Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»

Медико-психолого-социальный институт

Кафедра внутренних болезней

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ

ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы

студентов 3 курса специальности Лечебное дело

ОПД.Ф.20 Пропедевтика внутренних болезней

Разработчики:

Заведующий кафедрой внутренних болезней,

профессор, д.м.н. Штыгашева О.В.

Старший преподаватель кафедры внутренних болезней Россова Н.А.

Абакан 2008 введение

Настоящая схема обследования больного предназначена, для студентов III курса специальности Лечебное дело.

Основной целью настоящей схемы является оказание помощи студентам в приобретении и совершенствовании навыков по системному и полному обследованию больного.

Последовательное и целеустремлённое обследование больного по определённой, заранее намеченной схеме способствует более быстрому и более полному получению сведений, необходимых для построения диагноза и плана лечебно-профилактических мероприятий. Все данные обследованного больного, наблюдение за течением заболевания, применяемое лечение и его эффективность заносятся в историю болезни, которая является обязательной формой официальной медицинской документации.

История болезни научно обосновывает врачебный диагноз заболевания, является одним из основных показателей уровня лечебно-профилактической работы больницы, квалификации врача и его отношения к выполняемой работе. Одновременно она является и юридическим документом. Правильное ведение истории болезни вырабатывает навыки по системному обследованию больного, способствует дальнейшему совершенствованию врачебного мышления.

Исследуя больного и заполняя историю болезни, врач может дополнительно осветить те или иные вопросы, не предусмотренные схемой, которые будут способствовать пополнению сведений о больном и более быстрому и точному распознаванию заболевания. Наряду с этим следует стремиться, чтобы в историю болезни не заносились те данные о больном, которые ни прямо, ни косвенно не могут быть использованы в диагностических и лечебно-профилактических целях.

При написании разделов истории болезни, оформлении диагноза и указании назначаемых лекарственных средств рекомендуется использовать латинскую терминологию.

1. Общие сведения (паспортная часть)

1.1. Фамилия ____________________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________________

Отчество____________________________________________________________________

1.2. Дата рождения __________________________________ 1.3. Пол _____________________

1.4. Страховой полис (серия, номер) ________________________________________________

1.5. Образование: начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее (подчеркнуть).

1.6. Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий (подчеркнуть).

1.7. Профессия __________________________________________________________________

1.8. Занимаемая должность ________________________________________________________

1.9. Место работы ________________________________________________________________

1.10. Домашний адрес ____________________________________________________________

1.11. Дата поступления ___________________________________________________________

1.12. Кем направлен ______________________________________________________________

1.13. Диагноз при поступление: ____________________________________________________

1.13. Диагноз клинический: основной _______________________________________________

________________________________________________________________________________

сопутствующие заболевания _______________________________________________________

осложнения _____________________________________________________________________

1.14. Код диагноза по МКБ-10 _____________________________________________________