1. Скрытый или латентный - до первых симптомов отравления. Длительность его зависит от яда, формы, индивидуальной чувствительности организма.

2. Нарастания резорбтивного действия, длится от появления первых симптомов до развития четкой клинической картины действия яда.

3. Максимального резорбтивного действия. Симптомы отравления сочетаются с клиникой осложнений. На 1-е место часто выступают ДН, сердечно-сосудистая недостаточность, отек легкого, мозга и т.д.

4. Разрешения

При некоторых отравлениях есть еще 5-ый период - поздних осложнений.

При осмотре поступающего больного с острым отравлением необходимо оценить поражение ЦНС по 4 степеням комы. При отравлении экзогенными ядами в клинике выделяют 2 фазы:

1. Токсикогенная - вещество, вызвавшее отравление находится в организме в токсической концентрации и оказывает свое действие, связанное с его физико-химическими свойствами.

2. Соматогенная - после удаления токсина из организма, или его разрушения, проявляется в виде клиники поражения определенных структур или жизненно важных органов организма. Существует ряд токсических веществ, которые сами по себе не являются веществами вызывающими отравление, но после попадания в организм за счет их распада и ферментативного превращения становятся очень токсичными. Это так называемые вещества "летального синтеза" (дихлорэтан, 4-х хлористый углерод).

Все известные лечебные мероприятия по ускоренному выведению из организма различных токсических веществ подразделяют на 2 группы:

1. Методы, направленные на усиление естественных процессов очищения организма (промывание желудка, очищение кишечника, форсированный диурез, ИВЛ в режиме гипервентиляции).

2. Методы, направленные на очищение крови с использованием определенного оборудования. Эта группа может быть подразделена на 2 подгруппы:

а)интракорпоральные методы (перитонеальный и кишечный диализ, гастроинтестинальная сорбция).

б)экстракорпоральные методы (гемодиализ, гемосорбция, лимфосорбция, лимфорея, дренирование грудного лимфатического протока).

При попадании токсического вещества через рот не всосавшийся яд удаляется из желудка путем вызывания рвоты или промывания желудка через зонд. В качестве рвотного средства может быть использован сироп ипекуаны (сироп рвотного корня). Данный способ применяется только у детей старше 6 месяцев. Доза сиропа ипекуаны - 6-12 мес. - 10 мл, 1 год - 12 лет - 15 мл старше 12 лет - 30 мл. Сироп применяется однократно, действие проявляется в течение 30 мин. Противопоказаниями к вызыванию рвотного рефлекса являются: коматозное состояние, отравление щелочами и коррозивными ядами, наличие неврологической симптоматики, отсутствие перистальтики кишечника.

Промывание желудка эффективно в 84% случаев отравления, если применено в первые 5 мин. после приема яда, 36% случаев спустя 30 мин. и лишь в 13% случаев по прошествии 1 часа после отравления. При отсутствии сознания - в начале интубация трахеи. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами, барбитуратами, когда больные несколько суток находятся в бессознательном состоянии рекомендуется промывать желудок каждые 6 часов. Необходимость - повторное поступление яда в желудок в результате обратной перистальтики и пареза привратника. При промывании желудка больной должен находиться в положении Тренделенбурга, иметь наготове аспирационное оборудование, однократно в желудок вводить не более 15 мл/кг раствора, проводить промывание теплым (32⁰-37⁰С) 0,9% физиологическим раствором, осуществлять контроль за количеством вводимой и выводимой жидкости для избежания электролитного дисбаланса.

Объем жидкости: в возрасте до 3-х мес. - 500 мл, до 1 года - 1000 мл, до 5 лет - 3-5 литра, до 10 лет - 6-8 литров, старше 10 лет - 8-10 литров.

После промывания желудка рекомендуется ввести различные адсорбирующие (активированный уголь) и слабительные средства, чтобы задержать всасывание яда, ускорить пассаж по ЖКТ (сульфат магния 5-20 г, вазелиновое и касторовое масло 2-3 мл/кг и особенно, если имеет место отравление жирорастворимыми веществами - бензин, дихлорэтан, 4-х хлористый углерод, керосин, трихлорэтилен).

Для удаления яда из кишечника применяют очистительные и сифонные клизмы.

После всасывания яда в кровь он начинает частично выделяться почками. На этом этапе можно применить метод форсированного диуреза. Этот метод предусматривает предварительную водную нагрузку, введение диуретика и заместительную инфузию растворами электролитов. Универсальный метод, но иногда эффективность его снижена из-за прочной связи токсического вещества с белками и липидами крови (ноксирон, либриум, аминазин и др.). Проведение форсированного диуреза. В течение первого часа в/венно вводят 10-20 мл/кг инфузионного раствора, содержащего 5% р-р глюкозы + 50 ммоль/л хлористого натрия + 20 ммоль/л хлористого калия с одновременным введением фурасемида в дозе 1мг/кг. Затем, в зависимости от объема выделенной мочи и параметров водно-электролитного баланса, количество вводимого раствора уменьшают до 3-6 мл/кг/час (максимум 300 мл/кг/сутки). Медикаментозная стимуляция диуреза лазиксом должна проводиться 3-5 раз в сутки в дозе по 1 мг/кг. Если при проведении форсированного диуреза к концу 3-го часа диурез не увеличивается (первые три часа - время на регидратацию), то этот метод отвергается. При проведении форсированного диуреза обязательны контрольные исследования: каждые 4 часа оценка водно-электролитного баланса путем учета вводимой жидкости и выделенной мочи, контроль электролитов сыворотки крови, гематокрита, осмолярности сыворотки, массы тела, величины центрального венозного давления, параметров КОС.

Форсированный диурез противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушениях функции почек.

ИВЛ в режиме гипервентиляции показана если яды удаляются через легкие. Это при отравлениях сероуглеродом, угарным газом, хлорированными углеводородами.

Антидотная терапия относится к методам 2-й группы. Она имеет свои отрицательные и положительные стороны. Отрицательные стороны: сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе отравления, отличается высокой специфичностью и используется при достоверном клиническом диагнозе, эффективность снижается в терминальной стадии.

В качестве антидотов применяют вещества, которые по своему механизму действия подразделяются на 4 группы:

1. Препараты, оказывающие влияние на физико-химические свойства токсического вещества в ЖКТ. Это химические противоядия контактного действия. К ним относятся ионообменные смолы (омберлит), угли, применяемые для гемосорбции, активированный уголь. В целом эта терапия относится к гастроинтестинальной сорбции.

2. Препараты, вступающие в специфическое физико-химическое взаимодействие с токсическим веществом в гуморальной среде организма. Это тиоловые соединения (унитиол), хелеобразователи (тетацин кальция) они образуют нетоксические вещества (хилаты) с солями некоторых металлов: свинец , кобальт, кадмий.

3. Препараты, которые не влияют на физико-химические cвойства токсического вещества, но выгодно изменяют пути его мета болизма. Это обширная группа - биохимические антидоты. К ним относятся все реактиваторы - холинэстеразы при отравлениях ФОС, метиленовая синь при отравлениях метгемоглобинобразователями, этиловый спирт при отравлении метиловым, липоевая кислота при отравлении бледной поганкой, налорфин при отравлении морфином, ацетилцистеин при отравлении 4-х хлористым углеродом и т. д..

4. Препараты, оказывающие лечебный эффект вследствие ферментативного антагонизма с токсическими веществами в их действии на одни системы - фармакологические антидоты. Это атропин и ацетилхолин, хлористый калий и сердечные гликозиды и ò. ä..

Показаниями для экстракорпоральных методов детоксикации являются:

• прием потенциально смертельной дозы яда;

• смертельный уровень яда в сыворотке крови;

• прогрессирующее ухудшение состояния вследствие неэффективности консервативных мероприятий по оказанию помощи;

• первичная или вызванная нефротоксическими лекарственными средствами почечная недостаточность;

• затяжная кома или осложненная аспирационная либо застойная пневмония.

• при отравлении ядами, прочно связывающихся с белками и липидами крови.

Таблица 5