Раздел VIII

Нутритивная поддержка

Нутритивная (или питательная) поддержка (НП) представляет собой совокупность методов обеспечения питания больного, отличных от обычного приема пищи. Она может подразделяться на энтеральную (оральную и зондовую) и парентеральную (внутривенную). Целями НП служат предотвращение потери массы тела и снижения синтеза белка, развития иммунодефицита,

обычно наблюдаемых у больных, находящихся в критическом состоянии.

В настоящем разделе рассматриваются методы энтерального и парентерального питания (ЭП, ПП), широко применяемые у хирургических и других контингентов больных, находящихся на лечении в отделении ИТ.

Глава 38 Энтералыюе питание

Энтеральное питание (ЭП) является частью общей программы НП больных, находящихся в критическом состоянии, с возможной или имеющейся белково-энергетичес-кой недостаточностью. Нередко ЭП комбинируют с ПП. Однако во всех случаях, когда есть возможность орального или зондового питания, его следует использовать в первую очередь. ЭП широко применяют у хирургических больных в пред- и послеоперационном периодах, при обширных ожогах, травме, сепсисе, а также у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии.

Основной принцип ЭП и ПП заключается в обеспечении организма энергией и белком, что позволяет противостоять таким факторам агрессии, как инфекция, ожоги, травма, оперативное вмешательство.

ЭП и ПП являются ответственными процедурами. Эффективность НП в значительной мере зависит от

подготовки и компетентности персонала. Принятие важных клинических решений требует от врача знания физиологии пищеварения, сложных методик определения доставки и потребления питательных веществ. Обязательными условиями являются также определение потребности организма больного в энергетических материалах и белке, понимание положительного и отрицательного белкового баланса.

Голодание и стресс. У голодающего человека адаптационные механизмы направлены на сохранение жизненно важных тканей: белка, клеточных структур, крови и мозга. Главный резерв мышечного протеина — жир, запасы которого (вместе с малыми запасами гликогена — 400 г) обеспечивают до 80—90 % энергетической потребности организма. С того момента, когда жир, исключая его глицерольную половину, не может быть превращен в

глюкозу, для восполнения энергетических потребностей используются аминокислоты, освобожденные из мышечной ткани. Они переносятся в печень, где аминогруппы участвуют в синтезе мочевины, а карбоно-вые фрагменты способствуют изменению глюконеогенеза. Печень может использовать эту поставку аминокислот также для синтеза плазменных и незаменимых белков. Через 3—5 дней голодания в результате липолиза и последующего образования глицерола происходит формирование кетоновых тел, из которых мозг получает питательную пропорцию своей энергии. Кетоны также окисляются в мышцах, что способствует «экономии» белка [Бурштейн С., 1995].

При голодании отмечается снижение скорости метаболизма, скорость глюконеогенеза уменьшается на 50 %. Эти факторы, описанные как метаболическая «адаптация к голоданию», способствуют сохранению белка тела и созданию наилучших условий для выживания.

В контрасте с «простым» голоданием стресс (травма, оперативное вмешательство, болезнь) связан с ускорением катаболизма тканей без ограничений, обусловленных адаптацией к голоданию. Изменения метаболизма пропорциональны стрессу. Катаболический ответ может быть низким и преходящим — после неосложненных абдоминальных операций — и большим, сохраняющимся в течение нескольких недель — после обширных ожогов и операций. Увеличение метаболической скорости и ускорение потери азота наблюдаются после травмы, при этом мышечный белок мобилизуется для удовлетворения повышенных метаболических потребностей и снабжения печени субстратом для глюконеогенеза. Даже экзогенное введение глюкозы не снижает

скорости печеночного глюконеогенеза. Необходимость значительного повышения образования глюкозы может быть только частично истолкована как повышенная потребность в ней специализированных тканей, таких как нервная система [Сегга F., 1991].

Основные метаболические процессы ответной реакции на повреждение (стресс) представлены выбросом про- и противовоспалительных медиаторов системного ответа (ци-токины, лейкотриены, тромбокса-ны, свободные радикалы и др.), активизацией медиаторных эндокринных факторов в виде выброса в системный кровоток катехоламинов, глюкокортикоидов и других катабо-лических и анаболических гормонов, а также повышением реальной энергопотребности и распада протеинов [Barton R., Cerra F., 1989].

Метаболический ответ на острое заболевание или травму может быть сведен к следующему: скорость процессов обмена повышается пропорционально тяжести воздействия (гиперметаболизм, ускоренный катаболизм).

Метаболизм белка. Происходит распад мышечного белка для доставки аминокислот в печень как материала для глюконеогенеза и синтеза висцерального белка. Этот феномен прямо пропорционален степени повреждения и его осложнениям.

Метаболизм углеводов. Мобилизуются запасы гликогена, что ведет к усилению глюконеогенеза. Имеется «толерантность» глюкозы, не связанной с эндогенным ее образованием или экзогенным введением. Повышенное образование глюкозы необходимо для удовлетворения потребностей нервной системы, клеток крови и межмедиаторного метаболизма, а также неповрежденных тканей. Увеличение содержания глюкозы крови более 8,8 ммоль/л

без инфузии глюкозы получило в отечественной литературе название «хирургического диабета» и свидетельствует о вероятном развитии инсулинрезистентности. На развитие инсулинрезистентности влияет ряд факторов, но в первую очередь — реальный трофический (питательный) статус больного и качество НП. Отмечено, что прием внутрь 400 мл 12,5 % раствора углеводов с электролитами за 2 ч перед плановой операцией снижает частоту развития инсулинрезистентности в послеоперационном периоде и улучшает состояние пациентов [NigenetaL, 1996].

Метаболизм жиров. Запасы жира обеспечивают 80—90 % энергетических потребностей человека в состоянии стресса и недостаточного питания. Триглицериды мобилизуются (превращаются) в липоид, приводящий к повышению в плазме свободных жирных кислот и глице-рола, которые подвергаются окислению в клетках.

Некорригированная белково-энергетическая недостаточность резко ограничивает жизненные резервы, сопровождается неадекватностью процессов восстановления и восприимчивостью к различным инфекциям. У хирургических больных после операции это состояние сопровождается развитием ранних послеоперационных осложнений (пневмония, уроинфекция, плохое заживление ран и др.) с возможностью сепсиса и полиорганной недостаточности [Лейдерман И. H., 2000].

Несмотря на большой опыт применения ЭП и ПП, все же приходится констатировать, что в ряде случаев из-за недостатка необходимой информации или питательных сред НП не проводится или является некачественной и недостаточной. Методика предоперационного голодания, предложенная еще в 1842 г. Джеймсом Симпсоном, которая используется в хирургических клини-

ках и в настоящее время, требует коренного пересмотра. Перед операцией достаточно 2-часового интервала после приема жидкой пищи и 6-часового интервала после приема твердой пищи (за исключением пациентов со стенозом привратника и другими заболеваниями, препятствующими нормальной эвакуатор-ной функции желудка). Реальный же анализ ситуации показывает, что истинный период голодания перед плановым оперативным вмешательством составляет 15—16 ч. Такой длительный период голодания приводит к большему объему желудочного содержимого с более низким рН и большей частоте послеоперационной ишемии миокарда [Pearse Р., 1999].

К вышесказанному следует добавить, что при некоторых хирургических заболеваниях ЖКТ голодание у хирургического больного часто превышает указанный период. Это может быть обусловлено хирургической патологией, ограничивающей возможность обычного приема пищи.

Признаки нутритивной недостаточности — потеря более 10 % массы тела, уровень альбумина ниже 25 г/л.

Наибольшее значение ЭП имеет в абдоминальной хирургии, онкохи-рургии, а также при лечении больных с механическими травмами, ожогами, сепсисом, заболеваниями ЖКТ.

Показания к энтераль-ному питанию:

• профилактика белково-энергети-ческой недостаточности;

• коррекция исходной нутритивной недостаточности (кахексия, уровень альбумина ниже 25 г/л);

• применение «недостаточных диет» вследствие госпитализации, неадекватное питание в течение 7 сут [McCkave S.A. et al., 1990], потеря 7 % массы тела и более от физиологической нормы и/или

5 % от обычной массы тела в течение месяца (Стандарты Американской ассоциации парентерального и энтерального питания);

• повышенные метаболические потребности , неудовлетворяемые при обычном приеме пищи;

• в предоперационном периоде ЭП показано абсолютно всем больным, имеющим симптомы белко-во-энергетической недостаточности. В частности, у онкологических больных НП показана всем больным в связи с выраженными катаболическими процессами, индуцируемыми опухолевыми субстратами. ЭП, проводимое на фоне радио- и химиотерапии, должно рассматриваться как вариант периоперативной поддержки;

• в послеоперационном периоде ЭП особенно важно для нутри-тивного равновесия организма. При этом следует учитывать как особенности самого заболевания, ведущего к белково-энергетичес-кой недостаточности, так и характер оперативного вмешательства, сопровождающегося усиленным метаболизмом.

Не вызывает сомнений, что адекватная H Π в периоперационном периоде — абсолютно необходимый и важный компонент комплексного лечения. Включение в программу питания изо- и гиперметаболических смесей для ЭП наряду с парентеральным введением аминокислот позволяет добиться новых и принципиально важных с позиций патогенеза критических состояний, эффектов:

• улучшить показатели азотистого баланса, затормозить распад мышечных протеинов и стимулировать их синтез;

• оптимизировать функцию системы Т-лимфоцитов;

• улучшить функцию ЖКТ, предотвратить парез кишечника и нарушения проницаемости кишечного барьера;

• сократить сроки заживления послеоперационной раны;

• сократить частоту инфекционных осложнений.

Если говорить о практической значимости этих положений, то проведение адекватного ЭП вместе с элементами ПП позволяет значительно повысить выживаемость больных, оперируемых по поводу смертельно опасных заболеваний, снизить число осложнений и существенно улучшить все показатели хирургического лечения.

При проведении специальных исследований в процессе предоперационной подготовки энтеральными смесями наблюдалась активизация анаболических процессов в организме больного, о чем свидетельствовали нормализация положительного баланса азота, увеличение индекса креатинина, «тощей» массы тела и уровня альбумина в крови.

Контролируемое ЭП нормализует показатели электролитного баланса, клинико-биохимические показатели и гемограмму, включая увеличение числа лимфоцитов в периферической крови и улучшение качественных характеристик эритроцита.

Применение сбалансированной питательной смеси приводит к увеличению потребления кислорода и энергетических потребностей, рассчитанных по потреблению кислорода [Обухова О.А., 1998].

Методы контроля:

• показатели антропометрии — взвешивание и измерение роста пациентов. Важнейший из них — определение массы тела на этапах ЭП и/или ПП. Кроме того, важное значение придают измерению окружности плеча, площади мышц плеча, величине кожной складки. Имеются достоверные сведения об увеличении этих показателей в процессе предоперационной подготовки онкологических больных с использованием

смеси «Изокал» [Салтанов А.И., Кадырова Э.Г., Обухова О. А., 1997];

• клинический анализ крови. Прослеживают динамику изменений общего числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, концентрации гемоглобина, гематокрит-ного числа, лейкоцитарной формулы;

• биохимические анализы крови. Определяют уровень глюкозы, общего билирубина, концентрации мочевины, креатинина, общего белка, альбуминов, электролитов и КОС;

• биохимический анализ суточной мочи (количество суточной мочи, концентрация мочевины, креатинина и электролитов);

• проводят специальные исследования и расчеты для выявления потребности пациента в энергетических материалах и белке.

38.1. Стандартизированные полимерные диеты

Стандартизированные полимерные диеты (СПД) — это промышленные продукты, изготовленные на основе натуральных продуктов. Они включают в себя большую группу питательных смесей, искусственно составляемых из основных нутриен-тов, которые представлены полимерами и приготовлены по специальной технологии в промышленных условиях. СПД стандартизированы по количеству питательных субстратов, сбалансированы по минералам, витаминам, микроэлементам. Они имеют продолжительные сроки хранения, не требуют специальной обработки перед применением и позволяют точно дозировать вводимые субстраты, изменяя объем назначаемой смеси.

Препарат «И з о к а л» представляет собой питательную сухую смесь для перорального применения и зондового питания, расфасован-

ную в банки по 425 г сухого вещества (это соответствует 2000 ккал); не содержит лактозы, что позволяет избежать диареи и других побочных явлений. Смесь включает питательные вещества, минералы, витамины, искусственные ароматиза-торы.

Каждые 100 г смеси содержат 15,3 г белка (незаменимые и заменимые аминокислоты); 59,7 г углеводов; 2,8 г минеральных солей; 2,5 г воды и триглицериды со средней длиной цепи (фирма «Бристоль Майерс Сквиб», США).

Кроме «Изокала», прошедшего широкую клиническую апробацию, для периоперативного ЭП используют жидкие смеси «Нутридринк», «Нутрилан МСТ», «Нутризон». Для этих сред характерны оптимальная переносимость диеты, положительная динамика нутритивного статуса: альбумина, лимфоцитов, общего белка, прирост массы тела.

Примером сбалансированных по составу нутриентов соответственно суточным потребностям организма в белках, жирах, углеводах, витаминах, макро- и микроэлементах являются смеси «Нутрилан МСТ», «Нут-ридринк-стандарт», «Нутридринк-протеин», «Нутризон» и др.

«Нутрилан МСТ» представляет собой полноценную питательную смесь с хорошими вкусовыми качествами, в жидкой форме (флаконы по 500 мл — 500 ккал), готовую к употреблению через зонд или перорально.

Особенности состава смеси «Нутрилан МСТ»:

• содержит много высококачественного белка (96 г — 2000 ккал);

• высокое содержание (50 %) сред-нецепочных триглицеридов (MCT) обеспечивает легкое усвоение жиров;

• углеводная часть — легко перевариваемый мальтодекстрин, снижающий осмотичность смеси;

• отсутствие балластных веществ;

• хорошо переносимая физиологическая осмолярность (368 мосм/л);

• достаточное содержание витаминов, минеральных веществ и мик-ронутриенов (в том числе селена, хрома, молибдена).

Нутризон — полноценная сбалансированная полимерная смесь в сухой форме, расфасованная в пачки (1 пачка — 430 г в разведении на 1700 мл воды обеспечивает 2000 ккал; 1 мл = 1 ккал). Показана во всех случаях, когда естественное питание невозможно или недостаточно, больным с полностью или частично сохраненной функцией ЖКТ. Может использоваться в качестве единственного источника питания, а также как дополнение к диетическому питанию. Обладает хорошими вкусовыми качествами. Соотношение белков, жиров и углеводов — 16:35:49 (%). Белки представлены молочным белком (казеи-нат натрия и кальция) высокой биологической ценности. Углеводы (глюкоза, мальтоза, декстрин) легко усваиваются, обеспечивают хорошую переносимость продукта за счет низкой осмолярности и снижения риска развития диарейного синдрома. Содержит лактозу (3,8 г). Жиры — растительные масла, без среднецепочечных триглицеридов. Препарат включает полный спектр витаминов, макро- и микроэлементов, обогащен селеном (114 мкг). Состав смеси и соотношение ингредиентов позволяют вводить смесь в тонкую кишку. Для этого разработаны специальные способы (ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2000). Методика зондового и перорального применения этих и других смесей детально разработана авторами при многих заболеваниях, травматических и радиационных поражениях.

Выбор метода HΠ зависит от функционального состояния ЖКТ и способности организма больного к перевариванию и усвоению вводимой питательной смеси. При нор-

мально функционирующем ЖКТ назначают ЭП (как основное или дополнительное к лечебной диете). Парентеральное введение питательных растворов используют при невозможности или недостаточности ЭП (расстройства кишечного пищеварения, мальдигестия) и всасывания (мальабсорбция). Дополнительное Π Π наряду с ЭП назначают пациентам с тяжелыми ранениями, травмами и ожогами, у которых значительно возросшие энергетические и пластические потребности организма не могут быть полностью удовлетворены энтеральным путем [Саввин Ю.Н., Хорошилов И. E., Луфт В.M. и др., 1998].

В клинической практике используют три вида СПД:

• питательные смеси, изготовленные на основе консервированных гомогенатов натуральных продуктов («Complex-B» и др.)· Соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:3, соотношение калорийность/ азот — 130—160 ккал/г азота, осмолярность 390—400 мосм/л. Некоторые из этих смесей не содержат лактозы («Vitaneed»);

• смеси на основе белковых изоля-тов и жиров молока, частично гидролизованных углеводов («Ин-питан», «Dietta Entero» и др.). Для них характерно менее постоянное соотношение белков, жиров и углеводов, соотношение калорийность/азот — 80—240 ккал/г азота и осмолярность от 320 до 550— 720 мосм/л [Валеман Л.С., 1987];

• питательные смеси с сочетанием растительных, молочных, яичных пищевых субстратов («Оволак», «Композит» и др.). В указанных смесях сочетание различных пищевых субстратов наиболее оптимально. Из состава этих смесей исключена лактоза. При соотношении белков, жиров и углеводов 1:1—2:3—5 отношение калорийность/азот составляет 150— 200 ккал/г азота. Эти смеси име-

ют относительно невысокую ос-молярность (осмоляльность) — 330—550 мосм/л. Вкусовые добавки (ваниль, орехи, персики, шоколад или мокко) превращают их в приятные продукты для безбалластного орального применения. Стоимость таких СПД в 8—10 раз ниже стоимости препаратов, предназначенных для полного сбалансированного питания [Костюченко А.Л. и др., 1996].

Удобны для применения в клинической практике немолочные (без-лактозные) изо- или гиперкалорические смеси (диеты) для ЭП — «Нутрилан МСТ», «Нутрилон», «Нутридринк».

38.2. Энтеральное питание в предоперационном периоде

Больным с выявленной белково-энергетической недостаточностью требуется обязательная предоперационная подготовка питательными смесями. Кратковременная, в течение 1—2 нед, HΠ позволяет подготовить пациента к операции. В ряде случаев, особенно при резком истощении, снижении массы тела более чем на 10 % ЭП сочетают с ПП.

Особенно большое значение ЭП имеет у больных с нарушенной функцией ЖКТ, дисфагией, стенозом привратника. У онкологических больных НП показана в связи с выраженными катаболическими процессами, индуцируемыми опухолевым субстратом. НП проводят независимо от размера опухоли и стадии развития злокачественного заболевания. НП, проводимая на фоне радио- и химиотерапии, должна рассматриваться как важный компонент периоперативной поддержки. ЭП сбалансированной питательной смесью «Изокал» имеет ряд преимуществ. При проведении питания этой смесью у больных раком пищевода и кардиального отдела желудка

отмечалась положительная динамика нутритивного статуса: снижался дефицит массы тела, повышался уровень альбумина плазмы, а в ряде случаев — переход отрицательного баланса азота в положительный, увеличивался индекс креатинина [Салтанов А.И. и др., 1997].

При дисфагии I—II степени питательная смесь подается в жидком виде, дробно, порциями около 200— 250 мл в индивидуальном разведении в течение дня. Смесь вводят только через рот (малыми порциями). Перед употреблением смеси «Изокал» больной должен выпить приблизительно 100 г воды (несладкого чая), затем делает перерыв 5— 10 мин, после чего в течение 15— 20 мин принимает первую порцию смеси. При дисфагии III степени проводят зондовое питание. Питание осуществляется через назога-стральный зонд, введенный с помощью эндоскопа. Суточную дозу препарата делят на 3—4 части, а затем каждую часть разводят в 500 мл воды. Полученный раствор имеет осмолярность около 300 мосм/л. В зонд одномоментно вводят 100 г воды, а через 15—20 мин начинают вводить смесь «Изокал» со скоростью 40 капель/мин в течение первых 20 мин. Если во время введения этой «тест-дозы» пациент не ощущает какого-либо дискомфорта, скорость введения смеси постепенно увеличивают таким образом, чтобы 500 мл приготовленного раствора ввести через зонд за 2—2,5 ч. После такого кормления следует сделать перерыв на 1 ч, после чего кормление через зонд продолжают по прежней схеме.

Кроме препарата «Изокал», НП можно проводить питательными средами «Нутрилан МСТ», «Нутри-зон», «Нутридринк».

Подготовка больных к операции с колоректальным раком или полипо-зом толстой кишки с помощью малошлаковых диет или изопери-стальтического промывания часто

оказывается неэффективной. В этих условиях оптимальными по составу и возможностям использования являются полимерные безлактозные диеты (2—2,5 л в сутки) [Клур В.Ю., Костюченко А.Л., 1984; Вретлинд А., Суджян А., 1990].

38.3. Энтеральное питание в послеоперационном периоде

Послеоперационный период особенно важен для поддержания нут-ритивного равновесия организма. В то же время ряд хирургических условий ограничивает раннее применение ЭП. Наибольшие проблемы с назначением послеоперационной питательной поддержки возникают у больных с абдоминальной патологией. Накопленный массив исследований доказывает возможность проведения раннего орального питания специализированными диетами уже в 1-е сутки после плановых неосложненных операций на желудке и кишечнике [Вальтер В.Г., Кутуков В.E., 1987]. Эвакуация пищи из желудка обеспечивается положительным градиентом давления и «насосным» перистальтическим эффектом двенадцатиперстной кишки [Курыгин А.А, 1990]. Оральный вариант ЭП предпочтителен у пациентов в ясном сознании без нарушения глотания, с адекватной функцией ЖКТ. Зондовое ЭП показано при нарушении глотания, неадекватном оральном питании, но адекватной функции тонкой кишки. К ПП прибегают при нарушениях функции тонкой кишки и невозможности обеспечения доступа для ЭП, обычно в качестве дополнительного к энтеральной питательной поддержке.

Даже интраоперационное вскрытие просветов желудка и тонкой кишки не является противопоказанием к раннему пероральному кормлению. ПП больных после вагото-мии, как правило, не приводит к

эвакуаторным желудочным расстройствам [Курыгин А.А., 1990].

Минимальное повышение скорости метаболизма возможно после неосложненных операций типа ва-готомии и пилоропластики. В хирургии, особенно при внутрибрюш-ном сепсисе, значительно увеличивается скорость метаболических процессов и потребность в одних небелковых калориях возрастает до 3000 ккал и более в день.

38.4. Энтеральное питание у различных контингентов больных

ЭП показано в тех случаях, когда имеются признаки нутритивной недостаточности или ее развитие возможно из-за ограничений обычного приема пищи. Кроме хирургических больных, наибольшее значение ЭП имеет у пациентов с обширными ожогами, тяжелыми травмами и септическими осложнениями. Однако этим не ограничивается круг возможных показаний к ЭП. Оно должно быть частью общей программы лечения больных, находящихся в критическом состоянии. Нередко при необходимости ЭП комбинируют с ПП. Имеется множество исследований, доказывающих эффективность H Π в процессах заживления ран, уменьшении времени пребывания больных в отделении ИТ и улучшении общих результатов лечения.

Использование простых и доступных параметров трофического статуса больного, таких как взвешивание, определение индекса масса тела/рост, окружность плеча, уровни альбумина и трансферрина, абсолютное число лимфоцитов крови, позволяет не только диагностировать нутритивную недостаточность, но и предупредить ее развитие. Использование при наличии показаний энтеральных диет и растворов для ПП способствует решению этой важной проблемы.