15.Система свертывания крови. Сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный механизмы. Фибринолиз.

Кровь обладает текучестью, зависящей от уровня гематокрита, содержания в плазме белков и других факторов. Основная роль принадлежит системе регуляции агрегатного состояния крови. В интактном организме текучесть крови максимальна, что способствует оптимальному крообращению. При травме кровь должна свертываться. Это – гемостаз. В основе гемостаза лежат сложнейшие механизмы, в которых принимают участие многочисленные факторы свертывающие, противосвертывающей и фибринолитической систем.

В ответ на повреждение сосуда развертываются два последовательных процесса – сосудисто-тромбоцитный гемостаз и коагуляционный гемостаз.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз: эндотелий сосудов (интим), препятствует свертыванию крови путем секреции простациклина ПГИ2 – ингибиторы агрегации тромбоцита, а также секреции антикоагулянта антитромбина 3. Важную роль в этом играет способность интима сорбировать на своей поверхности гепарин, являющийся мощным антикоагулянтом. Кроме того, эндотелий сосудов способен секретировать мощные активаторы фибринолиза. В отличии от эндотелия, субэндотелиальный слой сосудов, наоборот, способствует коагуляции, в том числе за счет наличия в этом слое каллогена – активаторы тромбоцита и фактора Хагемана, от активности которого зависит процесс коагуляции. При повреждении сосуда происходит образование тромба, чему способствует свойство субэндотелия. Одновременно, в ответ на повреждение сосудов возникает спазма гладких мышц, пол влиянием серотанина. Всё это уменьшает кровоток с поврежденного сосуда. Тромбоциты развиваются из стволовой кровеносной клетки, они выполняют основные 4 функции: 1) совершают ангиотрофика, т.е. питание сосудистой стенки; 2) образуют тромбоцитарную пробку; 3) поддерживают в спазмированном состоянии гладкие мышцы поврежденного сосуда; 4) участвуют в свертывании крови и фибринолиз. Тромбоциты играют важную роль в гемокоагуляции, т.е. свертывании крови: они содержат собственные факторы, способствующие свертыванию крови (серотонин, фактор агрегации фибриноген и др.).

Процесс гемокоагуляции заключается в ферментативном превращении фибриногена (растворимого белка) в фибрин – нерастворимый белок, в результате чего образуется кровяной сгусток, или тромб, закуповаривающий выход из сосудов. Для реализации коагуляции необходимо участие факторов, которые получило название факторов свертывания, или факторов свертывающей системы крови. Свертывание происходит в 4 фазы. В первой фазе образуется протромбиназа – сложный комплекс – фермент, способствующий переходу протромбина в тромбин (2 фаза). 3 фаза образование фибрина из фибриногена под влиянием тромбина. Затем 4 фаза – ретракция или уплотнение сгустка.

Фибринолиз: это ферментативное разрушение фибрина на отдельные полипептидные цепи или фрагменты X, Y, Д, Е. Совершается он при участии группы факторов, которые объединены в понятие «фибринолитическая система», или «плазминовая система». Разрушает фибрин фермент плазмин, или фибринолизин. В крови он находится в неактивном состоянии – в виде профибринолизина, в концентрации 210 мг/л. Фибринолиз может активно тормозиться. Это роисходит под влиянием таких веществ как ингибиторы фибринолизина, ингибиторы активатора. Помимо фибринолиза может происходить растворение, или аутолиз фибрина, под влиянием ферментов эритроцитов и лейкоцитов – это так называемый асептический аутолиз, либо – растворение ферментами стафилококков и стрептококков – септический аутолиз. Если нет условий для фибринолиза и аутолиза, то возможна организация тромба, либо образование внутри тромба канала для прохождения крови. В ряде случаев, тромб не успев подвергнуться фибринолизу, аутолизу, организации или реканализации, отрывается от места своего образования и вызывает закупорку сосудистого русла в другом месте, что приводит в определенном числе случаев к смертельному исходу.

Вещества, которые растворяют тромб оказывая фибриноритическое действие, и вещества вещества препятствующие свертыванию крови – антикоагулянты.

Антикоагулянты естественного происхождения бывают 2 видов: первичные (они имеются в крови до начала свертывания: гипорин, антитрипсин) и вторичные (образуются в процессе свертывания крови и в период фибринолиза: антитромбин-1).

Антитромбин-3 самый мощной антикоагулянт организма, который содержится в крови в концентрации 0,3-0,4г/л. Для практических целей используют искусственные антикоагулянты, в том числе прямого действия, непосредственно нарушающие свертываемость крови (например цитрат натрия) и непрямого действия, блокирующие в печени синтез коагулянтов (например препараты дигумарин и пелентан).