Диабетическая кома

Не касаясь этиологии и патогенеза развития диабетической комы следует отметить, что манифестными формами диабетической комы являются:

1. Кетоацидотическая кома - гипергликемия: 20 ммоль/л ; часто декомпенсированный ацидоз (рН около 7,1); стандартный бикарбонат 10 ммоль/л, гипонатриемия - 135 ммоль/л ; глюкозурия и кетонурия.

клинически наблюдаются помрачение сознания, эксикоз, потеря массы тела, дыхание Куссмауля, полиурия (осмотический диурез, рвота, боли в животе, запах ацетона в выдыхаемом воздухе).

2.В детском возрасте также может встречаться гиперосмолярная кома - гипергликемия - 40 ммоль/л ; компенсированный ацидоз (рН - 7,28), стандартный бикарбонат около 15 ммоль/л ; гипернатриемия - 150 ммоль/л. При сниженном объеме содержания натрия - повышение осмолярности до 380 ммоль/л. Глюкозурия, умеренная кетонурия.

Клинические проявления: помрачение сознания, тяжелый эксикоз (гипертоническая дегидратация) с дефицитом жидкости 100 мл/кг, потеря массы тела 10%, приступы судорог, тремор.

3.Лактатацидотическая кома - гипергликемия 20 ммоль/л, компенсированный ацидоз с рН 7,15 на фоне легкого кетоацидоза; стандартный бикарбонат 15 ммоль/л, лактат сыворотки 10 ммоль/л.

Клинически проявляется умеренным эксикоэом, иногда помрачением сознания.

Дифференциальный диагноз. Другие эндокринные заболевания, приводимые к развитию комы, интоксикации, меннингит, энцефалит, ацетонемическая рвота, заболевания, сопровождающиеся глюкозурией, почечный диабет, пневмония, острая хирургическая патология.

Диагностика. Необходимо исследование мочи на глюкозу и кетоновые тела, определение осмолярности, уровня эритроцитов, параметров КОС.

Содержание сахара в крови определяется как минимум каждый час при развитии комы, затем - каждые 4 часа.

КОС - используется сначала часто до устранения ацидоза, затем 1-3 раза в день до стабилизации обмена веществ, ионограмма сыворотки (K, Nа, Cl, Ca, Мg) до регидратации и выравнивания электролитного состава - вначале многократно в течение дня, затем 1 раз в день.

В дальнейшем - контроль картины крови, уровня креатинина, трансаминаз, лактата сыворотки крови, мочевины.

При необходимости - определение осмолярности сыворотки. Контроль пульса, дыхания и температуры тела. Ежедневный контроль баланса жидкости и массы тела, суточный диурез с определением глюкозы, затем глюкозурический профиль (8⁰⁰-14⁰⁰, 14⁰⁰-18⁰⁰, 18⁰⁰-6⁰⁰).

Лечение

1.В/венно струйно инсулин 0,1 ед./кг в 150-300 мл изотонического р-ра натрия хлорида (при большой давности диабета 0.2 ед/кг. При необходимости ввести строфантин.

2.Очистить желудок 5% теплым р-ром гидрокарбоната натрия (после опорожнения желудка оставить в нем 100 мл р-ра).

3.Произвести катетеризацию мочевого пузыря.

4 Поставить клизму с теплым 4% р-ром гидрокарбоната натрия (300 мл).

5.Наладить капельницу с изотоническим р-ром натрия хлорида, подогретым до 37⁰С. При повышении осмолярности крови вводят 0,45% р-р хлорида натрия. В течение первого часа необходимо ввести изотонический р-р натрия хлорида в/в капельно, из расчета 20 мл/кг массы тела. В капельницу добавить 50-200 мг ККБ, 5,0 аскорбиновой кислоты, 5000 ед. гепарина (2 раза в сутки).

6.Последующая инсулинотерапия: в капельницу добавить инсулин из расчета 0.1 ед/кг/час. Во флакон с жидкостью вводят 1мл крови больного.

7.Ежечасно исследовать сахар крови, рН крови, АД, ЭКГ. При снижении уровня сахара крови до 10 ммоль/л переходят на подкожное или в/мыш. введение инсулина в дозе 0.1-0.25 ед/кг каждые 4часа, с последующим переводом на 5-разовое введение.

8.Продолжать в/в введение жидкости из расчета 50-150 мл/кг/сут. В среднем суточная потребность детей в жидкости до 1 года - 1000 мл, 1-5 лет - 1500 мл, 5-10 лет - 2000 мл, 10-15 лет - 2000-3000 мл. В первые 6 час. необходимо ввести 50%, в последующие 6 час. - 25% и в оставшиеся 12 час. - 25% от суточной расчетной дозы.

Введение изотонического р-ра натрия хлорида или р-ра Рингера продолжают до концентрации сахара в крови 14 ммоль/л, после чего переходят на поочередное введение 5% р-ра глюкозы и изотонического р-ра натрия хлорида в соотношении 1:1.

9.При низком АД и симптомах шока вводят 5% альбумин или заменители плазмы в дозе 10-20 мл/кг струйно быстро. При необходимости используют 10% р-р кофеина (0,05-0,1 мл) чередуя с 1% р-ром мезатона каждые 3-4 часа (0,15-0,6 мл в зависимости от возраста), если сохраняется низкий уровень AД.

10.Гидрокарбонат натрия вводят при рН крови ниже 7,0 из расчета 2,5 мл 4% р-ра на 1 кг массы тела в/в капельно в течение 1-3 час. (ни в коем случае не струйно)!

11.Калия хлорид добавляют в капельницу через 2-4 часа от начала лечения инсулином (или ранее при наличии электрокардиографических признаков гипокалиемии) в дозе 1,5-3 мг/кг 10% раствора. Нельзя превышать дозу калия в растворе выше 40-60 ммоль/л, что составляет 30-45 мл 10% раствора хлорида калия на 1 л внутривенно вводимой жидкости. Нельзя вводить калий, если ребенок в шоке, либо имеется анурия, или уровень калия в крови повышен вследствие метаболического ацидоза.

12.Вводят в/мышечно витамин В₁₂ (200) и витамин В₆ (1мл 1%р-ра)

13.Антибиотикотерапию проводят в возрастных дозах в течение 7 дней (при воспалительных процессах)

14.Обязательно вдыхание кислорода.

Лечение возможных осложнений, возникающих в период выведения больного из диабетической комы

1.Гипогликемия. Развивается в результате введения избыточных доз инсулина и резкого падения уровня гликемии.

ПРИЗНАКИ: бледность кожных покровов, тахикардия, потливость, возбуждение, двигательное беспокойство. Уровень гликемии ниже нормальных величин, значительно ниже исходных величин.

Лечение: струйно вводят в вену 40% р-р глюкозы (20-100 мл) до выхода больного из комы. В тяжелых случаях применяют адреналин, глюкокортикоиды, глюкагон.

2. Отек мозга. Развивается в первые 3-б час. лечения. Причиной его могут быть слишком быстрое и обильное внутривенное введение жидкости, слишком быстрое снижение уровня сахара в крови и в связи с этим поступление избыточного количества калия и жидкости в мозг.

ПРИЗНАКИ: рвота, появлении необъяснимой лихорадки, напряжение глазных яблок, выбухание родничка (у детей до года).

Лечение: ограничение жидкости, введение маннитола 1г/кг массы, кортикостероидов, лазикса 1-8 мг/кг, 10 мл 10% р-ра хлорида натрия.

3.Гипокалиемия. Развивается примерно через 4 часа от начала лечения. Причиной может быть быстрое падение уровня сахара в крови введение без достаточных показателей или в чрезмерной дозе гидрокарбоната натрия и др.

ПРИЗНАКИ: бледность кожи, гиподинамия, атония желудка, парез кишечника и т.д., содержание калия в сыворотке крови ниже 3 ммоль/л. На ЭКГ - удлинение и значительное смещение ниже изолиний интервала QT появление волны U.

Лечение: рассчитать по формуле дефицит К⁺ и + его суточная потребность. Переливать в течение суток на глюкозе. Дефицит К⁺=коэффициент 0,2 х (К⁺ - К⁺ б-ного) х массу тела. Коэффициент для новорожденных детей -0,4, в 1 год - 0,3, в 2 года и старше - 0,2. Суточная потребность в К⁺ - 1-3 мэкв/л/кг.

4.Анурия. После пробы с лазиксом вводят маннитол. Если реакции на введение лазикса нет - маннитол не вводят.

5.Острая недостаточность надпочечников - резкое снижение функции коры надпочечников при различных стрессовых ситуациях у детей с латентно существовавшей до этого гипофункцией коры надпочечников, тимико-лимфатическим статусом, при инфекционном процессе, в результате неадекватной гормонотерапии, травмы.

Независимо от причины, вызвавшей острую недостаточность надпочечников, последняя клинически выражается острой сосудистой, а затем и сердечной недостаточностью с критическим падением АД, ведущему к тяжелой гипоксии, которая замыкает порочный круг в развитии данной патологии. Учитывая зачастую молниеносный характер развития данной патологии следует отметить, что только своевременная и достаточно интенсивная терапия дает шанс в лечении.

Первоочередным и особо важным является быстрое обеспечение венозного доступа. В зависимости от ситуации это может быть венопункция, венесекция или катетеризация центральной вены. Следующим шагом является немедленное начало инфузионной терапии с целью обеспечения достаточного ОЦК. Стартовым р-ром является альбумин, полиглюкин, реополиглюкин, растворы декстрана - способные быстро обеспечить достижение вышеуказанной цели. Кортикостероидная терапия является заместительной, гидрокортизон в дозе 10-25 мг/кг и преднизолон по 3-5 мг/кг, в/венно струйно до повышения АД. Суточная доза преднизолона 50-100 мг/кг. Затем переходят на капельное введение и дозу снижают наполовину.

При отсутствии выраженного клинического эффекта от проводимой терапии необходимо в/венное введение допамина с начальной скорость 8-10 мкг/кг/мин. При этом необходим кардиомониторинг с обязательным 10 мин. измерением АД.

Показана антибиотикотерапия. При менингококковой инфекции в/венное введение левомицетина в предельно возрастной дозировке (пенициллин) без комбинации с другими антибиотиками.

После в/венного введения плазмозаменителей с целью детоксикации, гемодилюции рационально включить в инфузионную программу 5%-10% р-р глюкозы, изотонический р-р NаСl, солевые р-ры. Сердечные гликозиды назначают только после восстановления АД.

С целью улучшения окислительных процессов назначают ККБ 50-100 мг/кг в/венно, р-р аскорбиновой кислоты.

С целью профилактики ДВС целесообразно включение гепарина 50-100 ед/кг, антипротеазные ферменты: контрикал, гордокс, тpacилол.

Если своевременно начатая терапия дала положительный результат, то следующим шагом в терапии должно стать: коррекция КОС, тканевого метаболизма, электролитного обмена известными, традиционными в реанимации и интенсивной терапии методами. Улучшение состояния возможно в первые часы терапии, но интенсивность проводимого лечения должна сохраняться в течение 3-х суток, принимая во внимание возможный возврат.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТОКСИКОЛОГИИ В ПЕДИАТРИИ

Госпитализация детей с острыми отравлениями осуществляется в реанимационное отделение Особое внимание заслуживают подростки, принимающие химические вещества с суицидальной целью. При суицидальных попытках в каждом случае необходима консультация врача-психиатра. Метод индентификации яда - газовая хромотография. Определение идет из биологических жидкостей.*

При острых отравлениях в развитии патологического процесса различают 4 периода: