Раздел X

Острые нарушения сознания

Глава 44 Обморок. Делирий. Кома

44.1. Обморок

Обморок характеризуется общей мышечной слабостью и кратковременной потерей сознания. Начало его может быть быстрым и медленным. В последнем случае больной предчувствует это состояние, у него возникает ощущение «плохого самочувствия», общей слабости, ослабляется зрение, появляются шум в ушах, головокружение, иногда тошнота и рвота. Глубина и продолжительность бессознательного состояния вариабельны, обычно от нескольких минут до получаса. Обморок сопровождается бледностью кожных покровов, нередко холодным липким потом. Дыхание становится настолько поверхностным, что его внешние признаки — экскурсия грудной клетки, движение воздуха у рта и носа — нередко исчезают. Пульс слабого наполнения, АД снижено. Нередко бывает выраженная брадикардия, сменяющаяся тахикардией. В горизонтальном положении человека обморок прекращается быстрее, очевидно, в связи с тем, что кровь притекает к головному мозгу. Обморок нередко проходит сам по себе — без врачебной помощи, однако в его генезе могут быть тяжелые нарушения функции миокарда или мозгового кровообращения и другие причины. Главная сложность заключается в оценке тяжести состояния и определении по-

казаний к проведению реанимационных мероприятий [Адаме А.Д., Мартин Дж.В., 1993].

Обморок сердечного генеза. Кар-диальный обморок особенно опасен, так как нередко связан с внезапным снижением CB или аритмией, обусловленными острым инфарктом миокарда или поражением проводящей системы сердца. Этот тип обморока может закончиться в течение нескольких минут или сопровождаться глубокими нарушениями гемодинамики, снижением мозгового кровотока и внезапной смертью.

Вазовагальный обморок. Изменения в состоянии больных, обусловленные повышением тонуса вагуса, хорошо известны в анестезиологии. Фактически любое оперативное вмешательство требует назначения холинолитиков для предупреждения этих реакций. У здоровых людей при некоторых провоцирующих' факторах (боль, стрессовые ситуации, усталость, голодание, душное помещение, перегревание и др.) может возникнуть обморок. Вагус-ный характер обморока подтверждается развитием выраженной бради-кардии, снижением АД с одновременным снижением CB. Продромальные симптомы: общее плохое самочувствие, тошнота, зевота, учащенное или углубленное дыхание и расширение зрачков. Обычно обморок быстро проходит, если уложить

больного в горизонтальное положение, приподнять ноги и устранить все внешние факторы, вызывающие это состояние.

Постуральный обморок возникает при быстром изменении положения тела, вставании или принятии сидячего положения. Провоцирующими факторами могут быть гиповолемия, анемия, гипонатриемия, период восстановления после тяжелой болезни или операции, недостаточность функции надпочечников. Этот тип обморока возможен при первичной недостаточности вегетативной нервной системы, диабетической, алкогольной и других видах невропатии. Иногда он возникает у людей, потерявших физическую форму в результате адинамии.

Главной отличительной чертой постурального обморока является его зависимость от положения тела — в положении лежа он не возникает. Степень выраженности артериальной гипотензии может быть различной: от умеренного снижения систолического и диастолического АД до глубокого коллапса, требующего неотложных мероприятий — придания пациенту лежачего положения с приподнятыми ногами, при глубоком коллапсе — инфузионной терапии с применением плазмозамеща-ющих и солевых растворов, введения гормонов.

Синокаротидный обморок. Каро-тидный синус в норме реагирует на растяжение, импульсы идут в продолговатый мозг. Массаж или механическое воздействие на один или оба каротидные синусы может вызвать реакцию типа обморока, продолжающегося в течение нескольких минут. Его основными проявлениями могут быть брадикардия или артериальная гипотензия. Наблюдается чаще у пожилых людей, особенно у мужчин, находящихся в этот момент в вертикальном положении. Не всегда прослеживается связь с механическими раздражениями этих областей. Однако обмо-

рок может возникать даже при поворотах головы при тугом воротничке, иногда спонтанно.

Лечение обморочных состояний. Несмотря на то что большинство обмороков имеют относительно доброкачественное течение и быстро проходят либо без помощи врача, либо с минимальной помощью (уложить больного в горизонтальное положение, расстегнуть воротник, наложить холодную примочку на лоб, обеспечить доступ воздуха, предупредить западение языка и возможность аспирации рвотных масс), все же в генезе обмороков могут лежать более глубокие нарушения, которые следует иметь в виду при оказании первой помощи. Это прежде всего возможность инфаркта, нарушений сердечного ритма, гипогликемии, внутреннего кровотечения, острых нарушений мозгового кровообращения и других состояний, которые могут привести к летальному исходу. Если обморок сопровождается остановкой дыхания, показана немедленная ИВЛ способом «изо рта в рот» или с помощью различных приспособлений. Если исчез пульс на лучевых артериях, следует сразу же определить его на сонных артериях. При его отсутствии на сонных артериях необходимо проведение всего комплекса кардиопульмональной реанимации.

44.2. Эпилептические припадки

В основе эпилептических, или судорожных, припадков лежит резкое нарушение электрической активности коры больших полушарий мозга. Эпилептический припадок характеризуется нарушением сознания, возникновением судорог, расстройствами чувствительности и поведения. В отличие от обморока эпилептический припадок может возникать независимо от положения тела; цвет кожных покровов,

как правило, не изменяется. Перед началом припадка возникает так называемая аура: галлюцинации, иллюзии, искажения познавательной способности, состояние аффекта. После ауры самочувствие либо нормализуется, либо отмечается потеря сознания. Период бессознательного состояния во время припадка более длительный, чем при обмороке. Часто бывают недержание мочи и кала, прикусывание языка, ушибы при падении. Термином «эпилепсия» обозначают повторные, чаще стереотипные припадки, продолжающиеся периодически в течение нескольких месяцев или лет.

Большой эпилептический припадок характеризуется генерализован-ными тонико-клоническими судорогами, сокращением дыхательных мышц, сжатием челюстей, часто с прикусыванием языка, остановкой дыхания, цианозом, недержанием мочи, реже кала. Тоническая фаза припадка сменяется клонической с насильственными сокращениями мышц туловища и лица. Приступ продолжается обычно 1—2. мин, а затем больной засыпает. Непродолжительный сон сменяется апатией, усталостью и спутанностью сознания.

Лечению подлежат наиболее тяжелые припадки с клонико-тони-ческими судорогами, нарушающими дыхание и создающими угрозу асфиксии (эпилептический статус). Подавление судорог достигается внутривенным медленным введением 1 % раствора тиопентал а-натрия с добавлением 2 мл 0,5 % раствора диазепама.

Эпилептический статус — серия генерализованных судорог, возникающих через короткие интервалы времени (несколько минут), в течение которых сознание не успевает восстановиться. Это состояние наблюдается примерно у 10 % больных с нелеченной или недостаточно леченной эпилепсией и часто следует за внезапной отменой противо-

судорожных препаратов. Эпилептический статус может возникать в результате перенесенного в прошлом поражения мозга (например, после инфаркта мозга). В основе развития комы и припадков могут лежать деструктивные и метаболические нарушения головного мозга [Casino G.D., 1996]. В этих случаях требуется немедленное лечение, так как кумулятивное действие общей и церебральной аноксии, вызванной повторными генерализованными судорожными припадками, может привести к необратимому поражению головного мозга или смерти [Plum F., Wosterlain C.G.,1971]. Диагноз эпилептического статуса легко ставится в том случае, когда повторные судороги перемежаются коматозным состоянием.

Неотложные реанимационные мероприятия:

• восстановить проходимость дыхательных путей, интубировать трахею, ИВЛ с FiO2 не менее 0,5;

• установить интравенозную систему;

• принять меры к нормализации ге-модинамики и АД;

• взять кровь для лабораторных анализов и по возможности провести токсикологические исследования [Marini J.J., Wheeler P., 1997];

• ввести диазепам — 5—10 мг или лоразепам из расчета 0,05— 0,2 мг/кг (2—4 мг) внутривенно;

• определить уровень глюкозы в крови (возможность гипо- и гипергликемии) и назначить тиа-мин (1 мг/кг);

• при рефрактерном статусе применяют общую анестезию: внутривенно вводят препараты барбитуровой кислоты — 1 % раствор ти-опентала-натрия или гексенала в дозе 200—400 мг, в дальнейшем — внутривенная капельная инфузия этих препаратов в общей дозе до 1 г/сут, в некоторых случаях больше;

• определяют уровень электролитов, PaO2, SaO2, PaCO2, КОС, осуществляют компьютерную томографию (KT) черепа, люмбаль-ную пункцию, токсикологические исследования.

44.3. Спутанность сознания и делирий

Спутанность сознания — это состояние, при котором больной не способен мыслить с обычной скоростью и ясностью. Оно зависит от многих факторов, может быть одним из этапов развития ступора и комы или выхода из них. При усугублении процесса контакт с больным все более затрудняется. На заданные вопросы больной отвечает односложно, иногда при настойчивом их повторении, или не отвечает [Виктор M., Адаме Р.Д., 1993].

Делирий — особый вид спутанности сознания, характеризующийся острым началом, дезориентацией, нарушениями ощущений с иллюзиями и яркими галлюцинациями, маниакальностью, повышенной психомоторной активностью (возбуждение, беспокойство), функциональными изменениями вегетативной нервной системы. Делирий наиболее часто возникает у больных алкоголизмом. Симптоматика развивается в течение 2—3 сут. Вначале больной не может сосредоточиться, много и бессвязно говорит, не может спать, часто возникают дрожь, иногда судороги. При развитии делирия наступает более глубокое помрачение сознания, больной впадает в состояние, когда не может освободиться от галлюцинаций, резко возбужден, дезориентирован во времени и пространстве, не узнает окружающих людей. Лицо резко гиперемировано, зрачки расширены, склеры инъецированы, пульс частый, возможно повышение температуры тела, обильное потоотделение. В этом состоя-

нии, называемом также «белой горячкой», больной может оказать сильное физическое сопротивление персоналу, выброситься из окна и т.п. Делирий может иметь летальный исход. У большинства больных он проходит через 3—5 дней, иногда продолжается в течение нескольких недель.

Причины делир и я в отделениях ИТ:

• хирургические и терапевтические заболевания;

послеоперационный период; гипоксия; лихорадка; интоксикация; уремия; пневмония;

стрептококковая инфекция; синдром отмены барбитуратов и седативных средств;

• абстинентный алкогольный синдром;

• поражения нервной системы (субарахноидальное кровоизлияние, вирусный энцефалит, ме-нингоэнцефалит, сосудистые, опухолевые и травматические поражения головного мозга).

Основные причины спутанности сознания:

• метаболические нарушения (гипоксия, гиперкапния, гипогликемия, гипертермия, нарушения ос-молярности, КОС);

• действие наркотических анальге-тиков и других препаратов;

• посттравматические состояния;

• поражения нервной системы.

Лечение. За больными с де-лирием или другим видом нарушения сознания требуются постоянное наблюдение и индивидуальный уход. Необходимо выявление и лечение основного заболевания (синдрома), вызвавшего делирий. Отменяют все лекарства, которые могли бы привести к спутанному сознанию или делирию (только в том случае, если отмена не усугубит состоя-

ние). Применяют аминазин, галопе-ридол, диазепам, для восстановления сна наиболее эффективен хлоралгидрат. Седативные препараты назначают с целью ослабления тревожного возбуждения до такой степени, чтобы облегчить уход за больным. В случае тяжелого делирия не следует подавлять полностью двигательную активность больного. Неоправданное применение значительных доз седативных и особенно наркотических средств может привести к нарушениям дыхания и сердечной деятельности. Необходим тщательный контроль за количеством вводимой и выводимой жидкости, осмолярностью плазмы, концентрацией электролитов плазмы, КОС, уровнем газов в крови (для исключения гипоксемии или гипер-капнии). Оправдано применение всего комплекса лечебных мероприятий (см. ниже).

44.4. Коматозные состояния

Оглушение (сомноленция) — угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности.

Сопор — глубокое угнетение сознания с сохранением координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Возможно выведение больного из этого состояния на короткое время.

Ступор — состояние глубокого патологического сна или ареактив-ности, из которого больной может быть выведен только при использовании сильных (надпороговых) и повторных стимулов. После прекращения стимуляции у пациента вновь наступает состояние ареак-тивности.

Кома — состояние, характеризующееся невосприимчивостью к внеш-

ним раздражителям. В состоянии комы нет признаков сознательных реакций на внешние и внутренние стимулы, отсутствуют признаки, характеризующие психическую деятельность.

«Вегетативное состояние» развивается после тяжелых повреждений мозга и характеризуется восстановлением «бодрствования» и утратой познавательных функций. Это состояние, называемое также апалли-ческим, может продолжаться очень долго после тяжелой черепно-мозговой травмы. У такого больного происходит чередование сна и бодрствования, поддерживаются адекватное самостоятельное дыхание и сердечная деятельность, в ответ на словесные стимулы открываются глаза, но отсутствуют дискретные двигательные реакции. Больной не произносит понятных слов и не выполняет словесных инструкций.

Сотрясение мозга — обычно кратковременная потеря сознания, продолжающаяся в течение нескольких минут или часов. Возникает в результате травматических повреждений. Для сотрясения мозга характерна амнезия. Иногда сотрясение мозга сопровождается головокружением и головной болью.

Нарастание неврологической симптоматики после черепно-мозговой травмы вплоть до коматозного состояния свидетельствует о про-грессировании мозговых нарушений, наиболее частой причиной которых являются внутричерепные гематомы. Нередко перед этим больные находятся в ясном сознании (светлый промежуток времени).

Патофизиология комы. Деятельность головного мозга в первую очередь зависит от адекватности мозгового кровотока, обеспечивающего доставку кислорода и глюкозы. Кроме того, существует множество других причин, которые могут привести к развитию коматозного состояния.

Мозг является облигатным аэробом: все его потребности не могут

быть удовлетворены в отсутствие кислорода. Мозг не способен создавать запасы кислорода, а его продукция генерирующими структурами ничтожно мала. Примерно 25 % общих запасов расходуемой глюкозы потребляется мозгом, на что в условиях покоя тратится 25 % кислорода [Плам Ф., Познер Дж.Б., 1986].

Мозг очень чувствителен к малейшему изменению доставки энергии, которая расходуется на работу ионных насосов. Поток ионов осуществляет перенос информации между клетками мозга, поддержание целостности барьеров «кровь — мозг», синтез нейротрансмиттеров.

В нормальных условиях общий мозговой кровоток у человека 50 мл/100 г ткани мозга в 1 мин обеспечивает адекватный обмен в головном мозге. Доставка кислорода при этом значительно превышает потребность головного мозга в кислороде.

Точная нижняя граница артериальной перфузии, необходимой для сохранения жизнеспособности головного мозга у человека, неизвестна. При снижении мозгового крово-тока до 25 мл/100 г в 1 мин на ЭЭГ появляется медленный ритм, а при 15 мл/100 г в 1 мин электрическая активность мозга прекращается. Если мозговой кровоток снижается до 10 мл/100 г в 1 мин, возникают необратимые изменения в головном мозге, даже если PaO2 и SaO2 в норме.

Нормальная величина доставки кислорода (DO2) равна 8 мл/мин/ 100 г ткани мозга, а потребления кислорода — 3,5 мл/мин/100 г ткани мозга. Критический предел доставки кислорода, ниже которого начинается гибель клеток мозга:

DO2 = 2 мл/мин/100 г ткани мозга.

В нормальных условиях у человека каждые 100 г ткани мозга используют 5,5 мг глюкозы в 1 мин. В резе-

рве головного мозга содержится около 1 ммоль/кг свободной глюкозы, 3 ммоль/кг гликогена, около 70 % которого может быть немедленно превращено в глюкозу. Эти запасы глюкозы способны обеспечить энергетический обмен примерно в течение 2 мин после остановки мозгового кровотока, хотя потеря сознания наступает в течение ΒΙΟ с.

Термином «ишемия головного мозга» обозначают любое снижение мозгового кровотока, сопровождающееся появлением клинических симптомов. Этим термином можно обозначить нарушение транспорта кислорода. Снижение доставки кислорода и недостаточное удаление токсичных метаболитов могут выражаться различной неврологической симптоматикой вплоть до смерти мозга. При DO2 ниже 2 мл/мин/100 г наступают изменения, ведущие к немедленной или отсроченной смерти нейронов.

Полная, или тотальная, ишемия головного мозга может быть обусловлена как остановкой кровообращения, так и критическим уменьшением мозгового кровотока и DO2. При этом процессы с участием кислорода прекращаются, в клетках наступает истощение богатых энергией фосфатов, ведущее к нарушению транспорта ионов. Пируват ме-таболизируется до лактата. Снижается выработка энергии, продукция АТФ становится недостаточной, чтобы поддерживать энергетические потребности нейрона, и вслед за этим наступает нарушение клеточного гомеостаза.

Разные степени ишемии головного мозга могут быть вызваны системной гипотензией, снижением CB или отсутствием ауторегуляции мозгового кровообращения. Последнее следует предполагать во всех случаях тяжелого поражения головного мозга.

В нормальных условиях мозговой кровоток у человека, регулируемый

метаболическими, химическими и нейрогенными факторами, остается неизменным при колебаниях среднего артериального давления (САД) от 50 до 150 мм рт.ст. (ауторегуля-ция). В случаях отсутствия ауторегу-ляции мозговой кровоток зависит только от величины САД, снижение которого ведет к мозговой ишемии и провоцирует отек мозга, обусловленный повреждением клеточных структур (цитотоксический отек). Артериальная гипертензия может вызвать гиперемию, повысить внутричерепное давление и также привести к отеку мозга (вазогенный отек).

Первичная гипоксическая гипоксия (снижение SaO2 и PaO2) — одна из возможных причин снижения DO2. Гипоксия, как и гиперкапния, приводит к возрастанию мозгового кровотока. Одновременно происходит расширение мозговых сосудов, что следует рассматривать как реакцию при воздействии экстремальных патологических факторов.

DO2 зависит не столько от величины PaO2, сколько от SaO2 и соответственно содержания кислорода в артериальной крови. Критический уровень SaO2, вызывающий анок-сию мозга, не установлен. Увеличивающийся мозговой кровоток способствует нормализации DO2.

Повреждение мозга зависит от степени и продолжительности артериальной гипоксемии. Однако следует признать, что ишемия мозга (аноксическая ишемия) более опасна, чем гипоксическая гипоксия, поскольку продукты церебрального метаболизма при ишемии не удаляются из ткани. При этом снижается рН (лактат-ацидоз), повышается внеклеточная концентрация калия, нарушается поляризация клеточных мембран, что провоцирует возникновение судорог. Снижение мозгового кровотока и его ишемия сопровождаются повышением осмоляр-ности ткани мозга до 600 мосм/л и более. Такой высокий показатель

осмолярности создает угрозу привлечения в ткань мозга внеклеточной воды, особенно при проведении инфузии гипотонических растворов.

Анемия без циркуляторной недостаточности и ишемии головного мозга обычно не сопровождается какими-либо глубокими изменениями мозговых структур. Критический уровень гемоглобина крови для головного мозга не установлен. До настоящего времени сведения о поражении головного мозга в результате «анемического шока» отсутствуют. Имеется много примеров, когда снижение гемоглобина в крови до 30 г/л не приводит к развитию лактат-ацидоза и поражению головного мозга. Возросшие CB и мозговой кровоток компенсируют это состояние, сохраняя оксигена-цию тканей при пониженном уровне гемоглобина.

В практике врача отделения ИТ встречаются все три формы гипоксии: циркуляторная (ишемия) гипоксическая и анемическая, и все они могут наблюдаться в критическом состоянии больного. Гистоток-сическая гипоксия наблюдается реже и характеризуется неспособностью тканей усваивать кислород (например, при отравлении цианидами). Гипоксия мозга подтверждается наличием церебральной венозной гипоксемии, являющейся наиболее достоверным показателем напряжения кислорода в мозговой ткани.

Как снижение, так и повышение уровня глюкозы в крови вызывают нарушения ЦНС вплоть до комы. При изучении влияния уровня глюкозы на метаболизм головного мозга установлено, что при гипогликемии или гипергликемии мозговой кровоток остается неизменным или может повыситься.

Гипогликемия может быть вызвана заболеванием, введением инсулина или другого гипогликемиче-ского препарата. Спонтанная гипогликемия у взрослых возможна

при чрезмерной продукции инсулина.

Снижение уровня глюкозы в крови не ведет к уменьшению потребления кислорода, но скорость потребления глюкозы при этом падает.

Снижение уровня глюкозы крови до 1,5—2,5 ммоль/л сопровождается нарушением сознания и даже комой. В структурах мозга развиваются глубокие функциональные изменения. Гипоглике-мическая кома может длиться в течение 1 ч и в отличие от гипокси-ческой обычно не приводит к каким-либо неврологическим последствиям. Однако результатом глубокой гипогликемии может быть и необратимая кома.

По-видимому, при недостаточном поступлении глюкозы головной мозг использует кроме глюкозы эндогенный гликоген и компоненты структуры [Плам Ф., Познер Дж.Б., 1986].

При гипогликемии выделяют 4 клинические формы энцефалопа-тии: 1) делирий, психические расстройства; 2) кому, сопровождающуюся многоочаговой дисфункцией ствола головного мозга; 3) инсульт-подобное течение с очаговыми неврологическими симптомами; 4) эпилептический припадок.

Гипергликемия. Повышенный уровень глюкозы в крови сопровождается гиперосмолярным состоянием, углубляющим энцефалопатию. Увеличение содержания глюкозы на фоне анаэробного метаболизма способствует накоплению конечных продуктов распада в тканях мозга, в частности молочной кислоты. Лак-тат-ацидоз усугубляет поражение мозга за счет дальнейшего нарушения регуляции метаболизма глюкозы, разрывая ионный гомеостаз, увеличивая формирование свободных радикалов и развитие внутриклеточного отека. Гипергликемия

характерна для гиперосмолярной гипергликемической комы — при этом уровень глюкозы в крови может достигать 55—100 ммоль/л и выше.

Изменения уровня COi в артериальной крови. Сильное влияние на мозговой кровоток оказывает изменение PaCO2. В нормальных условиях гиперкапния вызывает церебральную вазодилатацию и повышение внутричерепного давления. Последнее зависит и от режима ИВЛ. Внутричерепное давление повышается при использовании режима ПДКВ, повышение ЦВД также способствует росту внутричерепного давления.

Гипокапния сопровождается церебральной вазоконстрикцией. Однако этот так называемый механизм CO2 реактивности может быть нарушен у больных с черепно-мозговой травмой или аноксией мозга. Пассивная гипервентиляция, сопровождающаяся спазмом мозговых сосудов, может привести к гипоксии мозга и последующей спонтанной гиповентиляции. Одновременная гипероксигенация при гипокапнии опасна замедленным восстановлением сознания и возможностью возникновения судорожного синдрома.

Нарушения водного, электролитного и кислотно-основного равновесия. В формировании тяжелых мозговых нарушений могут быть задействованы самые различные механизмы, относящиеся к церебральным и экстрацеребральным факторам. При этом нарушения гомеоста-за играют не последнюю роль.

Гипергидратация сопровождается повышением внутричерепного давления. Особенную значимость приобретает гипотоническая гипергидратация, обусловленная гипонат-риемией. Быстрое снижение осмо-лярности плазмы на фоне гиперос-молярного состояния внутричерепной жидкости и клеток мозга может вызвать отек мозга.

Гипогидратация опасна снижением САД, развитием сердечно-сосудистого коллапса и уменьшением мозгового кровотока.

Гипо- и гиперосмолярные состояния являются факторами клеточной гипергидратации и гипогидра-тации.

Ионный дисбаланс (фосфор, кальций, магний, калий, натрий, хлор, бикарбонат) может быть первичным или вторичным механизмом развития энцефалопатии.

Нарушения КОС (респираторный ацидоз и алкалоз, метаболический ацидоз и алкалоз) сопровождаются дыхательными и сердечно-сосудистыми расстройствами, влияющими на функцию головного мозга.

Недостаточность кофакторов витаминов группы В, других витаминов и средств, влияющих на тканевой обмен, может также приводить к различным энцефалопатиям. В частности, недостаточность тиа-мина сопровождается симптомо-комплексом (болезнь Вернике), вызываемым поражением нервных клеток и сосудов серого вещества, окружающих водопровод, III и IV желудочки головного мозга. Часто наблюдается у алкоголиков. Назначение тиамина обычно эффективно в начальной стадии болезни, проявляющейся оглушенностью, спутанностью сознания и нарушениями памяти. В претерминальной стадии возможно развитие ортостатическо-го коллапса и комы.

ДВС-синдром обычно приводит к полиорганной недостаточности. В результате отложения фибрина в артериолах, венулах и капиллярах возникает ишемия головного мозга, происходят диффузные нарушения его функции — от спутанности сознания до комы. Повышенная кровоточивость, сопровождающая этот синдром, иногда вызывает петехи-альные высыпания на коже и глазном дне и даже может быть причиной субдуральных и внутримозго-вых кровотечений.

Жировая эмболия является тяжелым осложнением, возникающим через несколько часов или дней после травмы (чаще всего переломов трубчатых костей), ожогов и операции. Наблюдается в двух формах — мозговой и легочной, характеризуется умеренными или выраженными клиническими проявлениями. В отличие от ТЭЛА жировая эмболия обычно медленно прогрессирует. В тяжелых случаях появляется петехиальная сыпь на шее, передней поверхности грудной клетки и в области лопаток. При легочной форме первым симптомом может быть одышка. При исследованиях уровня газов артериальной крови отмечается снижение PaO2, иногда возрастание PaCO2. Для мозговой формы характерна сонливость, которая может перейти в кому. Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения.

Общая анестезия, несмотря на снижение скорости метаболизма, сохраняет энергетический потенциал головного мозга, определяющий возобновление нормальных функций. Доказана полная обратимость наркотической комы, сопровождающей глубокий наркоз.

Отек мозга. Различают вазоген-ный, цитотоксический и осмотический отек мозга.

Вазогенный отек развивается при нарушении целости гематоэнцефа-лического барьера. При этом повышается его проницаемость для протеинов плазмы, что приводит к увеличению объема экстрацеллюляр-ной жидкости. Такой отек может развиться в результате гипертен-зии, повышенного мозгового кровотока.

Цитотоксический отек возникает в результате первичного поражения клеток (их гипоксии) и накопления внутриклеточного натрия и воды. Он характерен для ишемии головного мозга, остановки кровообращения, гипоосмолярности плазмы. Причиной его может быть черепно-

мозговая травма с длительной гипоксией.

Осмотический отек развивается при нарушении существующего в норме небольшого осмотического градиента между осмолярностью ткани мозга и осмолярностью плазмы. Такой отек бывает при снижении осмолярности плазмы или вследствие водной интоксикации за счет гиперосмолярности мозговой ткани.

Неметаболические причины комы:

• ушиб и отек головного мозга;

• инфаркты;

• остро развивающиеся объемные процессы;

• полушарная гематома;

• субдуральная или эпидуральная гематома;

• субарахноидальное кровоизлияние;

• менингит;

• энцефалит и др.

Метаболические и другие причины ступора и комы:

ишемия головного мозга; гипоксемия; гиперкапния;

гипогликемия и гипергликемия; гипертензия; эпилептический статус; сепсис;

нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния; гипер- и гипоосмолярные состояния;

• почечная и печеночная недостаточность, полиорганная патология;

• недостаточность кофакторов — тиамина, ниацина, пиридоксина, цианкобаламина, фолиевой кислоты; энцефалопатия Вернике;

• диссеминированная внутрисосу-дистая коагуляция;

• жировая эмболия;

• гипер- или гипофункция эндокринных желез;

• диабет;

• гипо- и гипертермия;

• действие опиатов, седативных препаратов, барбитуратов и прочих лекарственных средств;

• экзогенные отравления;

• неврологические заболевания, травматические повреждения головного мозга, субарахноидаль-ные и внутримозговые кровоизлияния, вирусный энцефалит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, опухоли, поражения сосудов.

Оценка тяжести коматозного состояния. Для документации глубины комы и определения степени неврологического восстановления может быть использована система «Glasgow Coma Scale» — шкала комы Глазго, которая была разработана для больных с черепно-мозговой травмой (ЧMT). «Pittsburgh Brain Stem Score» — Питсбургская шкала ствола мозга была создана в дополнение к шкале Глазго для больных с комой нетравматического генеза (шкалы балльной оценки сознания больных см. Приложение).

Существует тесная корреляция между тяжестью черепно-мозговой травмы (выраженной по шкале Глазго) и степенью гиперкапнии. При тяжести черепно-мозговой травмы ниже 9 баллов уровень PaCO2 обычно превышает 50 мм рт.ст., что требует немедленной интубации трахеи и проведения ИВЛ. Установлено, что респираторные нарушения при тяжелой травме опасны тем, что они поздно диагностируются. На громадном клиническом материале было показано, что у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (не менее 9 баллов по шкале Глазго) летальность зависела от быстроты респираторной поддержки. Так, ни один из больных, интубированных в первый час после травмы, не умер в течение первых 24 ч, в последующем летальность среди них составила 22,5 %. В тех случаях, когда интубация была

отложена более чем на 1 ч, летальность составила 38,4 % [Hemmer V., 1997].

Шкалу Глазго также применяют для предсказания исхода у больных с остановкой сердца, возникшей вне лечебного учреждения. У большинства обследованных пациентов прогноз был правильно определен на 2-е сутки после остановки сердца. Если суммарная оценка была 10 баллов или выше (наивысшая возможная оценка 15 баллов), то состояние больных восстанавливалось удовлетворительно. В тех же случаях, когда суммарная оценка составляла на 2-е сутки 4 балла и меньше, шансы на удовлетворительное восстановление были низкими [Мари-HO П., 1998].

Эта система представляет лишь один подход, и ее результаты должны быть соответствующим образом интерпретированы.

Смерть мозга. Мозг более чувствителен к аноксии и уменьшению его перфузии, чем любой другой орган. Функция мозга может быть безвозвратно утеряна, несмотря на сохранность других функций организма. Клиническая диагностика смерти мозга сложна, требует определенного времени и соблюдения ряда условий. Для того чтобы диагностировать смерть мозга, т.е. всех его структур (коры, среднего мозга и ствола мозга), должна быть установлена этиология комы, исключено наличие гипотермии, передозировки лекарственных препаратов, нейромышечного блока и шока. В крови не должно быть наркотических и других веществ, вызывающих угнетение мозговой функции. Необходимо длительное (не менее суток) наблюдение за больным без отключения аппарата ИВЛ.

Отсутствие кортикальной функции проявляется отсутствием сознания и изоэлектрической электроэн-цефалографической кривой, но это не служит доказательством смерти других отделов мозга. Появление

электрической активности на ЭЭГ у децеребрированных и декортициро-ванных больных несовместимо с этим диагнозом, однако рефлексы, исходящие из спинного мозга, возможны. У больных с медикаментозной комой изоэлектрическая кривая на ЭЭГ может сохраняться в течение нескольких суток [Marini JJ., Wheeler A., 1997].

У больных с деструктивными поражениями на уровне основания ва-ролиевого моста возможна на ЭЭГ электрическая активность в отсутствие внешних проявлений сознания. Однако исследования у этой группы больных показали, что эти пациенты в сознании, но не могут отвечать, за исключением открывания глаз и вертикального движения глазных яблок. Отсутствие зрачковых реакций означает потерю функции среднего мозга, невозможность глазных движений — потерю функции моста. Смерть ствола головного мозга подтверждается отсутствием зрачковых, роговичных, окуломоз-говых, окуловестибулярных, рвотных и дыхательных рефлексов. Медуллярная дисфункция проявляется апноэ, не устраняемым мощным ги-перкарбическим стимулом. Чтобы убедиться в этом, в условиях клиники и газового мониторинга применяют так называемый апноэ-тест с полным прекращением ИВЛ, но с одновременно продолжающейся OK-сигенацией. После предварительной оксигенации с FiO2 =1,0 кислородный катетер вводят в эндотрахеаль-ную трубку. Такая методика обеспечивает адекватную оксигенацию без вентиляции и способствует постепенному повышению PaCO2 до 60 мм рт.ст. и более, в среднем за 4—6 мин при условии адекватного кровообращения. Отсутствие признаков восстановления дыхания — один из критериев смерти мозга.

«Мозговая смерть» — состояние необратимого отсутствия функции мозга на всех его уровнях (кора, средний мозг, ствол). Клинически

это проявляется отсутствием реакций, рефлексов со стороны среднего мозга и отсутствием спонтанной вентиляции, несмотря на значительную гиперкарбию. Этот диагноз не может быть поставлен при продолжающейся гипотермии или лекарственной интоксикации [Mari-ni J.J., Wheeler Α., 1997].

Несмотря на то что диагноз смерти мозга может быть определен клинически, все же следует руководствоваться законами и принципами, принятыми в данной стране. Для этого требуются ЭЭГ, сканирование мозгового кровотока и другие исследования. При этом следует учитывать, что изоэлектрическая кривая ЭЭГ может быть у больных с гибелью коры, но у которых остается активность ствола головного мозга. Смерть мозга может быть подтверждена с помощью контрастной или изотопной ангиографии, регистрирующей отсутствие мозгового кровотока.

44.5. Алгоритм реанимационных мероприятий

Обеспечение адекватного дыхания. Головной мозг должен непрерывно снабжаться кислородом, а уровень CO2 крови не должен превышать нормальные значения. Адекватная оксигенация и PaCO2 зависят от достаточного дыхания [Плам Ф., Познер Дж.Б., 1986].

Восстановление проходимости дыхательных путей — первый этап выведения больного из коматозного состояния. Если имеется закупорка дыхательных путей, попытайтесь очистить их с помощью отсасывания, а затем произведите интубацию трахеи трубкой с манжетой. При этом соблюдайте осторожность, поскольку всякая дополнительная гипоксия может ухудшить состояние больного. Запрокиньте голову больного, приподнимите его нижнюю челюсть и начните искусственную

вентиляцию кислородом с помощью маски и мешка наркозного или дыхательного аппарата. При травме шейного отдела позвоночника интубацию следует произвести без разгибания шеи. Если немедленная интубация оказалась невозможной, произведите коникотомию. Раздражение трахеи может вызвать сильную адренергическую или вагусную реакцию, что можно предупредить легкой премедикацией с обязательным назначением атропина (0,5— 1 мг).

Искусственная вентиляция лег-ких. Если имеются выраженные дыхательные нарушения, следует применить респираторную поддержку путем ВИВЛ до завершения обследования. Для предотвращения гипо-вентиляции, кашля, мышечного напряжения могут быть использованы седация и мышечная релаксация. В этих условиях невозможно наблюдение неврологической картины, но существенно снижается риск вторичного ухудшения.

Режим И BJI устанавливают таким образом, чтобы можно было поддерживать PaO2 выше 100 мм рт.ст., a PaCO2 — в пределах 30—35 мм рт.ст. При тщательном наблюдении эндотрахеальную трубку можно оставлять в трахее на неделю и более. При вероятности длительной комы показана трахеостомия, которую необходимо сделать примерно через неделю от начала ИВЛ.

Помните! Каждая минута дыхательных или циркуляторных нарушений при коме увеличивает первичное повреждение мозга. Следует немедленно восстановить проходимость дыхательных путей и обеспечить оптимальный уровень кислорода и CO2 в артериальной крови. Во всех случаях гиповенти-ляции показана ИВЛ.

Поддержание адекватного кровообращения. Кровообращение должно быть достаточным для адекват-

ного снабжения головного мозга кислородом. Обеспечьте мониторинг АД, частоты и ритма сердечных сокращений и проводите коррекцию нестабильных показателей гемодинамики и сердечных аритмий.

Установите систему для внутривенных вливаний, устраните гипо-волемию и, если необходимо, примените инотропные и вазоактивные вещества. При АД ниже 100 мм рт.ст. примените допамин, а при выраженной гипертензии — натрия нитропруссид или нитроглицерин. Редкий пульс может указывать на атриовентрикулярную блокаду и требует срочного электрокардиографического исследования для уточнения диагноза и проведения неотложной кардиостимулирующей терапии.

Восстановите ОЦК, CB, создайте умеренную гемодилюцию, примените средства для улучшения реологических свойств крови. Поддерживайте нормальный уровень ЦВД, поскольку его изменения могут быть причиной неадекватного мозгового кровотока и внутричерепной гипертензии.

В случаях отсутствия ауторегуля-ции мозгового кровотока, что следует предположить у любого больного с нарушенным сознанием, мозговой кровоток зависит исключительно от величины САД. Старайтесь поддерживать АД в среднем на уровне 100 мм рт.ст. Следите за тем, чтобы у пожилых больных оно не становилось значительно ниже привычного уровня, а у молодых — ниже 80 мм рт.ст.

Помните, что стабильная гемоди-намика без значительных колебаний АД и частоты пульса создает благоприятные условия для дальнейшего лечения и диагностики комы.

Контроль уровня глюкозы в крови. Возможность гипогликемии следует предположить во всех случаях комы, поэтому рекомендуется ввести глюкозу как энергетический субстрат

для мозга, предварительно сделав анализ крови на сахар, но не дожидаясь его результата. Разовая доза глюкозы равна 25 г (50 мл 50 % раствора). При продолжающейся гипогликемии эта доза может оказаться недостаточной. Риск стойкого поражения мозга при гипогликемии опаснее временного повышения уровня глюкозы в крови и гиперос-молярности в пределах 300 — 320 мосм/л. Выявленная гипергликемия должна быть также устранена. Нормальный уровень глюкозы крови — важное условие для лечения комы.

Снижение внутричерепного давления. Гипервентиляция. С целью снижения внутричерепного давления применяют гипервентиляцию, поскольку она вызывает вазокон-стрикцию артериол мозга и мягкой мозговой оболочки. Рекомендуемый уровень PaCO2 20—30 мм рт.ст. Это способствует снижению церебрального кровотока, церебрального объема и внутримозгового давления. Недостатками метода являются ги-поперфузия и снижение DO2 вследствие сдвига кривой диссоциации влево. Эффект гипервентиляции может истощиться через сутки после начала лечения. Гипервентиляция показана только при повышенном внутричерепном давлении. Этот метод не следует применять у лиц со сниженным мозговым крово-током. Наибольший положительный эффект наблюдается у молодых субъектов с преобладанием симптоматики отека мозга при интактной функции ствола. Во всех других случаях показана нормовентиляция.

Применение маннитола. Эффективность маннитола связывают с тем, что он, как и другие осмотические диуретики, снижает внутричерепное давление. Одним из важных условий лечебного действия этого препарата является интактность ге-матоэнцефалического барьера. В тех случаях, когда гематоэнцефаличес-кий барьер поврежден, маннитол не

применяют из-за возможности отека в зонах повреждения.

В последнее время было установлено, что при нарушении ауторегу-ляции мозгового кровотока манни-тол может увеличивать последний, а снижение внутричерепного давления будет выражено значительно меньше. Кроме того, нельзя забывать о ребаут-фазе, возникающей после применения маннитола. Ряд исследователей подтверждают эффективность использования низких доз маннитола (0,25 г/кг) под контролем внутричерепного давления.

Если при обследовании у больного обнаружена субдуральная или эпидуральная гематома и состояние его ухудшается, необходимо срочное удаление гематомы путем наложения фрезевых отверстий.

Нельзя забывать и о существовании экстрацеребральных факторов повышения внутричерепного давления. К ним относятся гипоксия, ги-перкапния, нарушения дренажной функции бронхов, кашель, судороги, повышение ЦВД и др. Все они в процессе лечения должны быть по возможности устранены.

Снятие судорог. В случае повторных судорожных припадков или ге-нерализованных судорог, независимо от их причины, необходимо провести срочную антисудорожную терапию, поскольку судороги углубляют мозговые нарушения. Для снятия судорог внутривенно вводят диазепам (седуксен) в дозе от 3 до 10 мг, а при недостаточном эффекте инфузии или повторении судорожного припадка необходим барбитуровый наркоз. Первоначальная доза тиопентала-натрия составляет 100— 150 мг (10—15 мл 1 % раствора). Затем его вводят постоянно (лучше с помощью инфузомата) со скоростью 150 мг/ч. Обычно при барбитуровом наркозе требуются проведение ИВЛ и непрерывный контроль за гемодинамикой. При очаговых эпилептических припадках назначают противосудорожные препараты.

Нормализация температуры тела.

Метаболические и структурные нарушения могут также вести к гипер-или гипотермии и усугубить нарушения метаболизма мозга. Гипер-термия опасна тем, что увеличивает метаболические потребности головного мозга, нереализуемые во время комы, и таким образом может углубить метаболические нарушения. Если повышение температуры тела вызвано инфекцией (сепсис, менингит), следует взять кровь для идентификации флоры и начать антибактериальную терапию, сочетая ее с антипиретической. Повышение температуры тела до 42— 44 0C и сухость кожных покровов позволяют предположить тепловой удар, который требует быстрого лечения (холодные обертывания, снижение температуры тела почти до нормального уровня).

Переохлаждение организма может наступить в любое время года. Этому способствуют отравления алкоголем, барбитуратами, седатив-ными препаратами, кровопотеря, травматический шок. Кома как следствие гипотермии возникает только при падении температуры тела до 31 0C и ниже. Больных с гипотермией следует постепенно согревать до температуры выше 35 0C.

Восстановление параметров водно-электролитного и кислотно-основного равновесия. Нормализация водного и электролитного баланса — важное условие лечения коматозного состояния. Определение осмолярности и КОД плазмы позволяет на ранних этапах лечения проводить корригирующую терапию. Изменения баланса электролитов — натрия, калия, магния, кальция и фосфора — также могут быть причиной неврологических нарушений. При гипонатриемии назначают растворы натрия хлорида. При острой травме показаны гипертонические инфузионные растворы. Следует подчеркнуть опасность применения гипотонических рас-

творов, способствующих клеточному отеку. При снижении содержания общего белка и альбуминов в крови показана инфузия растворов альбумина и плазмы. Необходимо поддерживать константы осмоляр-ности и КОД на нормальном уровне. При метаболическом ацидозе или алкалозе проводят соответствующую терапию. Нельзя допускать развитие респираторного ацидоза. Нужно вовремя начать ИВЛ. Респираторный алкалоз с одновременной ощелачивающей терапией могут ухудшить состояние больного. К введению бикарбоната следует относиться с осторожностью, учитывая возможность отрицательных последствий.

Люмбальная пункция. При наличии компьютерной томографии, исключающей внутримозговое или большинство субарахноидальных кровоизлияний, люмбальную пункцию проводят в целях диагностики менингоэнцефалитов, редких видов субарахноидальных кровоизлияний или коматозных состояний. Кровянистая жидкость почти всегда наблюдается при супратенториальных кровоизлияниях, ксантохромия — при субдуральных гематомах. При обширных супратенториальных повреждениях люмбальная пункция может быть опасной процедурой. Градиент давления между супратен-ториальными и поясничными отделами может увеличиться и способствовать транстенториальному вклиниванию.

Экстренные лабораторные исследования при метаболической коме. Для диагностики метаболической комы необходимо срочно провести исследования:

• венозной крови — рН, K+, Na^, СГ, Mg2+, глюкоза, ацетон, мочевина, осмолярность, гемоглобин, гематокритное число;

• артериальной крови —- PaO2, PaCO2;

• цереброспинальной жидкости (по

показаниям) — клетки, окраска по Граму, глюкоза; • электрокардиографию. Желательно проведение компьютерной томографии и ЭЭГ. Во всех случаях комы неясного происхождения показано токсикологическое исследование крови и мочи.

44.6. Общая стратегия защиты головного мозга [по Фитч В., 1995]

Несмотря на то что на процесс разрушения клеток мозга влияют многие факторы, пусковым механизмом является дисбаланс между потребностью и обеспечением головного мозга.

Для того чтобы повысить обеспечение головного мозга, необходимо:

• улучшить его кровоснабжение;

• насытить кровь кислородом;

• обеспечить питание мозга;

• нормализовать показатели гомео-стаза, от которых зависят восстановление константы осмолярнос-ти, реологические свойства крови, водно-электролитный и кислотно-основной баланс.

Исключить повреждающие факторы:

• гипер- и гипогликемию;

• повышенное внутричерепное (вклинивающее) давление;

• нарушения проходимости дыхательных путей и дыхания.

Лечебно-диагностические мероприятия:

• контроль внутричерепного давления;

• снятие отека головного мозга;

• мониторинг за состоянием пациента;

• использование артериальной ги-пертензии, корректное применение гиперволемии.

Потребность головного мозга в кислороде и других ингредиентах может быть существенно снижена с помощью:

• гипотермии;

• барбитуратов, пропофола, мида-золама, изофлюрана, этомидата;

• блокаторов ионных каналов (ни-модипин, лидокаин).

Потенциальные направления стратегии защиты головного мозга:

• поддержание концентрации АТФ;

• блок кальциевых каналов;

• блок аминокислот возбуждения, образования свободных жирных кислот;

• блок продукции вазоспастических веществ;

• блок образования свободных радикалов;

• освобождение от имеющихся свободных радикалов.

Эти направления основаны на двух гипотезах генеза патологических процессов — гипотезе о наличии воспалительных токсинов и гипотезе об образовании и выбросе свободных радикалов кислорода.