47.Топографо-анатомическое обоснование швов печени. Техника выполнения.
Речь о швах печени может возникнуть лишь в случае травм печени, также, конечно, этими швами завершается всякая резекция печени. Из-за исключительно обильной васкуляризации печени при травмах или операционных ранах печени возникает необходимость в чрезвычайно основательном и точном гемостазе (а также в устранении просачивания желчи). Паренхима печени, богатая клетками и бедная соединительной тканью, настолько мягкая, что швы в ней легко прорезаются. Наложение швов на печень задача очень трудная. Нужно стремиться к тому, чтобы создать для шва более прочную основу, с большой поверхностью. Подкладкой может служить участок отделенной от диафрагмы серповидной связки печени, рассеченной круглой связки печени или подтянутого большого сальника и пр.
В Венгрии Gerendds создал из человеческого фибрина специальные пуговицы, которые Drobni успешно применял при резекции печени для подкладки под крупные П-образные швы. Нити опираются на фибриновую пуговицу и не прорезаются. Фибриновые пуговицы спустя некоторое время бесследно рассасываются.
В связи с эпохой распространения и использования синтетических материалов в медицине делались и различные попытки покрывать рану печени синтетической сеткой различной густоты. Однако это не принесло успеха, и сейчас от такого метода все уже отказались, так как не рассасывающийся чужеродный материал большой массы в течение многих месяцев и даже лет давал нагноение.
Требования к швам печени.
Швы должны сдавливать паренхиму вместе с кровеносными сосудами и желчными протоками (чтобы избежать перитонита).
Не должны прорезать паренхиму печени (а то будет дополнительный источник кровотечения) – шов Кузнецова-Пенского, Жордана, гирляндные швы.
М.б. гепатопротекторный шов – предохраняющие прорезание капсулы – аутоткани – кусочки фасции, сальник + синтетические материалы – лавсановая лента. Сальник – гемостатические свойства – тканевый тромбопластин.
48.Операции на желчном пузыре.
Открытая холецистэктомия
Необходимо тщательно идентифицировать и изолировать пузырный проток и артерию. Эти структуры могут быть укреплены с помощью шелковых лигатур, но не должны быть разделены до тех пор, пока все структуры не будут идентифицированы. Желчный пузырь затем отделяется от печеночного ложа, начиная от уровня дна. После того как желчный пузырь свободно отсекают, может быть выполнена холангиограмма.
Лапароскопическая холецистэктомия
Хотя при выполнении этих вмешательств хирург избегает подреберного разреза, однако должен соблюдать некоторые принципы, присущие открытым операциям. Троакары- вводят после инстилляции пневмоперитонеума, желчный пузырь и печень оттягивают, обеспечивая оптимальную визуализацию. Абсолютно необходима «тщательная идентификация структур протоков перед отделением. Как и при открытой холецистэктомии, повреждение желчного протока и кровотечение составляют потенциальные осложнения.
Холецистостомия
Эта операция — распространенное вмешательство, приносящее пользу больным с острым холециститом, находящимся в тяжелом состоянии или по некоторым другим причинам не являющимся кандидатами для общей анестезии или формальной холецистэктомии. Операцию проводят через небольшой подреберный разрез, желчный пузырь подвергают декомпрессии, камни удаляют и помещают катетер, обеспечивая послеоперационный дренаж.
Операции на желчных протоках
Печеночную артерию, если она прикрывает проток, следует отодвинуть влево, обеспечивая подход к протоку спереди. Выделение и ревизия общего желчного протока показаны, когда присутствие конкрементов подтверждает холангиография и непосредственная пальпация, или если причина обструкции не может быть установлена без ревизии протока. Диагностическое исследование общего желчного протока в значительной степени облегчает применение метода Кохера (Kocher). Вертикальный разрез (холедохотомию) производят на передней стенке протока. Для очистки протока могут быть использованы различные способы и инструменты. Они включают ирригацию посредством физиологического раствора, выполняемую через небольшой катетер, извлечение камней с помощью билиарного баллонного катетера или специально сконструированных пинцетов. Подтверждение того факта, что конкременты удалены и проходимость желчного протока восстановлена, получают посредством холедохоскопии и полной холангиографии, которые следует выполнять в конце операции. В проток помещают Т-образную трубку и холедохотомию тщательно закрывают, используя рассасывающийся шов.
Трансдуоденальная сфинктеропластика. Рекомендуют использовать метод Кохера. Передняя поверхность общего желчного протока должна быть обнажена так, чтобы можно было осуществить холедохотомию. Через продольный разрез в передней стенке двенадцатиперстной кишки сфинктер может быть рассечен и на сближенные края слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и дистального сегмента желчного протока накладывают швы. Разрез в области сфинктера лучше всего производить в И-часовой позиции. Это уменьшает возможность повреждения панкреатического протока и/или развития панкреатита. Дуоденотомия должна быть тщательно закрыта в горизонтальном направлении. Помещение Т-образной трубки в общий желчный проток должно быть стандартной частью этой операции.
Энтеробилиарные реконструктивные операции. Доступные методы выбора включают создание анастомоза «бок в бок» между желчным пузырем и тощей кишкой ( холецистоеюностомия ), анастомоза между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой (холедоходуоденостомия) и выполнение реконструкции желчного протока по Ру по отношению к дефункционирующему сегменту тощей кишки (холедохо- или гепатоеюностомия).