Судорожный синдром

1. Обеспечить проxодимость верхних дыхательных путей, нормализовать газообмен (санация, подача О₂).

2. Краткий осмотр больного: оценить сознание (возбужден, заторможен, сонлив, кома), ЧСС, характер сердечного ритма.

3. Собрать анамнез: возможность этиологического фактора, чем болел, болел ли раньше.

4. Забор анализов: общие анализы крови, мочи, электролитов, сахар, КЩС, если судороги в первый раз - забор крови и мочи на токсикологический анализ, консультация невропатолога, спинномозговая пункция и исследование ликвора, ЭХО-энцефалография, глазное дно, R-графия черепа.

5. Обеспечить венозный доступ. Стартовый раствор 10% глюкоза с физиологическим раствором в соотношении 1:1

6. Купирование судорог. Проводится на 3 уровнях. Лечение на каждом уровне продолжать не менее 12 часов

I. У детей с массой тела до 10 кг лечение можно начинать с в/венного введения смеси следующего состава: 20% глюкоза - 1мл/кг, глюконат Са 10% раствор - 0,5 мл/кг, панангин - 0,25 мл/кг, витамин В₁ или кокарбоксилаза 10 мг/кг. Если масса тела до 20 кг, то на оставшиеся 10 кг берём 1/2 от вышеуказанных доз.

Если судорожный синдром не купировался, применяем бензодиазепины (седуксен, лоразепам и др.)

Седуксен (недостатки - угнетает дыхание, правоцирует ларингоспазм, выключает сознание) применяют в дозе 0,05-0,15 мг/кг в/венно. Если нет эффекта , повторяем через 15 минут 0,3-0,5 мг/кг, но не выше 10 мг/кг. По второй методике седуксен вначале вводят струйно 0.2 мг/кг и тут же ставим титровать через линеомат 0,2 мг/кг/час.

Лоразепам по отношению к седуксену более короткого действия, реже вызывает остановку дыхания и развитие сердечной недостаточности. Доза 0,05-0,2 мг/кг. Можно повторить через 15-20 минут или титровать 0.2 мг/кг/час.

На этом уровне можно применить дифенин (преимущество перед седуксеном - реже угнетает дыхание и сердечно-сосудистую систему, отрицательное - длительное накопление в мозговой ткани). Нагрузочная доза 15-20 мг/кг в/венно. Затем 1/2-1/3 нагрузочной дозы каждые 6-8 часов.

II. Если судороги не купировались применяем барбитураты и чаще всего гексенал, но можно и другие. Гексенал 5 мг/кг в/венно струйно в 1% р-ре, затем титруем через линеомат 3-5 мг/кг/час Барбитураты вызывают депрессию дыхания и сердечно-сосудистой системы. Поэтому при применении последних, возникает необходимость увеличить объём инфузии, применить сосудотоники, провести интубацию трахеи, ИВЛ.

III. Если судороги продолжаются дальше, то в/венно вводим бензодиазепины или барбитураты, затем релаксанты (ардуан, панкурониум, тракриум), интубируем трахею, налаживаем ИВЛ. Во время ИВЛ рСО₂ - поддерживаем на уровне 30-33 мм рт. ст., рО₂ - выше 80 мм рт. ст., ЦВД - 4-5 см водн. ст. Обязательны дотации по электролитам, энергоресурсам.

ГОМК вводить при купировании судорог не желательно, так как она повышает внутричерепное давление.

Лечение двс-синдрома

Терапия больных с ДВС - синдромом должна быть комплексной, направленной как на устранение причин развития этого синдрома, т.е. лечение основного заболевания, так и на ликвидацию тех нарушений в системе гемостаза и в микроциркуляции органов, которые составляют сущность данного синдрома.

Необходимо выделить следующие принципы терапии ДВС - синдрома:

1. Оптимизация тканевой перфузии.

2. Коррекция метаболических нарушений, как следствие клеточной гипоперфузии.

3. Лечение причины, лежащей в основе ДВС - синдрома.

Особо следует подчеркнуть важность своевременной, правильно подобранной антибактериальной терапии при всех ДВС - синдромах бактериального происхождения, а также при появлении признаков вторичного инфицирования ран, ожоговых поверхностей, снижение барьерной функции слизистой оболочки кишечника.

При развитии инфекционно-токсического шока к антибактериальной присоединяется глюкокортикоидная терапия - преднизолон или метипред в больших дозах - в/венно капельно /5-10 мг/кг/сутки. Применять глюкокортикоиды необходимо и при других видах шока и терминальных состояниях, обусловивших развитие ДВС - синдрома.

Патогенетическая терапия во всех случаях должна включать:

• методы восстановления микроциркуляции в органах

• ликвидацию сладж - синдрома,

• поддержание ОЦК

С этой целью используются растворы глюкозы, сбалансированные солевые, растворы альбумина, реополиглюкин, гемодез, хотя применение декстранов и поливинилпиралидонов нежелательно у детей младшего возраста. Целесообразно назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин), снижающих агрегацию тромбоцитов (дипиридамол, ксантинола никотинат).

В I и II стадии ДВС - синдрома введение гепарина предотвращает и снижает образование как фибринных, так и тромбоцитарных тромбов. Длительная его инфузия ликвидирует тромб в больших сосудах (почечных, бедренных, легочных).

В настоящее время гепарин обычно вводится в/венно капельно, для создания постоянной концентрации его в крови, в дозе до 400 ед./кг/сутки, под контролем лабораторных тестов. В фазе глубокой гипокоагуляции и кровотечений (III стадия) эта доза снижается и расчет следует вести по формуле Дмитриева:

Дс = Д₀ х Тт х (Т₀ - Т₁)  96, где

То²

Дс - суточная доза гепарина

До - нагрузочная доза гепарина: при олигурии и анурии - 25 ед/кг, при сохраненном диурезе 50 ед/кг

Тт - заданное время свертывания крови по Ли-Уайту 10-12 мин

Т₀ - время свертывания крови по Ли-Уайту через 3 мин. после введения нагрузочной дозы

Т₁ - то же, через 15 мин.

96 - фактор пересчета на 24 часа

В терапии на II и III стадии преимущественно используются антипротеазные препараты - контрикал (1000 - 2000 ед/кг/сутки), гордокс (5000 - 10000 ед/кг/сутки).

Следует отметить, что из-за истощения системы антикоагулянтов при ДВС - синдроме (резкое снижение в крови уровней антитромбина -III, протеинов С и S), к введению гепарина следует приступать после переливания свежезамороженной плазмы (10-15 мл/кг), которая служит донатором факторов свертывающей системы крови, что и диктует необходимость ее применения во II и III стадиях развития ДВС - синдрома.

При возникновении значительной кровопотери и при выраженном снижении Нt следует прибегать к трансфузиям взвеси отмытых эритроцитов. Очень важно, чтобы такие трансфузии проводились после, а не до инфузионной терапии кровезаменителями и плазмой, т.е. после достижения необходимой капиллярной гемодилюции.

Меры восстановления функции "органов - мишеней" - важная группа лечебных мероприятий при ДВС - синдромах. Борьба с острой дыхательной недостаточностью достигается адекватной оксигенотерапией, при необходимости с переводом больных на ИВЛ. При явлениях острой почечной недостаточности, наряду с гепаринизацией, антибактериальной терапией и другими выше перечисленными воздействиями, назначаются большие дозы мочегонных (фурасемид).

Все большее применение находят методы плазмо-, плазмоцитофереза, особенно при инфекционно-токсических формах ДВС - синдрома. Эти методы можно применять на любой стадии синдрома, но только после стабилизации гемодинамики.

Прогноз определяется причиной ДBC - синдрома, его тяжестью, но в значительной степени зависит от своевременности и объёма интенсивной терапии.