Синдром напряжения в грудной полости

Основные повреждающие факторы и этапы патогенеза.

Этот синдром включает быструю декомпенсацию дыхания и кровообращения, возникающую вследствие сдавления легкого и смещения средостения из-за скопления жидкости или воздуха в плевральной полости.

Острая форма синдрома напряжения развивается при внезапном внутриплевральном прорыве абсцесса легкого у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией, при напряженной медиастинальной эмфиземе (осложненной или не осложненной пневмотораксом), у больных с бронхиолитом или астматическим статусом 3 степени. Острая форма характерна тaкжe для травмы грудной клетки с закрытым повреждением легкого и напряженным пневмотораксом.

Клиническая картина синдрома напряжения в грудной полости складывается из признаков недостаточности дыхания и кровообращения и локальных симптомов сочетания пневмогидроторакса со смещением средостения в противоположную от поврежденного легкого сторону. Тяжесть дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности варьирует в зависимости от выраженности плевропульмонального шока, степени коллабирования легкого и смещения средостения. При острой форме синдрома напряжения в грудной полости ребенок начинает резко беспокоиться, появляются бледность кожных покровов, холодный липкий пот, затрудненное дыхание. Больной хватает воздух открытым ртом, у него страдальческое, испуганное выражение лица. Нарастает цианоз, пульс слабый, нитевидный, в некоторых случаях наблюдаются судороги. При прогрессировании гипоксии развивается кома, ребенок резко цианотичен, дыхание поверхностное, частое, артериальная гипотензия.

Больная сторона грудной клетки отстает в дыхании. В более поздние сроки видно сглаживание межреберных промежутков. Физикальные данные в таких случаях достаточно характерны. При перкуссии над легкими выявляют тимпанический звук, при пиопневмотораксе над нижними отделами - притупление, имеются перкуторные и аускультативные признаки смещения органов средостения в здоровую сторону. При выслушивании легких дыхательные шумы на больной стороне отсутствуют.

Лечебно-тактические мероприятия:

1. Все дети с синдромом напряжения в грудной полости или с подозрением на его наличие требуют срочной госпитализации. Ребенка укладывают на носилки в возвышенном положении, постоянно дают увлажненный кислород. Немедленная хирургическая помощь нужна детям с напряженным "клапанным" пиопневмотораксом.

2. Плевральная пункция показана при пневмотораксе, пневмогидро-, пио-, гемотораксе, сопровождающихся быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью или присоединением опасных сосудистых расстройств.

Техника плевральной пункции. В экстренных условиях чаще всего её приходится делать больным, которым из-за тяжелого состояния невозможно придать вертикальное положение. В этих случаях пункцию проводят в положении полулежа. Место вкола зависит от задач пункции. При необходимости удалить воздух пунктируют в 3-4 межреберье по передней или средней подмышечной линии, для удаления жидкости (крови, гноя) - в 6-7 межреберье по средней или задней подмышечной линии.

После обработки кожи антисептиками проводят новокаиновую анестезию (1-2 мл 0,5% р-ра новокаина). От анестезии можно отказаться, если больной находится в коме. Иглой для плевральной пункции с надетым на резинку 10-мл шприцем производят прокол грудной стенки по верхнему краю нижележащего ребра. Глубина пункции зависит от толщины грудной стенки, которая обычно не больше 2-3 см. Прокол плевральной полости ощущается по внезапному прекращению сопротивления продвижению иглы.

При клапанном пневмотораксе дополнительным признаком является "симптом шприца", при котором воздух, скопившийся в полости плевры, выталкивает поршень шприца или совершает движения, синхронные с дыханием больного.

При отсутствии этого симптома из плевральной полости медленно шприцем удаляют воздух и жидкость, причем перед каждым его отключением резину пережимают зажимом. Появление кашля, кровянистого пенистого содержимого в шприце требует прекращения пункции. При извлечении иглы кожу вокруг прокола сжимают пальцами и затем обрабатывают клеолом.

Клапанный пневмоторакс с положительным "симптомом шприца" является показанием для оставления открытым наружного конца иглы при плевральной пункции. Иглу обрабатывают стерильной салфеткой (пеленкой) или во время транспортировки проводят пассивную аспирацию плеврального содержимого по методу Бюлау. При этом к резинке иглы для плевральной пункции через стеклянный переходник подсоединяют длинную резиновую трубку и клапан, сделанный из отрезанного пальца перчатки. Это дает возможность проводить реанимационные мероприятия, в том числе и ИВЛ, без опасности нарастания пневмоторакса.

В госпитальных условиях после предварительной пункции проводят контрольную рентгенограмму грудной клетки. При сохранении условий, поддерживающих пневмо (гидро-) пиоторакс, больному производят торакоцентсз и плевральный дренаж, подключают к аппарату активной аспирации при разряжении 4-15 см вод. ст. Активное отсасывание оставляют на сутки дольше, чем у больного отходит воздух из плевры, затем дренаж на 24 часа пережимают и вновь проводят рентгенологическое исследование грудной клетки. Если легкое не коллабировалось, дренаж удаляют.

Кроме терапии пневмоторакса осуществляют лечение дыхательной недостаточности и основной причины, приведшей к синдрому внутриплеврального напряжения.