среды. Функция всасывания слизистой оболочки хорошо сохраняется при рН 6 и угнетается при сдвиге кислотно-щелочного равновесия до рН 8. Исходя из этого нельзя применять для ингаляций резко кислые и резко щелочные растворы. На функцию мерцатель-

ного эпителия существенно влияет концентрация веществ в аэрозолях. Установлено, что концентрированные аэрозоли угнетают и даже могут парализовать функцию мерцательного эпителия. При этом нарушается удаление слизи, пыли и других инородных частиц, снижается естественная функция «самоочищения» дыхательных путей.

Например, 0,5 %, 1 %, 2 % растворы бикарбоната натрия оказывают стимулирующее действие на функцию мерцательного эпителия, а 4 % раствор угнетает ее. Поэтому целесообразно использовать содовые растворы, растворы щелочных минеральных вод в концентрации не выше 2 %.

В настоящее время увеличилось число лекарственных препаратов, выпускаемых в виде готовых аэрозолей, так называемых спреев. Спрей — крупнодисперсный аэрозоль с частицами более 5 мкм.

При ОДН и ХОЗЛ средней и тяжелой степени в клинической практике часто применяется небулайзер-ная терапия, позволяющая вводить в ингаляциях бронхолитические и другие лекарственные средства в высоких дозах.

Небулайзеры (от лат. nebula — туман) — устройства, преобразующие раствор лекарственного вещества в стабильную аэрозольную форму в виде высокодисперсного «облака», для ингаляционного введения в дыхательные пути. Основные показания к назначению небу-лайзеров — применение р2-агонис-тов или ипратропиума бромида у пациентов с обострениями бронхиальной астмы или хронической обструкцией дыхательных путей, с профилактической целью; например, использование кромогликата или кортикостероидов у пациентов, в основном детей, которым недоступны другие ингаляционные средства, и др.

Количество раствора, ингалируе-мого через небулайзер (распыли-

тель) и достигающего дыхательных путей, зависит от типа применяемого устройства. Количество введенного раствора должно составлять 30 % от его общего объема в распылителе, но нередко вводят только 10 % раствора или меньше. Неиспользуемая часть ингалируемого раствора остается в небулайзере (остаточный объем) или оседает при ингаляции на мундштуке или трубках прибора. Количество ингалируемого раствора, которое достигает бронхиального дерева и альвеол, зависит от размера ингалируемых частиц. Частицы среднего диаметра от

1 до 5 микрон оседают в бронхиальном дереве и, следовательно, оказывают лечебный эффект при астме, тогда как частицы размером от 1 до

2 микрон могут достигать альвеол. Таким образом, выбор типа небу-лайзера основывается на необходимости доставки лекарственного вещества в тот или иной отдел дыхательных путей или вязкости ингалируемого раствора (например, растворы антибиотиков чаще обладают большей вязкостью). Некоторые струйные небулайзеры способны повышать выход ингалируемого лекарственного вещества и тем самым достигать большей эффективности лечения. Необходимо помнить, что дозы бронходилататоров, ингалируемых через небулайзер, обычно достаточно велики и значительно превышают те, которые используются в дозированных ингаляторах.

Струйные небулайзеры работают по принципу Вентури: они по сравнению с ультразвуковыми находят более широкое применение в клинике. Большинство из них имеет оптимальный поток газа 6—8 л/мин, который подается из стационарных источников. Кислородные баллоны, предназначенные для применения в домашних условиях, не обеспечивают адекватного потока газа, поэтому в быту используют электрические компрессоры. Для больных хроническим бронхитом, с гиперкапнией

кислород может быть опасен, поэтому у них для небулизации в качестве рабочего газа применяют воздух.

Струйный «Медике ол небулайзер», небулайзеры «Медике систем», «Пари LC плюс» используют для ингаляции бронходилататоров, ан-тимускариновых препаратов, корти-костероидов и антибиотиков. Замена распыляющего устройства рекомендуется каждые 2—3 мес или через 12 мес при использовании их 4 раза в день.

Ультразвуковые небулайзеры создают аэрозоль путем ультразвуковой вибрации раствора лекарственного вещества и, таким образом, не требуют потока газа. В настоящее время широко применяют модификации «Ультра неб 2000», «Омрон пен 07».

5.5. Муколитические средства

Интубация трахеи нарушает нормальный процесс увлажнения вдыхаемой воздушной смеси, что сопровождается высушиванием бронхиального секрета и ведет к обструкции бронхов. Препараты, называемые муколитическими, снижают вязкость бронхиального секрета, способствуют восстановлению мукоцилиарного клиренса и проходимости дыхательных путей. Закупорка бронхов слизистыми пробками характерна для больных ХОЗЛ и с астматическим статусом. В случаях присоединения инфекции изменяются характер мокроты и ее свойства. При длительной интубации трахеи и ИВЛ поддержание проходимости дыхательных путей является важной задачей лечения.

К наиболее активным муколити-ческим средствам относятся ацетил-цистеин (М-ацетил-Ь-цистеин), представляющий собой производное аминокислоты цистеина, содержащее Η-группы. Этот препарат воздействует на мукополисахариды мокроты и снижает ее вязкость. Его

вводят ингаляционно в виде аэрозоля или путем инстилляции через бронхоскоп [Лоуренс Д.Р., Бе-ниттП.Н., 1993].

Для ингаляции применяют 2,5 мл 10 % раствора ацетил цистеина и 2,5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Смесь вводят с помощью небулайзера. Распылители (не-булайзеры), входящие в комплект многих дыхательных аппаратов, создают аэрозоли с диаметром частиц 0,1—4 мкм, и лекарственное средство подается в воздушно-кислородной смеси с содержанием 40—50 % кислорода.

Для инстилляции готовят смесь: 2 мл 20 % ацетилцистеина -I- 2 мл изотонического раствора натрия хлорида или натрия гидрокарбоната. Смесь вводят с помощью шприца. Назначают ее непродолжительно, так как она вызывает раздражение бронхов. Препарат можно вводить внутривенно или принимать внутрь.

5.6. Стимуляторы дыхания

Показанием к применению стимуляторов дыхания служит угнетение дыхательного центра, вызванное действием наркотических веществ или общих анестетиков. Их не следует применять при лечении других форм дыхательной недостаточности — астматического статуса, ХОЗЛ, гипоксической комы и обструкции дыхательных путей.

Налоксон — наиболее безопасный препарат, применяемый при угнетении дыхания, вызванном эндогенными и экзогенными опиатами и опиоидными пептидами. Вводят его внутривенно в дозе от 0,4 до 2 мг. Действие налоксона кратковременно. После первой дозы при отравлении наркотическими веществами препарат вводят в виде продолжительной внутривенной ин-фузии.

Подчеркнем, что гиповентиля-ция, обусловленная введением мор-

фина и других опиатов, требует, как правило, применения ИВЛ. В связи с этим медикаментозная стимуляция дыхания рассматривается лишь как дополнительное (не основное!) средство лечения ОДH.

Доксапрам показан для лечения послеоперационного угнетения дыхания. Препарат вводят внутривенно со скоростью 1 — 3 мг/мин; высшая терапевтическая суточная доза 600 мг. Доксапрам может вызвать судороги, стимулировать высвобождение адреналина из надпочечников, в связи с чем не рекомендуется больным с артериальной гипертензией [Марино П., 1998].

Эуфиллин (теофиллин) — обладает стимулирующим эффектом, усиливает сокращение диафрагмы. Он может быть использован для одномоментного введения при переводе больных на самостоятельное дыхание.

5.7. Принципы лечения острой дыхательной недостаточности

В основе лечения ОДЫ лежит динамическое определение параметров внешнего дыхания, газового состава крови и КОС. Полученные данные необходимо сопоставить с параметрами транспорта кислорода, функциями сердечно-сосудистой системы и других органов.

Общие мероприятия:

• частое изменение положения тела;

• возвышенное положение головы и грудной клетки;

• физиотерапия на область грудной клетки;

• частые глубокие вдохи и кашель.

Предупреждение и лечение инфекции:

• адекватный баланс жидкости с поддержанием тканевой перфу-зии;

• назначение при повышенном сопротивлении дыхательных путей бронхорасширяющих средств;

• применение кортикостероидов, если ОДН вызвана бронхоспасти-ческим компонентом.

Если показана ИВЛ:

• использование респираторов различной модификации;

• поддержание оптимальной растяжимости легких;

• создание минимальной FiO2 для поддержания адекватных PaO2 (не менее 60 мм рт.ст.) и SaO2 (не менее 90 %);

• обеспечение минимального давления в дыхательных путях во время вдоха;

• адекватное увлажнение вдыхаемой смеси;

• применение ПДКВ, когда FiO2 более или равна 0,5 и не корригирует гипоксемию.