73.Топография поперечных распилов бедра и голени в средней трети.

74.Топография стопы.

На стопе, помимо лодыжек, можно прощупать под ними, с двух сторон, calcaneus, бугорок который — sustentaculum tali — распознается под медиальной лодыжкой (на расстоянии 2,5 см книзу от нее) в виде поперечного узкого выступа. По внутреннему краю стопы на расстоянии 4 см книзу и кпереди от лодыжки определяется ладьевидная кость с ее бугристостью. Кзади от ладье­видной кости, между ней и лодыжкой, можно определить головку таранной кости, отделенную от ладьевидной поперечно идущей щелью.

Кпереди от ладьевидной кости, на расстоянии около 3 см от нее, менее от­четливо прощупывается основание I плюсневой кости, затем головка этой кос­ти, за которой следует первая фаланга большого пальца.

По наружному краю стопы можно прощупать пяточную кость, на которой на расстоянии 2,5 см книзу и несколько кпереди от латеральной лодыжки мож­но определить узкий костный выступ (trochlea peronealis): кпереди от него ле­жит сухожилие m. peroneus brevis, кзади — сухожилие т. peroneus longus. Кпе­реди от trochlea на наружном крае стопы определяется резко выступающая бугристость — tuberositas ossis metatarsalis V.

Тотчас кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца можно прощупать пульс на a. dorsalis pedis.

ТЫЛ СТОПЫ (DORSUM PEDIS)

В поверхностных слоях находится венозное сплетение — rete venosum dorsale pedis, из медиального отдела которого возникает v. saphena magna, из ла­терального — v. saphena parva. Дистально от венозной сети находится соединяю­щаяся с ней arcus venosum dorsalis pedis, куда впадают тыльные плюсневые вены

Кожа области снабжается ветвями nn. saphenus, suralis, peroneus superficialis и profundus. N. peroneus superficialis дает на тыле стопы nn. cutaneus dorsalis medialis и intermedius, a n. suralis, идущий по латеральному краю стопы, носит название п. cutaneus dorsalis laterelis.

Под кожей, между головками плюсневых костей, лежат синовиальные сумки: три медиальные имеются всегда, четвертая — непостоянна.

Собственная фасция области — fascia dorsalis pedis — является продолжением фасции голени. Вместе с глубокой фасцией, которая расположена на плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, она образует мешок, заключающий в себе сухожилия длинных разгибателей, мышечные части и сухожилия коротких разгибателей, п. peroneus profundus и a. dorsalis pedis (с венами).

Сухожилия длинных разгибателей проходят каждое в своем влагалище под reticunaculum mm. extensorum inferius. Из них сухожилие m. tibialis anterior прикрепляется к медиальной клиновидной и I плюсневой костям; остальные сухожилия идут к фалангам пальцев. Во втором слое лежит m. extensor digitorum brevis и т. extensor halmcis brevis.

Сосудисто-нервный пучок тыла стопы составляется из a. dorsalis pedis с двумя сопровождающими венами и п. peroneus profundus. Артерия проходит кнаружи от сухожилия m. extensor hallucis longus (между ним и extensor digitorum longus), будучи прикрыта в дистальном отделе сухожилием короткого разгибателя большого пальца. Не доходя до первого межплюсневого промежутка, a. dorsalis pedis отдает проходящую под коротким разгибателем пальцев a. arcuata (из последней возникают аа. metatarseae dorsales, дающие аа. digitales dorsales), а затем в межплюсневом промежутке распадаются на две ветви: 1) a. metatarsea dorsalis I, служащую продолжением ствола, и 2) ramus plantaris profundus, переходящую на подошву через первый межплюсне-вый промежуток и участвующую в образовании arcus plantaris (соединяется с а. plantaris lateralis). N. peroneus profundus лежит кнутри от артерии, но часто и кнаружи от нее. Нерв отдает ветвь короткому разгибателю пальцев и чувствительные ветви — к коже первого межпальцевого промежутка и обращенных друг к другу сторон I и II пальцев.

ПОДОШВА (PLANTA PEDIS)

Кожа подошвы плотна и толста, подкожная клетчатка сильно развита и пронизана мощными фиброзными пучками, исходящими от подошвенного апоневроза. Между клетчаткой и апоневрозом имеется несколько синовиаль­ных сумок в области пяточного бугра и на уровне первого и пятого плюсне-фа-ланговых сочленений).

Подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris), содержащий сильно выраженные сухожильные пучки, простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. На уров­не этих головок поперечные и про­дольные волокна подошвенного апоневроза образуют комиссу-ральные отверстия, подоб­ные тем, какие имеются на ладони.

Фасциальные ложа и каналы подошвы. Подапоневротическое про­странство подошвы идущими вглубь от апоневроза перегородками и глубокой (межкостной) фасцией разделено на четыре вместилища, или ложа, для мускулатуры подошвы. Перегородки отходят в области sulcus plantaris medialis (между m. flexor digitorum brevis и m. abductor hallucis) и sulcus plantaris lateralis(Me-жду m. flexor digitorum brevis и m. abductor digiti minimi) и связывают подошвенный апоневроз с длинной связкой подошвы; они лучше всего выражены в переднем отделе пред­плюсны. Глубокое ложе заключает. межкостные мышцы, остальные три принадлежат подошвенным мышцам; из них медиальное ложе содержит мышцы большого пальца, латеральное — мышцы малого пальца, среднее — остальные мышцы. Таким образом, среднее ложе содержит m. flexor digitorum brevis (наиболее поверхностный слой), глубокую фасцию подошвы, т.quadratus plantae, сухожилия т. flexor digitorum longus (и mm. lumbricales) и т. adductor hallucis. Медиальное ложе заполняют mm. flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m. flexor hallucis longus. Латеральное ложе занимают мышцы малого пальца: mm. abductor и flexor digiti minimi brevis.

Латеральное и медиальное ложа подошвы обычно бывают изолированными, тогда как среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов, переходящих один в другой. Непосредственно со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный канал; последний переходит в лодыжковый канал, сообщающийся с глу­боким ложем задней области голени.

Флегмоны стопы, как правило, локализуются в клетчаточном пространстве среднего ложа подошвы. Дальнейшие пути распространения гноя при этой флегмоне пре­имущественно таковы: 1) прободение гноем передней части апоневроза с образованием под­кожного абсцесса: 2) вдоль червеобразных мышц и косой головки приводящей мышцы большого пальца гной может перейти в межпальцевые промежутки, на боковые и тыльную стороны пальцев; 3) распространение гноя на тыльную поверхность стопы вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы; 4) самое тяжелое осложнение — распростране­ние гноя по canalis malleolaris (вдоль сухожилий сгибателей пальцев и латерального подош­венного сосудисто-нервного пучка) на глубокое фасциальное ложе голени.

Сосуды и нервы подошвы. Из двух подошвенных арте­рий a. plantaris medialis развита слабее и идет вдоль медиальной перегородки (в sulcus plantaris medialis). A. plantaris lateralis — крупная конечная ветвь а. tibialis posterior. Она проходит между m. flexor digitorum brevis и т. quadratus plantae, затем вдоль латеральной перегородки (в sulcus plantaris lateralis) до ос­нования V плюсневой кости, на уровне которого направляются кнутри, обра­зуя дугу — arcus plantaris. Последняя расположена под косой головкой приво­дящей мышцы большого пальца и соединяется с глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии стопы. От дуги отходят аа. metatarseae plantares, из ко­торых возникают аа. digitales plantares.

Нервы (nn. plantares medialis и lateralis) сопровождают одноименные артерии. От нервов отходят ветви к мышцам подошвы и плюсневым костям, а также подошвенные пальцевые нервы.