64

Гродненский государственный медицинский университет

Детская областная клиническая больница

Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Кафедра педиатрии лечебно-профилактического факультета

Отделение анестезиологии и реанимации детской областной клинической больницы

Интенсивная ТЕРАПИЯ

ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ

(методические рекомендации для студентов, врачей - стажеров, реаниматологов и педиатров)

Гродно, 2002 г.

Методические рекомендации освещают основные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний при острых заболеваниях органов дыхания у детей. Они могут быть использованы в качестве учебного пособия при проведении занятий со студентами, а также в практической работе врачами-стажерами.

Составители: доцент кафедры анестезиологии и реанимации доцент Губарь В. В., доцент кафедры педиатрии лечебно-профилактического факультета Парамонова Н. С.

Утверждены и издаются по решению Центрального Методического совета Гродненского медицинского университета (протокол № 1 от 24.10. 2002 года.

Рецензент: зав. каф. анестезиологии и реанимации Гродненского медицинского университета, д. м. н., профессор Спас В. В.

Ответственный за выпуск, проректор по учебной работе, д. м. н., профессор Жук И. Г.

Введение

Неотложные состояния или синдромы - состояния, характеризующиеся острым нарушением жизненно важных функций, требующие заместительной терапии. Развитие неотложных состояний - это результат прогрессирования болезни. В течении любой болезни выделяют 2 фазы:

• катаболическую, в которой за счет активации симпато-адреналовой и гипофизарно-кортикоадреналовой систем преобладает катаболизм, Продолжительность её - 3 суток от начала агрессии

• анаболическую (1-2 недели) - стабилизация нейрогуморального ответа. Если агрессия затянулась или нейрогуморальный ответ неадекватен, наступает истощение функции, прежде всего за счёт энергодефицита. У детей декомпенсируются незрелые системы: ЦНС, дыхание, кровообращение. Формируются патологические синдромы: судорожный, гипертермический, острой дыхательной недостаточности (ОДН), острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН) и др. Их развитие связано с анатомо-физиологическими особенностями организма у детей раннего возраста, наличием дисфункции созревания у недоношенных новорожденных, неодновременным созреванием и ростом тканей, органов и систем у больных детей старшего возраста.

Особенности органов и систем ребёнка способствующие декомпенсации:

Дыхательная система:

• узость и анатомическая незрелость дыхательных путей: большой язык, гипертрофия миндалин, склонность к отеку слизистой оболочки, узкий вход в трахею (между связками 14 мм, в области перстневидного хряща - 4 мм), что ведёт к высокому аэродинамическому сопротивлению при дыхании, обструкциям.

• горизонтальное расположение ребер, слабость дыхательной мускулатуры, высокое стояние диафрагмы, что ограничивает функциональный резерв дыхания.

• уменьшение функциональной альвеолярной поверхности у новорожденных в 3 раза по сравнению с детьми старшего возраста

• снижение количества сурфактанта у недоношенных

Сердечно-сосудистая система:

• сердечная мышца развита хорошо, но наличие после рождения многих анастомозов (овальное отверстие, артериальный проток, внутримышечные анастомозы), шунтирующих кровь слева направо, а при тяжёлых состояниях снижающих давление в большом круге и повышающих давление в малом, могут сменить направление шунта и вызвать синдром персистирующей фетальной циркуляции (гипоксемия, цианоз).

• склонность к коллаптоидным реакциям (постуральные реакции -обмороки).

• в связи с высоким уровнем обмена и высоким потреблением кислорода транспорт его обеспечен надёжно (повышается скорость кровотока в 2 раза, по сравнению со взрослыми, выше ОЦК - 84-150 мл/кг, повышена кислородная ёмкость крови за счёт гемоконцентрации и сдвига кривой диссоциации гемоглобина влево).

• у новорожденных объём внеклеточной жидкости в 3 раза больше, чем у взрослых (80% массы тела), внутриклеточной - 1/4 объёма всей жидкости (у взрослых 1/2).

При желудочно-кишечных заболеваниях и пищевых токсикоинфекциях развивается эксикоз, затем гиповолемия, снижается ОЦК, МОК, развивается сосудистая недостаточность.

Особенности электролитного обмена:

• Понос и рвота приводят к потере хлорида натрия, снижению осмотического давления крови. Это в свою очередь способствует тому, что жидкость уходит из клеток и развивается эксикоз

• избыточное введение растворов, содержащих отрицательные ионы хлора, приводит к солевой интоксикации

• новорожденные очень чувствительны к кровопотере - потеря 50 мл крови (10-14% ОЦК) равносильна потере 1000 мл крови у взрослого.

Система мочеотделения:

• сниженная фильтрационная способность клубочков, реабсорбция и секреторная функция канальцев ограничивают способность к выведению воды и кислых продуктов обмена - опасность водной интоксикации и отёки.

Центральная нервная система:

• незаконченная миелинизация нервных волокон

• повышенная проницаемость сосудов, гематоэнцефалического барьера

• повышенная гидрофильность тканей головного мозга

• высокая активность гиппокампа, что способствует гипертермическим реакциям.

Всё это способствует генерализации возбуждения, ответная реакция на любой раздражитель носит гиперэргический, диффузный характер - опасность судорожного синдрома.

Терморегуляция:

• большая поверхность тела и сеть сосудов, выше основной обмен; больше теплопродукции, но плохая теплоотдача (слабое потоотделение).

Особенность обследования ребенка при неотложном состоянии.

В первую очередь устанавливают признаки декомпенсации жизненно важных органов, выявляют ведущий синдром, начинают заместительную терапию.

ЦНС - определяют степень нарушения сознания, величину зрачков, мышечный тонус, наличие судорог, особенно тонических, степень нарушения дыхания, величину и характер большого родничка, швов черепа, ликвор (давление, цвет). По показаниям проводят рентгенографию черепа, ЭХО-графию головного мозга.

Дыхание - нормальное или патологическое (Чейн-Стокса, Кусмауля), стридор, участие вспомогательной мускулатуры, хрипы, симметричность грудной клетки, западение грудины, запах изо рта (ацетон, печёночный), сатурация кислорода.

Кровообращение - цвет кожи, симптом «белого пятна», симптом очков, мраморность, наличие акроцианоза, частоту сердечных сокращений, АД, ЦВД, температуру кожи, мочеотделение, пульсоксиметрия.