2.Подмышечная ямка и полость, топография, содержимое, отверстия в задней стенке.

Внешние ориентиры подмышечной ямки ( области ). Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.

Границы подмышечной области (не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже).

Передняя граница подмышечной области — нижний край m. pectoralis major;  Задняя граница подмышечной области — нижний край m. latissimus dorsi;  Медиальная граница подмышечной области — линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру;  Латеральная граница подмышечной области — линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча.

Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillares, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) — линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы.

Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит потовые, сальные и апокриновые железы. В подкожной клетчатке располагаются мелкие вены, артерии, лимфатические сосуды и кожные нервы.

Подмышечная фасция (fascia axillaris) плотная по периферии и более рыхлая в центре вследствие проходящих через нее мелких сосудов и нервов, имеет куполообразное втяжение, обусловленное вплетением в нее ключично-грудной фасции (рис. 15).

После удаления фасции открывается подмышечная впадина, представляющая собой при отведенной руке четырехгранную пирамиду с основанием, обращенным кнаружи и книзу, и вершиной, направленной вверх и внутрь и расположенной у ключицы и I ребра.

Стенки подмышечной впадины образуют: переднюю—большая и малая грудные мышцы и ключично-грудная фасция; заднюю — подлопаточная мышца, широкая мышца спины и большая круглая мышца с покрывающими их фасциями; медиальную — передняя зубчатая мышца и боковая поверхность грудной клетки до уровня IV ребра; латеральную — медиальные поверхности плечевой кости, клюво-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча.

На переднюю стенку подмышечной впадины проецируются три треугольника: верхнемедиальный — ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale), располагающийся между ключицей и верхнемедиальным краем малой грудной мышцы; средний — грудной треугольник (trigonum рес-torale), находящийся позади малой грудной мышцы, и наружно — латеральный — подгрудной треугольник (trigonum subpecto-rale), лежащий между нижнелатеральными краями большой и малой грудных мышц (рис. 16, 17).

На задней стенке подмышечной впадины имеются четырехстороннее и трехстороннее отверстия, пропускающие сосуды и нервы (см. рис. 17, 28). Четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum) расположено латерально и ограничено сверху подлопаточной и малой круглой мышцами, снизу — большой круглой мышцей, с латеральной стороны — хирургической шейкой плечевой кости, с медиальной — длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Трехстороннее отверстие (foramen trilaterum) расположено медиальнее и несколько ниже от первого.

Его образуют: сверху — подлопаточная и малая круглая мышцы, снизу — большая круглая мышца, с латеральной стороны — длинная головка трехглавой мышцы плеча.

То же, что на рис. 12. Кроме того, частично удалены малая грундая мышца, ключично-грудная фасция и жировая клетчатна подмышечной впадины, прикрывающая спереди сосудисто-нервный пучок. Фасции, покрывающие переднюю зубчатую мышцу, наружную косую мышцу живота и межреберные мышцы, удалены. Влагалище прямоп мышцы живота вскрыто.

Содержимым подмышечной впадины ЯВЛЯЮТСЯ сосудисто-нервный пучок, лимфатические узлы и жировая клетчатка.

Сосудисто-нервный пучок (подмышечные артерия и вена и плечевое сплетение) проникает в подмышечную впадину из боковой области шеи между ключицей и I ребром (см. рис. 16—18, 30). В подмышечной области сосудисто-нервный пучок расположен у внутреннезаднего края клюво-плечевой мышцы и на кожу проецируется на границе передней и средней трети ширины подмышечной впадины (Ж. Лисфранк) или на уровне переднего края роста волос (Н. И. Пирогов).

Топография сосудисто-нервного пучка различна на отдельных уровнях подмышечной впадины. В trigonum clavi-pectorale ниже, медиальнее и спереди от подмышечной артерии располагается v. axillaris. Прилегая непосредственно к подключичной фасции (часть ключично-груд-ной фасции), стенка вены фиксирована к ней и не спадается при повреждении, что может повлечь за собой опасную воздушную эмболию. Выше и кзади от подмышечной артерии располагается плечевое сплетение. От подмышечной артерии здесь отходит а. thoracica suprema, ветвящаяся в двух верхних межреберных промежутках.

В trigonum pectorale ниже и медиальнее располагается подмышечная вена, выше и латеральнее ее — артерия. Плечевое сплетение на этом уровне делится на три пучка: fasciculus lateralis — лежит латеральнее и выше артерии, fasciculus posterior — позади артерии и fasciculus medialis — медиальнее и ниже артерии и позади подмышечной вены. От подмышечной артерии здесь отходят a. thoraco-acromialis и а. thoracica lateralis. Первая огибает малую грудную мышцу с медиальной стороны и делится на rr. clavicu-laris, pectorales, deltoideus, acromialis, которые, пройдя через ключично-грудную фасцию, кровоснабжают грудные, подключичную и дельтовидную мышцы. Вторая направляется вниз и вперед по передней зубчатой мышце и кровоснабжает ее, окружающую клетчатку и молочную железу. Позади боковой грудной артерии по поверхности передней зубчатой мышцы вниз идет п. ^огаскив изгнив.

В trigonum виЬрес1ога1е ниже, медиальнее и наиболее поверхностно расположена подмышечная вена. Выше и латеральнее ее лежит подмышечная артерия, спереди от которой располагается п. medianus, латеральнее — п. musculocuta-neus, сзади — nn. radialis и axillaris и медиальнее и ниже — nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii medians. Подмышечный нерв вместе с задней окружающей плечо артерией покидает область через четырехстороннее отверстие. Под подмышечной фасцией, приблизительно на границе средней и задней трети ширины основания подмышечной впадины, располагаются nn. intercostobrachiales, являющиеся боковыми ветвями II и нередко III межреберных нервов и вместе с п. cutaneus brachii medialis принимающие участие в иннервации кожи подмышечной впадины и медиальной поверхности плеча.

Подмышечная артерия отдает здесь крупную а. subscapularis, которая вскоре делится на а. thoracodorsalis и а. circumflexa scapulae. Первая из них с одноименным нервом направляется вниз и снабжает подлопаточную, переднюю зубчатую и большую круглую мышцы и широкую мышцу спины. Вторая через трехстороннее отверстие проникает в лопаточную область. А. circumflexa humeri posterior отходит от подмышечной артерии, направляется назад, располагаясь латеральнее подмышечного нерва, и совместно с ним проникает в четырехстороннее отверстие, а затем огибает сзади хирургическую шейку плеча, кровоснабжая плечевой сустав и дельтовидную мышцу. А. circumflexa humeri anterior, также являясь ветвью а. axillaris, огибает шейку плечевой кости спереди.

Па передней поверхности подлопаточной мышцы располагаются nn. subscapularis и thoracodorsaiis, происходящие из плечевого сплетения, а иногда из п. axillaris. Первый из них иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы, второй широкую мышцу спины.