2. Пневмопатии у новорожденных

Первичные ателектазы легких, болезнь гиалиновых мембран и отечно-геморрагический синдром представляют собой пневмопатии новорожденных, обусловленные незрелостью легочной ткани, характеризующейся недостаточным содержанием в альвеолах антиателектатического фактора—сурфактанта. Сурфактант начинает вырабатываться в легких плода с 20 -- 24-й недели беременности, и к 36-й неделе система, обеспечивающая его синтез, полностью созревает. В момент родов синтез сурфактанта резко возрастает, что облегчает первичное расправление и стабилизацию альвеол новорожденного. При преждевременннх родах, особенно при родах до 36-й недели беременности, количество сурфактанта недостаточно для пол-ноценного расправления альвеол, чем объясняется большая частота развития пневмопатий у недоношенных детей. Дефицит сурфактанта значительно возрастает при быстрых родах; При недостатке сурфактанта после рождения расправляются не все участки легкого и формируются первичные ателектазы. Вследствие неполноценной вентиляции развиваются гипоксия и ацидоз. Возникают рефлекторный спазм легочных артериол, отек стенок альвеол, нарушается проницаемость альвеоло-капиллярной мембраны. Последнее может привести к выходу плазмы из легочных капилляров в альвеолы с последующим выпадением на поверхности альвеол фибрина и образованием так наз. гиалиновых мембран. Первым признаком Д,-с. р. является раздувание крыльев носа, щек, затем присоединяются втяжение межреберных промежутков, мечевидного отростка грудины и опускание подбородка при вдохе, затрудненный <стонущий> вы-дох, нарушение синхронности движений верхней части грудной клетки и мышц живота, цианоз. Могут появляться пенистые выделения на губах. Возможны дыхательная аритмия, учащение дыханий (св. 60 в 1 мин), периоды апноэ. При аускультации определяются ослабленное дыхание, рассеянная крепитация. Тоны сердца приглушены, сердцебиение учащено до 160 -- 180 уд/мин.

Ребенок с нуждается в интенсивной терапии, в тяжелых случаях—в реани-мационной помощи. Патогенетическое лечение включает проведение кислородной терапии при спонтанном дыхании с повышенным положительным давлением на выдохе, в случае апноэ показана искус-ственная вентиляция легких с положительным давлением на выдохе. Для ингаляции используют 40 -- 60% кислородновоздушную и гелиево-кислородную смеси. С целью коррекции метаболических наруше-ний проводят инфузионную терапию, включаюшую введение реополиглюкина, глюкозы, гидрокарбоната натрия, кокарбоксилазы. Для стимуляции синтеза сур-фактанта назначают преднизолон. Эндотрахеально вводят искусственный сурфак-тант. С целью профилактики инфицирова-ния назначают антибиотики. Выбор метода вскармливания (парентеральное питание, через зонд, из бутылочки) определяется тяжестью состояния ребенка. Большое значение имеет уход за ребенком. Необходимо следить за температурой тела (не допускать охлаждения и перегревания), функцией почек, кишечника. Рекомендуется помещение ребенка в кувез.

3.

БИЛЕТ 15

1. Cемиотика органов дыхания

(1) Наличие кашля (приступообразный, сухой, лающий, влажный) (2) Затруднение дыхания или шум при дыхании, связь этих признаков с динамикой заболевания (3) Наличие хрипов, болей в области грудной клетки, мокроты или нарушения дыхания а. Частота дыхательных движений наилучшим образом отражает функцию легких у детей младшего возраста, но существенно зависит от активности ребенка в период бодрствования. Наиболее достоверные и воспроизводимые результаты получают при определении частоты дыхания во время сна. Усиленное дыхание свидетельствует о дисфункции легких.Ослабленное дыхание, жесткое дыхание, бронхиальное. (1) Одышка является признаком снижения объема легких (часто обнаруживают при РДС и отеке легких); у детей старшего возраста часто является признаком, связанным с болью в области грудной клетки, что позволяет заподозрить острый воспалительный процесс в легких с вовлечением плевры. Одышка- инспираторная (обструкция дыхательных путей), экспираторная (бронхиальная астма), Одышка Шика (экспираторная с пыхтением при туберкулезе), смешанная (пневмония, бронхолит), стенотическое дыхание (круп, опухоли), дистресс-синдром (2) Западение грудной клетки (а) Втяжение межреберных промежутков - признак увеличения ригидности легочной ткани или усиления дыхательных движений вследствие обструкции воздухоносных путей. (b) Втяжение подреберий указывает на растяжение легких воздухом и снижение тонуса диафрагмы вследствие обструкции мелких воздухоносных путей. (c) Отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки (3) Раздувание крыльев носа свидетельствует об увеличении сопротивления прохождению воздуха в дыхательных путях. Крепитация. Отмечают только при вдохе; образование звука связано с разлипанием ранее сомкнутых мелких дыхательных путей. Стридор - высокотональный резкий звук во время вдоха; связан с частичной обструкцией глотки или трахеи (стеноз, отек, сдавление извне). Шумы. Различные звуковые явления при акте дыхания (5) Хрипы сухие - звонкие звуки, образующиеся в бронхах при наличии в них вязкого секрета или сужения просвета воздухоносных путей..(6) Влажные хрипы - мелко-, средне- и крупнопузырчатые; образуются в бронхах и бронхиолах различного калибра при наличии значительных количеств слизи или отечной жидкости в их просвете.d. Анатомические изменения (1) Изменения дистальных фаланг пальцев кисти в виде барабанных палочек (находят при муковисцидозе, реже при хронической пневмонии, бронхиальной астме. Абсцесс легкого; эмпиема; некоторые новообразования, иногда бронхоэктазы, не связанные с муковисцидозом, могут также сопровождаться образованием барабанных палочек). (2) Дислокация трахеи и границ сердца - признак нарушения соотношения между двумя половинами грудной клетки при смещении средостения вследствие пневмоторакса (смещение в противоположную сторону) или ателектаза (смещение в сторону ателектаза). (3) Деформации грудной клетки (а) Бочкообразная деформация является результатом чрезмерного расширения и перерастяжения легких при хронической обструкции дыхательных путей (бронхиальная астма). (b) Асимметричные деформации (i) Западение пораженной половины грудной клетки, сужение межреберий, сколиоз - при ателектазе, гипоплазии легкого, ателектатических бронхоэктазиях, при крупе. (ii) Выбуханне пораженной половины грудной клетки, расширение межреберий - при острой лобарной эмфиземе, пневмотораксе, пиопневмотораксе.

БИЛЕТ 16