5. Повреждение спинного мозга
При повреждении верхнего отдела (I–IV шейные сегменты на уровне I–IV шейных позвонков) развивается спастический паралич всех четырех конечностей, утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня, корешковые боли в области шеи и затылка, расстройства мочеиспускания (задержка или периодическое недержание мочи). При вовлечении в процесс стволовых отделов мозга, развиваются бульбарные симптомы, расстройства дыхания, сердечно сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушение глотания, гипо- или гипертермия.
При повреждении нижнего отдела (шейное утолщение – V шейный – I грудной сегменты на уровне V–VII шейных позвонков) развиваются периферический вялый паралич верхних конечностей и спастический паралич нижних; исчезают рефлексы с двуглавой (Сv‑Сvi) мышц, и трехглавой (Cvii-Cviii) мышц, отмечается утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешковые боли в верхних конечностях.
При повреждении грудного отдела спинного мозга (на уровне Dv-x) развивается статистическая параплегия и параанестезия нижних конечностей: в зависимости от уровня повреждения выпадают брюшные рефлексы: верхние (Dvii-Dviii), средние (Dix-Dx), нижние (Dxi-Dxii). Расстройства чувствительности в нижней половине тела соответствуют уровню поражения. Могу быть опоясывающие корешковые боли на уровне повреждения, тазовые расстройства.
При повреждении поясничного утолщения (Li-Siii сегментов спинного мозга на уровне X–XII грудных и I поясничного позвонков) развивается периферический вялый паралич нижних конечностей. Исчезают коленный (Lii-Liv) и ахиллов (Si-Sii) рефлексы. При повреждении I и II поясничных сегментов выпадают кремастерный рефлекс. Обнаруживаются утрата чувствительности к низу от пупартовой связки и в области промежности, а также тазовые расстройства. Рано развивается цистит и появляются пролежни, имеющие тенденцию к быстрому прогрессированию. При тяжелых поражениях иногда развивается синдром острого живота, вазомоторно-трофическая гематурия, а также тяжелая адинамия вследствие повреждения надпочечников.
МОЗГОВЫЕ ОБОЛОЧКИ.
Это соединительнотканные образования, покрывающие головной и спинной мозг. Выполняют защитно-трофическую функцию и участвуют в регуляции мозгового кровотока.
Различают твердую, паутинную и мягкую, или сосудистую, оболочки.
Твердая оболочка головного мозга состоит из двух листков, плотно прилежащих друг к другу и к внутренней поверхности костей черепа. Она образует отростки (серп большого мозга, намет мозжечка и др.), к-рые проникают между частями головного мозга и разделяют их. В местах отхождения отростков твердая оболочка расслаивается, формируя венозные синусы. В синусы оттекает кровь из вен головного мозга, твердой оболочки, костей черепа и собирается в систему внутренних яремных вен.
Синусы тв. Оболочки:
1-серп большого мозга;
2-нижний сагиттальный синус;
3-передний межпешеристый синус;
4-клиновидно-теменной синус;
5-задний межпешеристый синус;
6-верхний каменистый синус;
7-намет мозжечка;
8-поперечный синус;
9-синусный сток;
10-сигмовидный синус;
11-верхний сагиттальный синус;
12-устья верхних мозговых вен.
Паутинная оболочка не проникает в глубину борозд мозга, вследствие чего между ней и подлежащей мягкой оболочкой образуется подпаутинное (субарахноидальное) пространство, содержащее циркулирующую в нем цереброспинальную жидкость. В отдельных участках субарахноидальное пространство расширяется, образуя подпаутинные цистерны. Подпаутинное пространство головного и спинного мозга, сообщаясь с желудочками головного мозга, входит в систему циркуляции цереброспинальной жидкости. На наружной поверхности паутинной оболочки расположены выросты - пахионовы грануляции, имеющие сложные функции.
Мягкая оболочка состоит из двух пластинок, между к-рыми располагаются мозговые артерии и вены. Эта оболочка сращена с тканью мозга, она принимает участие в образовании сосудистых сплетений желудочков головного мозга, продуцирующих цереброспинальную жидкость.
Иннервацию оболочек головного мозга осуществляют ветви V, X и XII пар черепно-мозговых нервов, а также симпатические нервные сплетения внутренних сонных и позвоночных артерий.
Твердая оболочка в отличие от мягкой обладает болевой чувствительностью, основным источником ее иннервации является тройничный нерв . Оболочки спинного мозга иннервируются ветвями спинномозговых нервов и симпатических стволов. Кровоснабжение твердой оболочки головного мозга обеспечивают верхнечелюстная, позвоночная, затылочная и глазничная артерии. Кровь по венам твердой оболочки оттекает в близлежащие венозные синусы и крыловидное венозное сплетение. Твердую оболочку спинного мозга снабжают кровью позвоночные, задние межреберные и поясничные артерии. Отток происходит во внутреннее венозное позвоночное сплетение, задние межреберные и поясничные вены. Паутинная оболочка сосудов не содержит. В мягкой оболочке хорошо выражена капиллярная сеть из ветвей мозговых артерий. Лимфатические сосуды в оболочках не обнаружены.
Клинические поражения М. О. проявляются в основном общемозговыми симптомами, связанными с повышением внутричерепного давления, и менингеальным синдромом; при патологич. процессах на основании мозга и в венозных синусах могут развиться и нарушения функций черепно-мозговых нервов.
Пороки развития мозговых оболочек в изолированном виде встречаются редко. Недоразвитие или расщепление твердой оболочки приводит к образованию мозговых грыж . Лечение оперативное: закрытие дефектов мозговой оболочки.
Последствиями травм спинного и головного мозга являются утолщение оболочек и образование спаек, субарахноидальных кист, рубцов. Оболочечно-мозговые рубцы - одна из основных причин развития посттравматических эпилептических припадков. Их наличие служит показанием к операции - иссечению рубца.
Нарушения кровообращения проявляются субарахноидальными кровоизлияниями, субдуральными и эпидуральными гематомами. Причиной их являются черепно-мозговые травмы, гипертоническая болезнь, аневризмы мозговых сосудов. Клиническая картина характеризуется резкой головной болью, изменением сознания, менингеальными симптомами, наличием крови в цереброспинальной жидкости.
При обширных гематомах вследствие сдавления и дислокации мозга возникают очаговые неврологические симптомы. Гнойные процессы на лице, в придаточных пазухах носа, в ухе могут осложниться тромбозом синусов твердой оболочки. В клинической картине в этом случае кроме неврологических наблюдаются и общеинфекционные проявления (повышение температуры тела, изменение формулы крови и др.). При наличии гематом и аневризмы сосудов головного и спинного мозга показано оперативное лечение. При тромбозе синусов и субарахноидальных кровоизлияниях, не связанных с разрывом аневризмы, назначают консервативное лечение.
Воспаление мозговых оболочек.
В процесс вовлекаются, как правило, сразу все М. О., поэтому выделяют лишь две формы воспаления: менингит с общеинфекционными проявлениями, менингеальным синдромом и воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости и арахноидит - хронический фиброзирующий лептоменингит, основным клиническим проявлением к-рого служат нарушения циркуляции цереброспинальной жидкости. Воспалительные заболевания оболочек спинного мозга проявляются спинальным арахноидитом и эпидуритом. При острых воспалительных процессах осуществляют комплексную противовоспалительную терапию, при эпидуритах, приводящих к компрессии спинного мозга, показано раннее оперативное вмешательство. При хронических процессах применяют рассасывающую терапию.
Опухоли М. О. бывают доброкачественными и злокачественными. Менингиома - доброкачественная опухоль из твердых оболочек или ее отростков. Менингиома растет длительно, медленно сдавливая мозг или другие структуры ЦНС, поэтому нередко может протекать бессимптомно. Злокачественные опухоли М. О. чаще бывают вторичными, метастатическими. Возможно развитие и первичных злокачественных опухолей, например, саркомы. При диффузном поражении М. О. проводят лучевую терапию или применяют ее в комбинации с химиотерапией.
СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ.
Спинномозговые нервы представляют собой парные, метамернорасположенные нервные стволы. У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов соответственно 31 паре сегментов спинного мозга: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и пара копчиковых нервов. Каждый спинномозговой нерв по происхождению соответствует определенному сегменту тела, т.е. иннервирует развившиеся из данного сомита участок кожи (производное дерматоза) , мышцы (из миотома) и кости (из склеротома) . Начинается каждый спинномозговой нерв от спинного мозга двумя корешками: передним и задним. Передний корешок образован аксонами двигательных нейронов, тела которых располагаются в передних рогах спинного мозга. Задний корешок (чувствительный), образован центральными отростками псевдоуниполярных (чувствительных) клеток, заканчивающихся на клетках задних рогов спинного мозга или направляющихся к чувствительным ядрам продолговатого мозга. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток в составе спинномозговых нервоз направляются на периферию, где в органах и тканях находятся их концевые чувствительные аппараты - рецепторы. Тела псевдоуниполярных чувствительных клеток располагаются в спинномозговом (чувствительном) узле прилежащем к заднему корешку и образующем его расширение. Образовавшийся при слиянии заднего и переднего корешков спинномозговой нерв выходит из межпозвоночного отверстия и содержит как чувствительные, так и двигательные нервные волокна. В составе передних корешков, выходящих из 8 шейного, всех грудных и верхних двух поясничных сегментов, находятся также вегетативные (симпатические) нервные волокна, идущие от клеток боковых рогов спинного мозга. Спинномозговые нервы, выйдя из межпозвоночного отверстия, делятся на три или четыре ветви: переднюю ветвь, заднюю ветвь, менингеальную ветвь, белую соединительную ветвь, которая отходит только от 8 шейного, всех грудных и верхних двух поясничных спинномозговых нервов.
Передние и задние ветви спинномозговых нервов, кроме задней ветви 1 шейного нерва, являются смешанными ветвями (имеют двигательные и чувствительные волокна), иннервируют как кожу (чувствительная иннервация) , так и скелетные мышцы (двигательная иннервация). Задняя ветвь 1 шейного спинномозгового нерва содержит одни двигательные волокна. Менингеальные ветви иннервируют оболочки спинного мозга, а белые соедини- тельные ветви содержат преганглионарные симпатические волокна, идущие к узлам симпатического ствола. Ко всем спинномозговым нервам подходят соединительные ветви (серые), состоящие из постганглионарных нервных волокон, идущих от всех узлов симпатического ствола. Н составе спинномозговых нервоз постганглионарные симпатические нервные волокна направляются к сосудам, железам, мышцам, поднимающим волосы, поперечно-полосатой мышечной и другим тканям для обеспечения их функций, в том числе обмена веществ (трофическая иннервация).