Острая бронхиальная обструкция

Основные повреждающие факторы и этапы патогенеза. У детей первых трех лет жизни СОБО (синдром острой бронхиальной обструкции), возникающий на фоне ОРВИ, почти всегда обусловлен воспалительным отеком слизистой бронхиол (бронхиолит), относится к обструктивному типу ОДН. Первичное заболевание в первые 3-6 мес. жизни обычно связано с риносинцитиальной инфекцией, а в возрасте 6 мес. - 3 лет - с парагриппом. Повторные приступы СОБО при ОРВИ могут быть вызваны любым респираторным вирусом, так как они возникают на фоне уже предшествующей "сенсибилизации" бронхов с включением реагиновых механизмов. Другими словами, в этих случаях бронхиолит сочетается с бронхоспазмом.

У всех детей, как правило, наблюдается гипоксемия, которая сохраняется в течение 5 нед. даже на фоне улучшения состояния больного. В значительном проценте случаев в результате усиленной работы дыхания против высокого сопротивления воздушных путей, вследствие усталости мышц, у больного развивается некомпенсированный дыхательный ацидоз с повышением pCO₂ выше 65 мм рт. ст. Помимо перечисленных ситуаций, СОБО при ОРВИ может быть результатом застойной левожелудочковой сердечной недостаточности (эквивалент сердечной астмы взрослых) например при токсикозе Кишша.

Терминальной стадией .любого СОБО является отек легкого, обусловленный значительным отрицательным внутригрудным давлением и вторичной левожелудочковой сердечной недостаточностью.

Клинические проявления. Ведущий симптом СОБО - экспираторная, а у детей первых месяцев жизни - смешанная одышка. Как правило, слышны дистантные хрипы. Выдох осуществляется с участием вспомогательных мышц, при этом дети старше 3 лет принимают вынужденное положение. Дети первых лет жизни, не находя оптимального положения для "выталкивания" воздуха, беспокоятся, мечутся, "не могут найти себе места". Независимо от возраста СОБО проявляется вздутием грудной клетки, физикальными признаками повышения воздушности легких (ослабление дыхания и бронхофония, коробочный перкуторный звук). Аускультативная картина различается в зависимости от патофизиологических особенностей СОБО. При преобладании гиперкринического компонента выслушиваются преимущественно грубые жужжащие хрипы, при "отечном" варианте СОБО с транссудацией жидкости в просвет бронхов и бронхиол - рассеянные мелкопузырчатые и субкрепитирующие хрипы.

Сочетание СОБО с первичным инфекционным токсикозом, чрезмерной тахикардией, распространенными мелкопузырчатыми влажными хрипами в легких, восковидной кожей или периорбитальными отеками заставляет заподозрить сердечную недостаточность и стеноз бронхиол, обусловленный перибронхиальным отеком.

Преобладание при аускультации сухих свистящих хрипов свидетельствует о сужении просвета бронхов за счет бронхоспазма или отека слизистой оболочки. При резко выраженной бронхиальной обструкции могут появляться участки "немого" легкого, над которыми хрипы не прослушиваются, а дыхание значительно ослаблено.

Чем тяжелее степень обструкции, и чем больше выражены физикальные изменения дыхательной системы, тем больше в клинической картине преобладают признаки усиленной работы дыхания.

Дифференциальный диагноз и лечебно-тактические решения. Врач последовательно должен решить несколько задач:

1. соотношение инфекционных и неинфекционных причин в генезе обструкции у ребенка

2. тяжесть дыхательной недостаточности и возможность ее терапии.

Для их решения необходимо учитывать возраст больного, наличие или отсутствие признаков ОРВИ, частоту СОБО в анамнезе и срок, прошедший от начала данного заболевания.

В зависимости от причин СОБО и преобладающего патофизиологического механизма развития обструкции выбирают его терапию. ИТАР при СОБО включает 3 группы мероприятий: восстановление проходимости дыхательных путей, нормализация гемодинамики, коррекция метаболизма.

Восстановление проходимости дыхательных путей включает: удаление мокроты, снятие бронхоспазма, уменьшение отёка слизистой оболочки бронхов.

Улучшение дренажа, мокроты достигается следующими методами:

• активной аэрозольной терапией, трахеальной инстилляцией, искусственным удалением мокроты (постуральный дренаж, вибрационный массаж, стимуляция и имитация кашля, лаваж легких), ИВЛ.

Выбор типа аэрозольного ингалятора зависит от целей терапии - воздействие на верхние или нижние дыхательные пути, альвеолы. Чем глубже надо ввести аэрозоль, тем более показано применение ультразвукового ингалятора.

Вещества применяемые для аэрозольной терапии с целью обработки мокроты и бронхо-альвеолярных структур.

1. Увлажнители и детергенты (изотонический ^раствор хлористого натрия, дистилированная вода, пропиленгликоль, глицерин).

2. Муколитики : 2% р-р NaHC0₃. ацетилцистеин.

3. Пеногасители (30-50% этиловый спирт, антифомсилан)

4. Кортикостероиды

5. Антибиотики

6. Бронходилятаторы

Для обработки стенки дыхательных путей кроме аэрозольных ингаляции, применяют в/венное введение медикаментов. Устранение обезвоживания организма путем применения трансфузионной терапии - обязательный компонент методов, улучшающих реологию мокроты.

Трахеальная инстилляция - введение жидкости и медикаментов в дыхательные пути через интубационную трубку или путем катетеризации перстнещитовидной мембраны (миоратрахеостомии). Техника выполнения: проводится игла с просветом приблизительно 1 мм через перстнещитовидную мембрану под местной анестезией, по направлению бифуркации трахеи вводят пластиковый катетер на глубину 5-6 см (конец выше бифуркации). Через 1-2 часа вводят в трахею 0,5-1 мл раствора.

Искусственное удаление мокроты:

1. постуральный дренаж путем долгого (до 1 часа) пребывания больного в различных положениях при:

а) нарушении механизмов естественного дренирования мокроты Угнетение кашля, нарушение мукоцилиарного очищения);

б) избыточной продукции мокроты (пневмонии, бронхоэктазы, бронхорея др. этиологии);

в) легочных кровотечениях

2.постуральный дренаж сочетают с вибрационным массажем, стимуляцией кашля: вибрационный массаж проводят вибрирующими (встряхивающими) движениями рук, прилагаемых к грудной клетке;

3. стимуляция и имитация кашля путём ингаляций растворов в трахею (при микротрахеостомах) и применение аппарата искусственного кашля ИКАР-3, позволяющего увеличить выделение мокроты в 5-6 раз;

4. лаваж легких, т.е. их промывание.

5. применение специального режима спонтанной вентиляции -сохранение положительного давления к концу выдоха (ПДКВ). Этот режим создаст остаточное давление в дыхательных путях, препятствующий ЭЗДП, При этом возрастает альвеолярная вентиляция, снижается шунтирование в системе кровообращения, уменьшается интерстициальный отек и избыточное кровенаполнение легких.

Методика ПДКВ: голова ребенка помещается в полиэтиленовый мешок объемом: для новорожденных - 3000 см³ , до 1 года - 4000 , от 1 до 5 лет - 5000, старше 5 лет 7000-8000 см³., который соединяют с кислородной магистралью для вдоха (60-80% кислорода) и трубкой для выдоха, опускаемой под воду на глубину: для новорожденных - 4-6 см водн. ст., грудных -до 10, старшего возраста до 15 см водн. ст. Мешок фиксируется на шее больного поролоновой сеткой или трубчатым бинтом неплотно. Основное условие - поток газа через мешок должен быть такой, чтобы только при выдохе через воду выходили пузырьки газа. Метод ПДКВ противопоказан при тяжелой сердечной недостаточности, гиповолемии и анемии.

6.Оптимизация свойств дыхательной смеси путём применения смеси кислорода с гелием (метод оксигенотерапии). Гелий имеет в 7 раз меньшую плотность, чем воздух, его применяют в смесях с кислородом (70-80%), что снижает аэродинамическое сопротивление дыханию и в 3 раза уменьшает работу дыхательных мышц, в 1,5 раза ускоряет диффузию газа через мембраны, т.е. усиливает коллатеральную вентиляцию и обладает антиателектатическим действием. Для дозировки гелия можно использовать дозиметр кислорода (его показатели умножают на 2,8) или дозиметр N₂O (показатели умножают на 3,4).

7.Нормализация гемодинамики: устраняют гиповолемию, улучшают реологические свойства крови и применяют сердечные гликозиды, в связи с возможностью формирования правожелудочковой сердечной недостаточности. Целесообразно применение перидуральной блокады на уровне Th6.

8.Нормализация метаболизма: коррекция водно-электролитного баланса, КЩС, компенсация острой надпочечниковой недостаточности.

9.ИВЛ - крайняя мера ИТАР при СОБО, применяется с целью:

• увеличения коллатеральной вентиляции, введения воздуха позади пробок мокроты в бронхиолах, облегчения удаления мокроты;

• устранения энергозатрат на непроизводительную работу вспомогательной мускулатуры при дыхании и сохранение кислорода для организма;