2. Хроническая дуоденальная непроходимость.
Хроническая дуоденальная непроходимость органического характера встречается нечасто и составляет 0,45-5,7%. Хроническая дуоденальная непроходимость, вызванная сдавлением сосудами брыжейки тонкого кишечника, встречается в 0,09-0,5% случаев.
К причинам, вызывающим органические нарушения проходимости ДПК, относятся сдавление последней не только сосудами брыжейки кишечника, но и сдавление связкой Трейтца в результате ее рубцового перерождения или кальцификации, деформация двенадцатиперстно-тощего изгиба вследствие врожденных аномалий и острого угла. Реже причиной хронического нарушения проходимости ДПК является тотальный рубцовый перидуоденит и атония ДПК.
Клинические проявления ХДН маскируются жалобами, связанными с заболеваниями других органов. Это зависит от тесной функциональной связи ДПК с окружающими ее органами гепатопанкреатобиллиарной области, что может навести на мысль о заболеваниях желудка, поджелудочной железы, желчевыводящих протоков. Уже в далеко зашедших стадиях появляется выраженный болевой синдром, часто приступообразного характера. При декомпенсированной форме дуоденостаза в 45-65% случаев присоединяется обильная рвота желчью. В результате застоя в ДПК и хронической интоксикации появляются постоянные головные боли, слабость, сухость кожи, иногда аллергические реакции.
Наиболее ценным является рентгенологическое исследование ж.к.т., при этом определяется перерастянутость желудка, наличие в нем натощак жидкости, задержка эвакуации из желудка, задержка бария в ДПК более одной минуты, нарушение нормальных маятникообразных и перестальтических сокращений кишки, расширение ее просвета и дуоденогастральный рефлюкс. Дуоденография без гипотонии позволяет установить снижение сократительной способности ДПК, патологический характер перистальтических волн, замедленную скорость эвакуации из кишки (рис. 6). При ФГДС слизистая оболочка желудка и ДПК атрофичны, размеры резко увеличены, постоянным признаком является дуоденогастральный рефлюкс.
Рис. 6. Дуоденограмма.
Хроническая дуоденальная непроходимость.
3. Дивертикулы дпк.
Встречаются в 2-3% случаев. Дивертикулы ДПК располагаются обычно на внутренней ее стенке, где мышечный каркас кишки ослаблен в результате перпендикулярно направленных и проходящих в этой области сосудов и протоков. Дивертикул, находящийся в непосредственной близости от БДС - парапапиллярный, и дивертикул в который впадает общий желчный проток, а иногда и проток поджелудочной железы - перипапиллярный одинаково опасны своими осложнениями. При развитии воспалительного процесса - дивертикулита, помимо обычных "желудочных" жалоб, появляются боли, напоминающие картину холецистита или панкреатита. Последнее связано с нарушением оттока желчи, секрета поджелудочной железы в связи с отеком БДС. Часто повторяющиеся приступы приводят к рубцовым изменениям с сужением БДС. Помимо дивертикулита возможны такие осложнения, как изъязвление, кровотечение, перфорация и малигнизация дивертикула. В диагностике дивертикула ведущее значение имеет рентгенологическое исследования и ФГДС.
Клинические проявления
Клинические проявления заболеваний желчевыводящих путей у больных, которые перенесли холецистэктомию, полиморфны. Они колеблются от незначительных болей, дискомфорта и диспепсических расстройств до яркой симптоматики в виде желтухи, лихорадки или наружного желчного свища. Однако и хроническое рецидивирующее течение, и две другие формы в виде обтурации желчных путей и наружного желчеистечения представляют различные проявления одного процесса, т.е. нарушение желчетока. Последнее приводит к желчной гипертензии.
Пиковский в эксперименте доказал, что для свободного прохождения суточного количества желчи (750 мл.), достаточно отверстия до 2 мм в диаметре. При расчете гидродинамики желчеистечения через суженный желчный проток Э. И. Гальперин в 1966 г. обнаружил, что сужение просвета до 1 мм в диаметре не ведет к повышению давления в лежащих выше отделах, т.е. желчная гипертензия не развивается. Давление повышается только при почти полной закупорке протока. Желчная гипертензия может протекать по разному, в зависимости от причины, остроты и протяженности сужения: по типу или хронической перемежающейся, или острой обтурации, или хронической рецидивирующей обтурации с клинической картиной хронического рецидивирующего холангита.
Хроническая перемежающаяся обтурация желчных протоков чаще наблюдается у больных со свободно плавающими камнями желчных протоков, а также нередко у больных со стенозом БДС. Хроническая перемежающаяся обтурация желчных протоков после операции на желчных путях иногда длится годами, особенно если острая обтурация протоков с яркими клиническими проявлениями развивается редко и бывает кратковременной. Лишь тщательно собирая анамнез, удается выяснить, что больной когда-то перенес резкий приступ болей в течение нескольких часов, после которого отмечено потемнение цвета мочи. Однако такое "бессимптомное" течение заболевания сопровождается изменениями печеночной ткани с перипортальной лимфоидно-клеточной инфильтрацией, с пролиферацией желчных протоков, различной степенью дистрофии гепатоцитов. Стертая клиническая картина заболевания часто является причиной длительного терапевтического лечения больного, которого рассматривают как больного с чисто функциональными расстройствами, что таит в себе опасность перехода этих изменений в необратимые дистрофические, вплоть до развития биллиарного цирроза.
Острая обтурация желчных протоков чаще всего наступает при вклинении камня и сопровождается резким болевым приступом, нарастающей желтухой, лихорадкой. Холестаз приводит к перерастяжению желчных капилляров и очаговым некрозом печени впервые 1-2 недели развития обтурации. Наряду с этим происходит усиление лимфопродукции и расширение пространств Диссе (перисинусоидные пространства), расширение внутрипортального русла, перипортальный отек. Дальнейший подъем внутрипротокового давления ведет к угнетению секреции желчи гепатоцитами. Желтуха принимает характер смешанного типа. Развитие холангита связано с инфекцией и нарушением оттока желчи. Холангиогенный сепсис - тяжелейшее осложнение желчной гипертензии - проявляется в виде усиления желтухи, потрясающих ознобов с лихорадкой, коллаптоидных состояний. Смерть нередко наступает от септического шока, генерализация инфекции часто приводит к образованию внутрипеченочных абсцессов. В 28-24% случаев причиной смерти больных после операций по поводу механической желтухи является генерализация бактериальной инфекции.
Особую группу составляют больные с хроническим рецидивирующим холангитом после ранее наложенных билиодигестивных анастомозов. Обострение процесса связано с регургитацией кишечного содержимого и постоянным инфицированием желчных протоков. Чаще всего регургитационный холангит развивается после наложения узкого холедоходуоденоанастомоза или холедохоеюноанастомоза при стенозе БСД, при высоком внутрикишечном давлении (дуоденостаз, короткая выключенная петля).
Обычно больные испытывают незначительные боли распирающего характера в эпигастральной области, чувство вздутия, лихорадку с подъемами температуры до 37,2-37,5 градусов, познабливание, желтухи может и не быть или она незначительная. Постоянное присутствие инфицированной желчи приводит к отеку и набуханию слизистой оболочки общего желчного протока, функциональной желчной гипертензии и дистрофическим процессам в печени. Кажущееся клиническое благополучие у таких больных не должно успокаивать врача. Это та форма холангита, которая опасна развитием внутрипеченочного абсцедирования и сепсиса.
Методы диагностики.
Дооперационные методы диагностики.
1. Лабораторная диагностика. Преследует две основных цели: выявить характер желтухи и выявить степень нарушения функции печени.
2. Обзорная рентгенография брюшной полости. Выявляет - размеры печени, рентгенконтрастные камни в протоках, поджелудочной железе.
3. Рентгенологическое исследование желудка и ДПК.
Рис. 7. Эндоскопическая ретроградная панкреатохалангиограмма. Стеноз БДС. Контрастное вещество узкой струей поступает в двенадцатиперстную кишку
4. Дуоденография в условиях искусственной гипотонии.
5. Фистулография.
6. Холангиография - в\в, инфузионная, РПХГ (рис. 7, 8), чрескожная чреспеченочная.
Хронический панкреатит. Сдавление дистального отдела общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. Рефлюкс контрастного вещества в терминальный отдел протока поджелудочной железы.
7.УЗИ
8. Сканирование печени
9. КТ
10. Радиогепатография - проводят для определения печеночного паренхиматозного клиренса крови. Для этого используют бенгальский розовый, меченный 1131.
11 .Ангиография - артериография (целиакограмма, гепатопортография, спленопортография).
12.ФГДС
13.Дуоденометрия - показана при подозрении на нарушение моторно-эвакуаторной функции ДПК. Исследуют базальное давление (N=80 мм. вод. ст.), т.е. исходное и после введения физиологического раздражителя (MgS04), которое в норме составляет 150 мм. вод. ст. Остаточное давление измеряют вслед за эвакуацией физиологического раздражителя и в физиологических условиях оно составляет 100 мм. вод. ст.
14.Лапароскопия.
15 .Фистулоскопия
16.Исследование содержимого наружного желчного свища.
Операционные методы исследования.
1. Измерение ширины холедоха
2. Манометрия
3. Кинезиметрия - осуществляется путем постоянной перфузии изотонического раствора хлорида натрия при температуре 37 градусов со скоростью 30-40 капель в минуту. По форме записанной кинезиметрической кривой можно судить о состоянии БСД, полной или перемежающей блокаде, папиллите, стенозе, недостаточности.
4. Дебитометрия - основана на определении количества жидкости, которое эвакуируется из желчных путей в кишечник в единицу времени при определенном давлении
5 .Интраоперационная холангиография
6. Трансиллюминация
7. Зондирование протоков
8. Холедохоскопия
9. Дуоденотомия