Министерство здравоохранения украины

Харьковский государственный медицинский университет

РОЛЬ СВОЕВРЕМЕННОЙ САНАЦИИ ПОЛОСТИ РТА В ПРОФИЛАКТИКЕ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ У СТОМАТОЛОГА - ОРТОДОНТА

Методические рекомендации для студентов стоматологического факультета и врачей-интернов

Утверждено

ученым советом ХГМУ.

Протокол № ________

Харьков, 2005

Роль своевременной санации полости рта в профилактике аномалий и деформаций зубочелюстной системы. Диспансеризация детей у стоматолога – ортодонта /Сост. В.И. Куцевляк, А.В. Самсонов, С.А. Скляр, Ю.В. Ткаченко. – Харьков: ХГМУ, 2005.- с./

Составители:	В.И. Куцевляк,
	А.В. Самсонов
	С.А. Скляр
	Ю.В. Ткаченко

Своевременная санация полости рта и ее роль в предупреждении возникновения дефектов зубов, зубных рядов и аномалий зубочелюстной системы.

Санация полости рта включает в себя рад лечебно-профилактических мероприятий (терапевтических, хирургических, ортопедических и ортодонтических вмешательств), направленных на предотвращение возникновения зубочелюстных аномалий и деформаций, ранней потери зубов и обусловленных ими неблагоприятных последствий включает за счет устранения этиологических и патогенетических факторов, способствующих возникновению зубочелюстных аномалий.

Этим вопросам в нашей стране уделяют большое внимание, что нашло отражение в работах Ю. М. Александровой, А. И. Бетельмана, 3. Ф. Василевской, Л. В. Ильиной-Маркосян, Ю. М. Малыгина, А. Д. Мухиной, Д. А. Калвелиса, В. П. Окушко, А. И. Рыбакова, Ф. Я. Хорошилкиной.

Терапевтическая санация полости рта – предупреждение, профилактика стоматологических заболеваний.

Терапевтическая санация полости рта детей в рамках первичной и вторичной профилактики формирования аномалий зубочелюстной системы состоит из: обучения детей гигиене полости рта, своевременной диагностики и лечения кариеса и его осложнений, диагностики и лечения некариозных поражений, а также заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта.

Высокая распространенность основных стоматологических заболеваний обусловливает ситуацию, при которой лечение аномалий прикуса проводится у детей с кариесом или гингивитом и, как правило, при недостаточно хорошем гигиеническом состоянии полости рта.

Кариес зубов и некариозные поражения

В данном комплексе мероприятий следует учитывать активность кариозного процесса.

Выделяют три степени активности кариеса. Основой для такого распределения являются показатель индекса КПУ: I степень активности кариеса или компенсированная форма; II степень активности кариеса или субкомпенсированная форма; III степень активности кариеса или декомпенсированная форма.

При выборе метода ортодонтического лечения особое внимание обращают на сочетание аномалий прикуса с декомпенсированной формой кариеса и очаговой деминерализацией.

Лечение поверхностных форм кариеса фронтальных временных зубов часто выполняется путем сошлифовывания пораженных апроксимальних или пришеечных поверхностей зубов с последующим покрытием их реминерализирующими препаратами, например, фторлаком.

При необходимости пломбирования кариозных полостей широко применяется методика, при которой перед пломбированием кариозной полости сначала проводят аппликации рем. препаратов. Такая методика эффективна при лечении кариеса с высокой степенью активности кариозного процесса. Однако эта методика пригодна только при среднем кариесе.

Пломбирование кариозных полостей проводится по общепринятым правилам для пломбирования кариозных полостей временных и постоянных зубов.

Вариантом лечения кариеса временных зубов может быть атравматичне восстановительное лечение (АRТ - методика). Эта методика предусматривает обработку полости без препарирования (только некректомия экскаватором) и пломбирование материалами с противокариозным действием (стеклоиономерные цементы и компомеры).

Выбор пломбировочного материала при лечении кариеса временных зубов зависит от локализации кариозной полости и стадии развития зуба.

Для пломбирования полостей I класса у детей раннего возраста могут быть использованы СИЦ и силико-фосфатные цементы для временных зубов (инфантид, лактодонт), не требующие прокладки.

У детей старшего возраста (в период стабилизации корня), если есть условия для формирования кариозной полости, для пломбирования можно применить серебряную амальгаму с изолирующей прокладкой из фосфат-цемента. Не исключается также применение СИЦ, композитов, компомеров или силико-фосфатных цементов.

Для пломбирования полостей II класса преимущественно исполльзуют композиционным материалам, СИЦ, компомерам.

При пломбировании кариозных полостей III, IV, V классов во временных зубах используются композиционным материалам, СИЦ, компомеры.

При пломбировании кариозных полостей во временных зубах, корни которых находятся на стадии резорбции, наряду с перечисленными могут применяться цинк-фосфатные цементы (фосфат-цемент, Адгезор), цинк-фосфатные цементи с бактерицидными компонентами (фосфат-цемент, содержащий серебро, Аргил, диоксивисфат-цемент) и поликарбоксилатные цементы (Роlу F Рlus; Аdgеsог Сагbоfіnе и др.).

При некариозных поражениях твердых тканей зубов, причиной которых являются принесенные и сопутствующее заболевания первого года жизни ребенка или наследственные факторы, в период развития и минерализации зубов основой лечебных мероприятий является общая и местная реминерализующая терапия.

Общая ремтерапия включает назначение фосфорно-кальциевых и некоторых других препаратов для принятия внутрь.

Так, общую рем. терапию назначают курсами, в среднем на протяжении года. Курс включает прием глицерофосфата кальция в продолжение месяца в дозах, которые зависят от возраста: 7-9 лет – по 0,5 г в сутки - 30 дней; 10-13 лет – по 1,0 г , 30 дней; 14-16 лет – по 1,5 г в сутки – 30 дней. Начиная с 10 лет и старше, эти назначения дополняют приемом препарата, содержащего биологически активные вещества (БАВ), в том числе активные антиоксиданты и микроэлементы, необходимые для минерализации зубов, - “Кламин” по 1 таблетке на день за 15 минут до еды – 30 дней.

Курс включает также назначение поливитаминных комплексов, таких как “Комплевит” или “Квадевит” с 7-9 лет по одному драже в день, с 10 лет и старше – по два драже в день в продолжение месяца.

Для гигиены полости рта назначаются ежедневные применения фосфатосодержащих зубных паст “Перли”, “Чебурашка”, “Бемби”. Эти зубные пасты содержат глицерофосфат кальция, некоторые микроэлементы, которые активно проникают в эмаль и дентин и оказывают содействие их минерализации.

При наличии дефектов (бороздок, ерозий, крапинок и т.п.) общая и местная рем. терапия сочетается с восстановлением анатомической формы зубов реставрацией или протезированием (боковые зубы).

Для пломбирования целесообразно использовать СИЦ для постоянных пломб или их сочетания с композитами.

В случаях изменения цвета постоянных зубов применяют отбеливание.

Заболевания краевого пародонта

У детей с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с кариесом и гингивитом преобладает плохое состояние полости рта.

В процессе ортодонтического лечения с помощью съемных и особенно несъемных аппаратов наряду со значительным ухудшением показателей гигиены полости рта претерпевает изменение микрофлоры, размножающаяся главным образом в мягком налете на зубах, в межзубных промежутках, а также в местах фиксации ортодонтических деталей и на поверхности ортодонтических аппаратов.

Стоматологические заболевания могут обостриться в процессе применения ортодонтических аппаратов, в связи с чем, в план лечения пациента с аномалией зубочелюстной системы включают комплекс мероприятий, направленных на оздоровление полости рта: санация ее, лечение заболеваний пародонта, реминерализующая терапия, а также рекомендации по уходу за полостью рта и аппаратам в период ортодонтического лечения.

Наряду с этим назначают средства, повышающие реактивность организма: витаминотерапия, физические упражнения, пребывание на свежем воздухе, закаливание, разнообразное сбалансированное питание. Для нормализации жевания, создания условий для самоочищения полости рта и улучшения ее гигиенического состояния необходимо включать в рацион питания жесткую пищу.

Задачи комплексной терапевтической и ортодонтической санации у детей:

1. Определение гигиенического состояния полости рта, обучение правилам гигиены и рекомендовать чистить зубы жесткой щеткой утром и перед сном (3 - 5 мин), полоскать рот после еды, применять гигиенические и лечебно-профилактические пасты. 2. Осмотр у терапевта - стоматолога и санация полости рта. 3. Применение любого ортодонтического аппарата. 4. Гигиенический уход за ортодонтическим аппаратом.

Задачи комплексной ортодонтической и терапевтической санации у ребенка с заболеваниями пародонта: 1. Клиническое исследование, консультации специалистов (педиатр, эндокринолог, рентгенолог, стоматолог - терапевт и др.), наблюдение за течением пубертатного периода, ведение менструального календаря, лабораторные исследования и т.д. 2. Комплексное лечение: общее (лечение общесоматической патологии) и местное (антисептическая и противовоспалительная терапия, физиотерапия, пластика уздечек, мелкого преддверия рта и др.). 3. Обучение правилам гигиены. Рекомендация средств ухода за полостью рта: противовоспалительные лечебно - профилактические пасты "Лесная", "Ромашка", "Айра", "Новая", "Экстра", "Хвойная" и др., противовоспалительные эликсиры и настойки - зверобоя, мяты, шалфея (30 - 40 капель на полстакана воды); применение мягкой щетки до устранения воспалительных явлений; назначение жесткой пищи после снятия воспалительных явлений с целью улучшения самоочищения и самомассажа десен. 4. Проведение туалета полости рта и противовоспалительной терапии (обработка зубодесневых карманов, введение противовоспалительных мазей и паст) во время снятия несъемных аппаратов, назубных дуг и лигатур. Применение для удаления трудноснимаемых зубных бляшек специальных средств: резиновых дисков, механических щеток, абразивного очищающего материала (зубные пасты и порошки), растворов трипсина, хемотрипсина и др.

Применение малых сил и дозированной нагрузки на зубы, создание правильных артикуляционных соотношений зубных рядов, выравнивание окклюзионных контактов путем сошлифовывания бугров отдельных зубов и устранения локальной перегрузки, при недогрузки зубов - назначение откусывания твердой пищи, устранение тесного положения зубов.

Такой подход к комплексной санации детей со стоматологическими заболеваниями и аномалиями зубочелюстной системы позволяет достигнуть условий для снижения поражения зубов кариесом, заболеваний пародонта и очаговой деминерализации зубов. Проведение перечисленных мероприятий уменьшает опасность проявления дисбактериоза в полости рта и возникновения обусловленных ими патологических процессов.

Хирургическая санация полости рта в комплексе профилактики аномалий зубочелюстной системы.

В комплекс хирургической санации полости рта входят следующие мероприятия: своевременное удаление временных и постоянных зубов по поводу осложненного кариеса (не подлежащих терапевтическому лечению), удаление временных и постоянных зубов по ортодонтическим показаниям, создание оптимальных условий для ортодонтического и ортопедического лечения (подготовка мягких тканей).

Удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям.

Применяется как самостоятельный способ лечения зубочелюстных деформаций и аномалий, а также в сочетании с другими методами.

Правильный выбор зубов, подлежащих удалению, позволяет достигнуть множественных устойчивых контактов между зубными рядами и нормализовать функции зубочелюстной системы.

Удалять отдельные зубы по ортодонтическим показаниям целесообразно в период сменного прикуса и в начальный период постоянного, т. е. в возрасте от 7 до 13 лет. После удаления зубов в старшем возрасте для закрытия дефекта зубной дуги показано применение несъемных ортодонтических аппаратов.

При решении вопроса о зубах, подлежащих удалению, имеют значение величина и форма их коронок. У детей и подростков в переднем участке верхней зубной дуги иногда имеются гигантские зубы, чаще верхние центральные резцы, сросшиеся со сверхкомплектными.

Бывают уродливые зубы с чрезмерно большими коронками или мелкие, щиповидные, рудиментарной формы.

В ряде случаев они подлежат удалению. Важно оценить состояние коронок зубов, степень их разрушения, возможность восстановления, состояние тканей пародонта — воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта, обусловленные тесным расположением зубов, нарушением функций зубочелюстной системы и другими причинами.

Выбор зубов, подлежащих удалению, может быть сделан после оценки зубных рядов и их смыкания в трех направлениях.

Одним из ранних признаков недоразвития зубоальвеолярной и базальной дуг является тесное расположение передних зубов. Его следует выявлять у дошкольников в начальный период смены зубов и стремиться путем последовательного, серийного удаления зубов (методика Хотца -Швейца) предупредить развитие стойких нарушений прикуса и деформаций лица после смены временных зубов постоянными.

Применение этого метода показано при сужении челюсти, тесном расположении передних зубов, несоответствии величины зубов и челюсти, макродонтии и формирующихся аномалиях прикуса во всех трех плоскостях (рис. 3).

Начинать лечение с применением метода удаления зубов нужно после прорезывания центральных и боковых резцов на обеих челюстях, т. е. в 7,5 года—9 лет. Допустимо начинать лечение и в конечный период молочного прикуса при отсутствии трем между молочными зубами и наличии широких коронок постоянных резцов.

При прорезывании каждого такого резца происходит рассасывание корней двух рядом расположенных молочных зубов. В связи с этим наблюдается недостаток места для последовательно прорезывающихся резцов, а затем клыков.

При ортодонтических показаниях к удалению отдельных зубов на правой и левой половинах челюстей желательно удалять их одновременно или с интервалом до 1 мес во избежание смещения средней линии между резцами. После удаления отдельных зубов показан массаж в области альвеолярного отростка, что ускоряет прорезывание постоянных зубов.

Данная методика позволит использовать освободившееся место для правильного установления тесно расположенных зубов. В результате последовательного удаления временных, а затем постоянных зубов улучшается расположение зубов и соотношение зубных рядов. Оставшиеся незначительные промежутки в области удаленных зубов самоустраняются после прорезывания вторых и третьих постоянных моляров. Когда отдельные зубы удаляют несвоевременно и нарушают последовательность удаления отдельных зубов, остаются тремы между зубами.

Удаление зубов в начальный период сменного прикуса позволяет разместить зубы в зубном ряду в более короткие сроки, уменьшить продолжительность пользования ортодонтическими аппаратами, достигнуть исправления положения зубов, не травмируя периодонтальные ткани, и при соответствующих показаниях может быть рекомендовано для ортодонтической практики.

Хирургическая подготовка к ортодонтическому лечению.

Хирургическую подготовку полости рта к ортодонтическому лечению осуществляют при короткой уздечке языка, которая ограничивает его подвижность и может способствовать как парафункциям полости рта, так и формированию аномалий прикуса.

В таких случаях проводят оперативное вмешательство, именуемое френулотомией – рассечением уздечки. Простейшим способом устранения уздечки языка является френулотомия.

Она проводится в грудном или раннем детском возрасте. Ее рассечение проводится в поперечном направлении с последующей иммобилизацией краев раны и ушиванием ее в вертикальном направлении.

Одной из самых распространенных аномалий зубочелюстной системы является диастема. Диастемой называется промежуток между центральными резцами. Встречается чаще на верхней челюсти.

Различают 2 вида диастем: ложную и истинную.

Причинами ложной диастемы являются следующие факторы: вредные привычки, позднее удаление молочных зубов, отсутствие латеральных резцов или задержка их прорезывания, наличие сверхкомплектных зубов, вестибулярный наклон верхних фронтальных зубов и другое.

Истинная диастема встречается только в одном случае – короткая уздечка верхней губы или низкое ее прикрепление.

А.П. Ненашев выделили 3 вида аномалии уздечки:

1. место ее прикрепления – 1-3 мм над уровнем межзубного сосочка, гребень укорочен, скаты не выражены, диастемы 2-3 мм.

2. уздечка прикрепляется в зоне межзубного промежутка, гребень не укорочен, скаты выражены, диастема 3-4мм. При улыбке видна уздечка верхней губы.

3. прикрепление уздечки в области межзубного промежутка или к резцовому сосочку. Уздечка массивная, имеет вид тяжа с основанием шириной более 2мм у места прикрепления. Гребень не укорочен, вывернуть верхнюю губу трудно, диастема 4-6 мм.

Френулоэктомия – иссечение уздечки с ее перемещением. Показана при короткой уздечке, препятствующей нормальному развитию губы и образованию диастемы. Двумя полуовальными вертикальными разрезами иссекают уздечку между центральными резцами, проводят компактостеотомию, слизистую оболочку вокруг разреза мобилизируют, отсепарировав ее тупым путем, края раны сближают и зашивают наглухо.

В комплексе с ортодонтическим лечением диастемы френулоэктомию проводят в возрасте 7 – 8 лет. Прорезавшиеся в зубной ряд постоянные латеральные резцы укрепят полученный результат.

При невозможности сближения краев раны производят пластику слизистонадкостничными треугольными лоскутками по Лимбергу. Этот способ основан на взаимном перемещении встречных треугольных лоскутов. При этом происходит устранение уздечки или тяжа слизистой, прирост тканей по вертикали. Степень прироста зависит от величины угла, под которым формируется вершина лоскута. Первый разрез делается вдоль уздечки по всей ее длине. От верхнего и нижнего концов первого разреза проводят два добавочных разреза под углом 45-60 градусов к основному. Отслаивают 2 слизисто-надкостничных лоскута треугольной формы, после чего взаимно перемещают их и накладывают швы.

Существует множество методов хирургического лечения мелкого преддверия полости рта.

Самый простой метод – вестибулопластика. Делается разрез до кости по переходной складке, после чего тупо отслаивают ткани от тела челюсти на нужную глубину. Затем образовавшуюся щелевидную рану выполняют йодоформенным тампоном. Тампон периодически меняют до полной эпителизации раны.

Вестибулопластика по Кларку. Под двухсторонней ментальной анестезией Sol. Lidocaini 2% - 3ml проводится два вертикальных рассечения в области 83, 73 зубов и горизонтальный по слизистой оболочке на границе десен и подвижной части слизистой оболочки преддверия. Острыми ножницами маленьких размеров отслаивают слизистую оболочку губы в подслизистом слое на глубину 10 мм. Отслоенный край опускают вглубь новообразованного преддверия полости рта и фиксируют шелком к надкостнице.

Медикаментозно обрабатывают раневую поверхность и оставляют йодоформенный тампон. На второй и четвертый день операционную рану промывают раствором антисептика. Швы снимают на седьмой день после операции.

Роль протезирования дефектов зубных рядов в профилактике возникновения вторичных деформаций прикуса и зубочелюстных аномалий.

Под термином адентия (а – приставка, обозначающая отрицание, дент - зуб) понимают отсутствие зубов как временных так и постоянных. Они могут быть утеряны вследствие осложненного кариеса, острых и хронических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации, травмы (вторичная адентия). Также отсутствие зубов может быть врожденным (первичная адентия).

Образование дефектов зубных рядов, т. е. анатомические нарушения, ведут к нарушениям функций, а функциональные нарушения усугубляют морфологические нарушения в зубочелюстной системе. Сформировавшийся порочный круг приводит к целому ряду нарушений в развитии всего организма вцелом.

Кроме того, от состояния зубов и зубных рядов зависит функция жевательных мышц, устойчивость периодонта, полноценное формирование альвеолярных отростков и челюстных костей, т.е. сохраняется морфо-функциональное равновесие всей зубочелюстной системы и ее нормальное развитие и рост.

Образование дефектов зубных рядов, т. е. анатомические нарушения, ведут к нарушениям функций, а функциональные нарушения усугубляют морфологические нарушения в зубочелюстной системе. Сформировавшийся порочный круг приводит к целому ряду нарушений в развитии всего организма в целом.

В следствие несвоевременного протезирования возникших дефектов зубов и зубных рядов формируются вторичные деформации прикуса.

Биомеханику их образования можно объяснить следующим образом. Устойчивое положение зуба в зубном ряду определяют силы, которые попарно направлены в противоположные стороны и имеют одинаковую величину. Так, например, зуб из лунки выталкивает тяга периодонта (рис. 9, 1), а погружает – сила давления антагонистов (рис. 9, 2). Со стороны преддверия полости рта на зуб действуют мимические мышцы (на передние – губы, на боковые - щеки) (рис. 9, 3), а их, в свою очередь, уравновешивает воздействие языка (рис. 9, 4). В пределах зубного ряда зуб удерживают соседние зубы (рис. 9, 5 и 6).

Таким образом, при удалении антагонистов и соседних зубов зубы смещаются в зону дефекта.

Кроме того, от состояния зубов и зубных рядов зависит функция жевательных мышц, устойчивость периодонта, полноценное формирование альвеолярных отростков и челюстных костей, т.е. сохраняется морфо-функциональное равновесие всей зубочелюстной системы и ее нормальное развитие и рост.

Для предупреждения формирования дефектов зубных рядов, аномалий и деформаций прикуса применяют зубные протезы и профилактические аппараты.

Основное показание к их применению - нормализация функции жевания, глотания, речи, дыхания, профилактика морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой области, воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.

В практике зубного протезирования детей применяются следующие конструкции зубных протезов: вкладки, коронки, штифтовые зубы, съемные пластиночные протезы, мостовидные протезы и распорки, а также протезы - аппараты.

Каждая ортопедическая конструкция имеет свои особенности применения в детском возрасте с учетом интенсивного роста и развития челюстных костей.

На сегодняшний день существует общепринятое положение, что с 3 - 4 лет, когда от ребенка можно ожидать адекватно - осознанной реакции в плане необходимости проводимых мероприятий, всем детям с дефектами зубов и зубных рядов должны изготавливаться зубные протезы с учетом особенности растущего организма.

Для выполнения основных задач профилактики выделено 10 периодов формирования зубочелюстной системы с учетом ее физиологических, морфологических и функциональных изменений:

І - внутриутробное развитие эмбриона и плода;

ІІ - от рождения до 6 мес (до прорезывания первых временных зубов);

III - от 6 мес до 3 лет (формирование временного прикуса);

IV - от 3 до 6 лет (сформированный временный прикус м его редукция);

V - от 6 до 9 лет (начальный период сменного прикуса);

VI - от 9 до 12 лет (конечный период сменного прикуса);

VII - от 12 до 15 лет (период постоянного прикуса);

VIII - от 15 лет до 21 года (завершение формирования постоянного прикуса);

IX - от 21 года до 40 лет (активная функция зубочелюстной системы);

X - от 40 лет и старше (снижение функции зубочелюстной системы).

Для каждого периода разработаны комплексы мероприятий, направленные на устранение неблагоприятных этиологических и патогенетических факторов. Выделены группы ответственных лиц, обеспечивающих своевременное выполнение поставленных задач.

В осуществлении профилактической работы принимают участие администрация предприятий или учреждений по месту работы матери, акушер-гинеколог, женская и медико-генетическая консультации, стоматологи, ортодонты, педиатры, хирурги, оториноларингологи, ортопеды, эндокринологи, педагоги-логопеды и другие специалисты.

Если в дошкольном и школьном возрасте санацию полости рта и ортодонтическую профилактику проводят в организованных детских коллективах (ясли, детские сады, школы) по территориально-участковому принципу, то в старшем возрасте ответственность за сохранение нормальной функции зубочелюстной системы возлагается на взрослых.