Частные вопросы лечения одн. Острая обструкция верхних дыхательных путей.

Основные повреждающие факторы и этапы патогенеза. Острая обструкция верхних дыхательных путей вследствие патологических процессов, приводящих к сужению гортани и бронхов, - самая частая причина ОДН, требующая экстренной терапии.

В подсвязочном пространстве при вирусных поражениях, аллергических состояниях, травматизации быстро возникает отек и прогрессирует угрожающий жизни стеноз. На фоне узких дыхательных путей у детей раннего возраста отек в 1 мм приводит к сужению просвета до 50%. Кроме отека в генезе обструкции важная роль принадлежит спастическому компоненту и повышенной секреции слизи, приводящей к механической закупорке голосовой щели корками, плотными комками мокроты. Все 3 патологических фактора присутствуют при обструкции верхних дыхательных путей любого происхождения.

Клиническая картина стеноза верхних дыхательных путей прежде всего включает признаки усиленной работы дыхания. Чем больше выражено сужение, тем тяжелее степень ОДН.

Причины:

1. Острый стенозирующий ларинготрахеит вирусной этиологии;

2. Аллергический отек гортани;

3. Эпиглоттит;

4. Инородное тело;

5. Ларингоспазм.

В первую очередь следует исключить ЛАРИНГОСПАЗМ. Диагностика его основывается на учете возраста ребенка (до 2 лет), наличии признаков рахита (размягчения затылочной кости, реберные "четки" и др.) и повышенной нервно-мышечной возбудимости. На этом фоне затруднение вдоха, "петушиный крик" на выдохе, определение уровня кальция в сыворотке крови окончательно подтверждают диагноз. Легкие степени ларингоспазма снимают рефлекторно: лицо и тела ребенка опрыскивают холодной водой, шпателем или чайной ложкой надавливают на корень языка с целью вызвать рвотный рефлекс, раздражают ватной турундой нижнюю носовую раковину до рефлекторного чиханья. При отсутствии эффекта внутримышечно вводят седуксен (0,5% р-р, 0,6-0,8 мг/кг в сутки), а внутривенно - 10% -раствор кальция хлорида (2,5-5 мл в сутки).

Диагностика эпиглоттита трудна, хотя она имеет принципиальное значение, ò.ê. при этом заболевании раннее введение антибиотиков предотвращает прогрессирование обструкции. Быстрое, в течение нескольких часов, нарастание симптомов стенозирования дыхательных путей на фоне выраженной дисфагии (ребенку трудно глотать даже слюну) и интоксикации с гипертермией, тахикардией, беспокойством больного заставляет заподозрить эпиглоттит. Если эти подозрения подтверждают результаты осмотра зева (темно-вишневая инфильтрация корня языка), то больному следует начать антибиотикотерапию левомицетином, ò.ê. эпиглоттит вызван гемофильной палочкой. Транспортировку детей с подозрением на эпиглоттит осуществляют в положении сидя. Обязательно наготове должен быть набор для интубации трахеи, ò.ê. отечный надгортанник может "неожиданно" закрыть вход в гортань.

В стационаре больному с эпиглоттитом проводят активную дезинтоксикационную терапию и при нарастании отека осуществляют назотрахеальную интубацию на 2-3 суток.

Наиболее частой причиной высокой обструкции дыхательных путей у детей является острый стенозирующий ларинготрахеит (СЛТ), имеющий вирусную (парагрипп, аденовирус и др.) или сочетанную вирусно-бактериальную (стафилококк или кишечная палочка) этиологию. Независимо от этиологии, различают 4 степени стеноза:

1. ст. - Лающий кашель, осиплость голоса, нормальное дыхание в покое.

2. ст. - Инспираторная одышка в покое, шумное дыхание, западение податливых мест грудной клетки и грудины.

3. ст. - Выраженная инспираторная одышка, западение всех податливых мест грудной клетки, эпигастральной области, общий цианоз, серость или выраженная бледность кожных покровов, исчезает кашель.

4. ст. - Истощение мышечных возможностей ребёнка Одышка в связи с этим уменьшается, урежается дыхание, тахикардия переходит в брадикардию, развивается гипоксическая кома.

Для детей в возрасте до 4 лет характерен быстрый переход из стадии в стадию.

Задача первой медицинской помощи сводится к предотвращению высыхания экссудата в дыхательных путях и улучшению отхаркивания, уменьшению отечного компонента, восстановлению проходимости дыхательных путей, терапии дыхательной недостаточности, коррекции нарушений гомеостаза, борьбе с инфекцией. Тактика при острых ларинготрахеитах и отёках гортани всегда однозначна - обязательна экстренная госпитализация. Детей с 1-2 ст. стеноза следует транспортировать в положении сидя, желательна оксигенотерапия. Интенсивность лечения зависит от степени стеноза.

При компенсированном стенозе гортани (1 степень) ребенка помещают в палату-бокс, под тент кислородной палатки. Показано теплое питье (чай, горячее молоко с равным количеством минеральной воды "Боржоми" или "Джермук" или 1% раствор пищевой соды) через каждые 1,5-2 часа, особенно при сухом кашле и затрудненном отхаркивании мокроты. Ингаляционная терапия проводится до устранения стеноза гортани и затем в течение 2-3 дней до ликвидации остаточных явлений ларингита. Эффектно местное применение путем ингаляций сосудо­суживающих и противовоспалительных средств: эфедрин 2% 0,5 мл в 4-5 мл изотонического раствора хлорида натрия на одну ингаляцию, нафтизин 0,025% (0,2-0,3 мл в 4-5 мл изотонического раствора хлорида натрия на одну процедуру, суспензия гидрокортизона 2,5% (0,5-1 мл в 4-5 мл физиологического раствора на одну процедуру). В первые дни болезни можно применять сложные ингаляционные смеси. В первые три дня болезни полезны аэрозольные ингаляции лейкоцитарного интерферона (0,5 мл) 3-4 раза в день. Виды ингаляции следует чередовать. Одновременно проводится гипосенсибилизирующая (кларитин, супрастин и др.), седативная (при беспокойстве ребёнка - реланиум), противовирусная (противогриппозный гамма-глобулин, медовир внутрь, интерферон в нос) или антибактериальная (антибиотики широкого спектра действия) и симптоматическая терапия.

При стенозе 2 степени показан перевод ребёнка в реанимационное отделение, где сохраняют своё значение:

• оксигено- и ингаляционная терапия (круглосуточное нахождение в достаточно увлажнённой атмосфере - палатки, колпаки, аэрозольная терапия 10-12 раз в сутки)

• обеспечивают стабильный доступ к венозному руслу

• в реанимационном зале под общим обезболиванием (премедикация с включением атропина, наркоз масочный, фторотано-закисно-кислородной смесью) проводят прямую ларингоскопию с санацией подсвязочного пространства и ниже. Выключение дыхания недопустимо, так как интубация может быть затруднительной. Стеноз 2 ст. после прямой ларингоскопии не требует интубации трахеи

• обеспечивают покой и седатацию ребёнка (реланиум, ГОМК, дроперидол, антигистаминные препараты)

• инфузионная терапия, но не массивная, чтобы не увеличивать ОЦК и не вызвать отёк лёгких. Объём жидкости определяют по ЖП + дезинтоксикация + потери, ЦВД, диурезу и уменьшают на 1/3 часть от расчётных цифр (больные лучше поддаются терапии в режиме дегидратации). В инфузионную терапию включают препараты, улучшающие реологические свойства крови - гемодез, реополиглюкин и др.

• к медикаментозной терапии добавляют - гепарин (100-200 ед./кг/сутки), кортикостероиды (2-5 мг/кг м.т. по преднизолону), продолжают противовирусную и антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия.

• сердечные гликозиды по показаниям и в зависимости от объёма инфузионной терапии, мочегонные препараты также индивидуально, исходя из функции почек, степени гидратации.

• дезагреганты (ксантинола никотинат, курантил и др.) вазодилятаторы (эуфиллин через инфузиомат, 4-6 мг/кг массы тела).

Стеноз 3 степени требует той же медикаментозной терапии, что и второй. Прогрессирующий стеноз 3 ст. лечат на фоне продленной интубации трахеи. Показания к переводу на продлённую интубацию трахеи определяются комплексно тремя специалистами: реаниматологом, отоларингологом, педиатром. К показаниям относятся:

1. беспокойство ребенка, не снимаемое седативными средствами;

2. прогрессирующее нарастание частоты дыхания;

3. стойкая гипертермия, не уменьшающаяся после введения литических смесей и физического охлаждения;

4. напряжение в крови кислорода (р0₂) меньше 50 мм рт. ст. и углекислоты (рС0₂) больше 70 мм рт. ст.

При 4 степени показана немедленная интубация трахеи. Следует учитывать, что для этой цели могут понадобиться эндотрахеальные трубки на 1-3 размера меньше возрастных.

В реанимационном зале, под общим обезболиванием (фторотан + закись азота + кислород), на спонтанном дыхании при прямой ларингоскопии обрабатывают подсвязочное пространство смесью (0,5% раствором лидокаина + 1% р-ром димедрола + 1,0 гидрокортизона +1-2 кап. 0,1% р-ра адреналина + 3,0 физиологического раствора) путём введения через катетер с последующим отсасыванием (одновременно удаляется слизь, корочки, мокрота). Для интубации используют термопластические трубки. Обязательна ежесуточная смена трубки, во время которой определяется возможность дыхания через естественные дыхательные пути. При этом стараются не интубировать больного, добиваясь удлинения этих промежутков. Дыхание увлажнённой подогретой смесью кислород + воздух.

Трахеостомия - крик отчаяния.