Неотложная терапия при нарушениях ритма сердца у детей

Аритмии сердца - изменения ритма и темпа сердечных сокращений, независимо от того, какой характер (физиологический или патологический) носят эти изменения.

В отделения интенсивной терапии часто поступают дети с различными формами нарушений ритма, или процесс лечения осложняется изменениями со стороны сердца. В основе нарушений ритма не всегда лежат изменения самой сердечной мышцы. Они могут быть обусловлены нарушением кислотно-щелочного равновесия, электролитного или гормонального баланса, с гипоксией, болями или заболеваниями ЦНС. Эти состояния корригируются без использования противоаритмических средств, лечится основное заболевание.

Гипокалиймия. Симптомы появляются при К⁺ меньше 2,5 ммоль/л:

а) зубец Т начинает уплощаться или становится двухфазным

б) может уменьшаться сегмент ST

в) может появиться зубец U

г) при чрезвычайно низком уровне возможны эктопические экстрасистолы желудочков или блокады сердца различной степени. Эти признаки указывают на угрозу фибрилляции желудочков.

Лечение. В/венная инфузия жидкостей с высоким содержанием К⁺. Скорость вливания не должна превышать 2 ммоль/кг в час. Необходим постоянный контроль К⁺ в сыворотке крови.

Гиперкалиймия. Признаки:

а) увеличение Т, особенно в левых грудных

б) увеличение РQ, расширение комплекса QRS

в) странный, синусоидальный характер кривой

г) фибрилляция желудочков или асистолия

Лечение.

1. бикарбонат натрия 2 ммоль/кг в/венно

2. хлористый кальций 15 мг/кг в/венно

3. 10% р-р глюкозы с инсулином: 1 г глюкозы на кг массы тела, 0,25 ЕД инсулина на кг массы тела.

4. катексалат (катионнообменная смола) 1 г/кг массы тела

5. салуретики (лазикс 1% р-р 1-3 мг/кг массы тела в сутки)

6. перитонеальный диализ

Гипокальцийемия. Основной признак - увеличение интервала QT.

Лечение: введение препаратов Са⁺⁺ в/венно. Коррекция должна проводиться очень медленно, так как при быстром его введении возможно возникновение брадикардии, особенно у больных, получающих препараты наперстянки.

Гиперкальцийемия. Характерно уменьшение сегмента ST.

Лечение: форсированный диурез, преднизолон 1-2 мг/кг массы тела в сутки

Гипотермия. Признаки: снижение температуры тела, на ЭКГ - замедление ритма, удлинение QT и QRS, асистолия.

Лечение: согреть ребёнка.

Неврологические нарушения. Причины - меннингит, субарахноидальное кровоизлияние, повышение внутричерепного давления. Проявляются замедлением или ускорением синусового ритма, изменением длительности РQ, появлением желудочковых экстрасистол.

Лечение: основного заболевания, снижение внутричерепного давления путём введения концентрированных растворов глюкозы, свежезамороженной плазмы, нативной плазмы, мочегонных препаратов (лазикс 1% 1-3 мг/кг м.т. в сутки, маннитол 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела в сутки, реоглюман 10-15 мл на кг м.т. в сутки). При резкой брадикардии - атропин 0,1% 0,1 мл/год жизни.

Синусовая тахикардия. Причины: боль, беспокойство, страх, повышение температуры, гиповолемия, анемия, гипоксия или ацидоз в ранней стадии, застойная сердечная недостаточность, медикаменты (бронхолитики, сосудорасширяющие, атропин и др.)

Лечение: устранение причины, при неэффективности - сердечные гликозиды.

Пароксизмальная тахикардия. Клинические признаки: беспокойство ребёнка, бледность кожных покровов, у старших детей - чувство страха смерти. Может быть рвота, боли в животе, жидкий стул. Пароксизм внезапно обрывается - дети становятся вялыми, сонливыми, много мочатся.

Лечебно-диагностические мероприятия.

Определяем по ЭКГ форму пароксизмальной тахикардии. При суправентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии:

1. Определяем показатели гемодинамики (минутный объём сердца, пульс, артериальное давление, кровоснабжение органов и тканей, окраску кожных покровов и слизистых оболочек, психический статус).

2. Оксигенотерапия с обеспечением повышенной концентрации вдыхаемого кислорода.

3. При нестабильной гемодинамике - электроимпульсная терапия (0,1-1,0 Вт/с на 1 кг массы тела).

4. В/венно препараты наперстянки в возрастных дозировках.

5. Седативные препараты ( у маленьких только при застойной сердечной недостаточности).

6. Изоптин в/венно 0,1 мг/кг. Дозу можно повторять каждые 20 мин. (Контроль АД, может резко падать). Препарат противопоказан при широком QRS, так как его введение может привести к фибрилляции желудочков.

7. На фоне сердечных гликозидов старшим детям можно дать под язык обзидан 0,5 мг/кг в сутки.

8. Можно 1% АТФ, 1,0-2,0 в/венно быстро.Повторное введение через 3 мин. в той же дозе. Хорошо на фоне обзидана и сердечных гликозидов. Противопоказано введение АТФ на фоне курантила, спазмолитиков, желудочковой пароксизмальной тахикардии.

При отсутствии эффекта можно использовать другие противоаритмические препараты: новокаинамид 5-10 мг/кг, этацизин 3 мг/кг, дильцем 0,3 мг/кг, амиодарон 5-10 мг/кг, все препараты вводятся в/венно очень медленно.

После купирования приступа назначают кордарон по схеме или любой препарат, которым купировался приступ, но не менее 3-х недель.

Примечание: Если наджелудочковая форма пароксизмальной тахикардии развилась на фоне синдрома WPW, противопоказано введение сердечных гликозидов с изоптином, так как улучшается проведение по пучку Кента. В этом случае лучше применять аймалин 2-3 мг/кг, новокаинамид, дильцем.

Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии:

1. Определить степень насыщения крови кислородом, при необходимости начать или усилить оксигенацию.

2. Коррекция ацидоза, электролитов.

3. Изменить положение подключичного катетера (может он в полости сердца)

4. Отменить (если получал кофеин, аминазин и другие фенотиазины, симпатомиметики, циклопропан).

5. Лидокаин в/венно сначала струйно, 1 мг/кг, затем капельно, 10-40 мкг/кг в мин.

6. Можно использовать и другие противоаритмические препараты: аймалин - 2-3 мг/кг, новокаинамид, начиная с 2 мг/кг, каждые 5 мин. до 100 мг, орнид (бретилиум) 5 мг/кг в/венно, не превышая в целом 30 мг/кг. Непрерывная инфузия не рекомендуется.

Нельзя: физические методы и сердечные гликозиды.

При купировании пароксизмальнных тахикардий обязателен контроль АД. При снижении АД менее 80 мм рт.ст. развивается аритмогенный шок (холодный пот, ребенок бледный, мраморный). Необходимо: лидокаин (этмозин, боникор), в сочетании с допмином 5 мкг/кг в мин. и глюкокортикоиды 10-30 мг/кг массы тела в сутки по преднизолону.

Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии может возникнуть на фоне интоксикации сердечными гликозидами.В этом случае проводим лечение интоксикации, дополнительно можно вводить дифенин, аймалин.

Если приступ не купировался, то проводится электроимпульсеая терапия 0,5-1,5 Вт/с на 1 кг. Нельзя применять электростимуляцию на фоне интоксикации гликозидами. При отсутствии пульса - массаж сердца.

Фибрилляция желудочков. Это терминальный ритм сердца, который характеризуется полной асинхронностью сокращений миофибрилл желудочков и прекращением насосной функции сердца.

Лечение:

1. Убедиться в отсутствии пульса

2. Дефибрилляция 1-2 Вт/с на 1 кг м.т.

3. При отсутствии реакции удвоить мощность электрического тока и повторить процедуру.

4. Адреналин в/венно или через эндотрахеальную трубку 0,01-0,02 мг/кг, вновь повторить электроимпульсную терапию.

Параллельно устраняют ацидоз, гипоксию, гипотермию, гиперкалийемию ибо они могут быть причиной неудачной дефибрилляции. После удачной дефибрилляции - в/венно орнид 5 мг/кг или лидокаин 1 мг/кг с последующим титрованием 20-40 мкг/кг/мин. После перевода ребёнка в соматическое отделение показана длительная терапия дифенином или анаприлином.

Урежение ритма. Интенсивная терапия показана тогда, когда брадикардия сопровождается клиникой:

1. Слабость синусового узла с приступами головокружения ( лечится основное заболевание, с применением атропинсодержащих препаратов).

2. АV-блокада 2 ст. (Мобитц 2), клинически могут быть обмороки. В/венно атропин 0,01 мг/кг в острой стадии. При стойкой блокаде - электрокардиостимулятор.

3. Полная АV-блокада (3 ст.) с симптомами Морганьи - Адамса - Стокса. Клиника: внезапно появляется головокружение, затем наступает потеря сознания.Лицо вначале краснеет, затем бледность с цианотичным оттенком. Шейные вены набухают, пульс не прощупывается, дыхание становится глубоким. Появляются подёргивания мышц лица, конечностей. Припадок может длиться от нескольких секунд до 1-2 минут. При более длительном приступе наступает смерть. На ЭКГ зубец Р комплекса QRS располагается независимо друг от друга.

Лечение:

1. Положить

2. Опустить голову

3. Непрямой массаж сердца или электрокардиостимуляция

4. Параллельно атропин в/венно 0,01-0,02 мг/кг, при отсутствии эффекта - адреналин 0,1% р-р в/венно или в/сердечно, титрование изадрина 0,1-0,4 мкг/кг/мин.

5. Решить вопрос о целесообразности постановки постоянного искусственного водителя ритма.