Принцип уважения автономии пациента

Принцип уважения автономии пациента в медицине соблюдать труднее всего. Он заключается в том, что пациент сам должен дать согласие на лечение, причем, оно должно быть информированным, т.е. врач должен предложить больному все варианты помощи, которую он может оказать с обоснованием и прогнозом последствий. Само по себе это бывает проблематично, да и пациенты часто руководствуются соображениями немедицинского характера в выборе варианта лечения.

Так, например, при ортодонтическом лечении силовое воздействие передается на зубы, после исправления положения которых, нередко меняется архитектоника мягких тканей лица (щек, губ) Врач-ортодонт обязан в данном случае продемонстрировать пациенту на примерах или смоделировать окончательный результат лечения. Пациенту предлагают, как правило, несколько вариантов лечения. Например, предлагают вариант лечения с удалением отдельных зубов, после которого, практически не изменяются лицевые признаки. Или вариант исправления положения отдельных зубов без удаления, но при этом отмечают, что возможно изменение лицевых признаков. Пациент должен самостоятельно принимать решение, руководствуясь соображениями не медицинского характера.

Как правило, идея удаления зубов не вызывает энтузиазма у пациентов и они стремятся к использованию иных методов. В случае, если пациент доволен своей внешностью и считает себя красивым, он скорее согласится на удаление, чем на изменение лицевых параметров. Но если он, напротив, страдает комплексом неполноценности, то может увидеть в лечении, связанном с изменением лицевых признаков, хорошую перспективу для себя. Врач, использующий патерналистскую модель во взаимоотношениях с пациентом, не будет сообщать ему разные варианты лечения, а сообщит только один, который считает наилучшим. Но при коллегиальной модели, в которой наиболее полно реализуется принцип уважения автономии пациента, необходимо, чтобы получить от пациента согласие на оптимальный вариант, учитывать его отношение к своей внешности, наличие фобий, сравнительную стоимость лечения и т.п. Соотнеся ситуацию с личностью пациента и его ценностными установками, врач, не нарушая принципа уважения автономии, может убедить пациента принять оптимальную стратегию лечения.

Проблема состоит в том, что неразумное следование принципу уважения автономии пациента может привести ...к нарушению принципа ненанесения вреда. Приведем характерный пример.

Пациент 49 лет обратился в клинику с просьбой восстановить дефекты зубов и зубных рядов современными несъемными эстетическими конструкциями. После осмотра врач-стоматолог объяснил, что для изготовления выбранной им конструкции имеются абсолютные противопоказания, а именно: патология прикуса (глубокий травмирующий), заболевание тканей парадонта, патологическая подвижность зубов. Предложил изготовить съемные шинирующие конструкции. Пациент, ссылаясь на нежелание пользоваться съемной конструкцией, настаивал на изготовлении несъемной, поясняя, что он платит деньги, и врач обязан выполнить его требования. Врач-стоматолог сделал сообтветствующие записи в амбулаторной карте, составил договор, в котором пациент расписался, что ознакомлен с осложнениями, которые могут быть впоследствии. Врач изготовил заказанную конструкцию вопреки медицинским показаниям.

В данном случае полностью соблюден принцип уважения автономии пациента. В результате нанесен вред пациенту. Юридически врач застрахован от последствий, поскольку получил расписку пациента. Информированное согласие тоже оформлено по всем правилам. Но пациент будет страдать, и врач это знает. Несет ли он моральную ответственность? Какой принцип взаимоотношений с пациентом выбрать, если они приходят в конфликт? Разумеется, можно было бы посоветовать врачу использовать дополнительную аргументацию, созвать консилиум, пригласить к пациенту психотерапевта, который помог бы ему адаптироваться к новому протезу. Но все это выходило за рамки платы за лечение. Так, может быть, врач просто не хотел упускать свой заработок и, застраховавшись от возможных юридических санкций, пошел на некоторые этические нарушения?

Согласование этических принципов в данном случае могло бы быть достигнуто, если бы врач отказался изготавливать конструкцию, которая принесет вред пациенту. Тот мог обратиться к другому врачу. В данном случае речь не шла об оказании медицинской помощи по жизненным показаниям и, следовательно отказ врача не попадал под юрисдикцию закона.

С другой стороны, отказ в помощи тоже может быть рассмотрен в этическом аспекте, и врач может быть подвергнут моральному осуждению. Это, в свою очередь может повлечь потерю клиентуры и снижение доходов. Очевидно, в данной ситуации или подобной ей необходимо использовать все морально оправданные методы воздействия на пациента, а если они не помогут, руководствоваться более сильным принципом  в нашем случае это принцип “не навреди”. Все это делает для врача-стоматолога соблюдение принципа уважения автономии пациента достаточно сложным.