2.2. Понятие о фонопедии, краткие сведения из истории фониатрии и фонопедии.

Расстройства голосовой функции изучались, прежде всего, фониатрией. «Фониатрия – это область медицины, которая изучает заболевания и нарушения голоса, речи, языка, слуха и глотания. Данная специальность базируется на анатомических, физиологических, диагностических и терапевтических принципах оториноларингологии и использует достижения других разделов медицины (неврологии, психиатрии, эндокринологии, педиатрии, стоматологии, ортодонтии), а также научных дисциплин немедицинского профиля (языкознания, психолингвистики, логопедии, вокальной педагогики, сценической речи, психологии, педагогики, акустики» (Ю.С.Василенко, 2002, с. 7).

Главной задачей фонопедии является коррекция голоса специальными педагогическими приемами. Термин «фонопедия» прочно вошел в современную педагогическую и медицинскую практику. Ранее различные исследователи давали свои названия проблемам восстановления голоса: фонический метод, ортофоническая или фоническая ортопедия, голосовая гимнастика.

Фонопедия – комплекс педагогического воздействия, направленного на постепенную активизацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани специальными упражнениями, коррекцию дыхания и личности обучающегося. Специальные тренировки позволяют установить такой способ функционирования голосового аппарата, при котором полноценный акустический эффект может быть достигнут с наименьшей нагрузкой.

Фонопедия базируется на физиологии голосообразования, на принципах дидактики и методологических основах логопедии и тесно связана с дисциплинами медико-биологического цикла. Функциональные тренировки, направленные на коррекцию голоса, проводятся с учетом патологических изменений голосового аппарата, которые диагностируются врачом-фониатром или оториноларингологом. Кроме этого для определения первичности или вторичности голосового дефекта учитывается нервно-психическое состояние человека. По своей этиологии и характеру проявлений нарушения голоса весьма разнообразны, здесь же важно отметить, что фонопедические методы коррекции следует применять лишь при хронической патологии.

В настоящее время фонопедия прочно заняла свое место в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий, а в ряде случаев оказывается единственным способом возвращения полноценной голосовой функции. Знание ее основ, а также методов профилактики голосовых нарушений необходимо логопедам при их подготовке к профессиональной деятельности. Они и сами должны обладать хорошим, выносливым голосом, владеть приемами коррекции голоса и у детей, и у взрослых с учетом всего разнообразия его патологии.

Процессы становления науки, посвященной проблемам изучения голоса, прослеживаются со времен глубокой древности. О.С. Орлова: как и все аспекты человеческого развития, проблема нарушений голоса может быть определена 4 стадиями:

1. Мифологическая – когда многие явления пытались объяснить сверхъестественными силами и божественным началом. Уже в египетских папирусах имеется упоминание о нарушениях речи и голоса после травмы.

2. Метафизическая – когда наблюдения за явлениями природы и человеком позволяли каждому естествоиспытателю создавать собственную философию.

3. Традиционная и революционная – период создания основ медицины великими авторитетами Древней Греции и Древнего Рима.

4. Реалистическая – начинается с эпохи Ренессанса, когда интенсивно проводятся не только наблюдения, но и эксперименты и обобщения.

Речь и голос как средства коммуникации всегда рассматривались в тесном единстве. В системе образования Древней Греции важное место отводилось риторике – дисциплине, в задачи которой входило формирование правильной речи, выносливого красивого голоса, умения логично излагать свои мысли, убедительно вести полемику. Известно, что к Сократу привели человека, о котором он должен был высказать свое мнение. Мудрец долго смотрел на него, а потом воскликнул: “Да говори же ты, наконец, чтобы я мог тебя видеть!”.

Исторические источники сохранили для нас имя Демосфена (ок. 384 –322 гг. до н.э.), сумевшего устранить с помощью специальных тренировок дефекты собственной речи и ставшего затем известным оратором. Гиппократ (ок. 460 – ок. 370 гг. до н.э.), Аристотель (384 – 322 гг. до н.э.), Гален (ок. 130 – ок. 200) изучали недостатки речи и делали попытки описать строение гортани. Гиппократ одним из первых начал обращать внимание на особенности голоса как диагностический и прогностический признак у больных различными соматическими заболеваниями. Он первым высказал предположение о том, что звук зарождается в гортани, а губы, язык определяют артикуляцию. Аристотель пошел дальше и объяснил разницу в образовании гласных и согласных звуков. Он утверждал, что голос зарождается в гортани и трахее благодаря прохождению воздушной струи.

Велика роль Галена в развитии ларингологии и фониатрии в частности. Он один из первых сравнил гортань с музыкальным инструментом – органом. Им было написано более 33 книг по медицине, их них 120 являлись учебниками, которые 15 столетий были непререкаемым авторитетом для практикующих врачей.

Ученый средневековья Авиценна (Ибн Сина, ок. 980 – 1037) довольно подробно рассмотрел заболевания и способы лечения голосового аппарата в фундаментальном труде «Канон врачебной науки». К 1024 г. им был завершен фонетический трактат, охватывающий многие проблемы голосообразования. В нем объяснялись причины возникновения звука и процессы его восприятия органом слуха, анатомия и физиология функционирования голосо-речевых органов, давались физиологические и акустические характеристики фонем. Особое значение в механизме голосообразования отводилось голосовым складкам: ученый указывал на их активную роль в фонации. В своих трудах Авиценна подчеркивал взаимосвязь функций головного мозга и голосового аппарата.

В эпоху Возрождения (в конце XVI в.) историческое развитие мировой культуры знаменовалось появлением нового музыкального сценического жанра – оперы. Для исполнения оперных партий артист должен был обладать не только хорошими вокальными данными, но и большой выносливостью голосового аппарата, иначе наступало переутомление, и вследствие этого возникали нарушения голоса, которые уже можно было считать профессиональными. Выявление характерных для певцов специфических заболеваний, высокие требования к мастерству и качеству исполнения вынуждали специалистов пристально изучать физиологию голосообразования, искать пути совершенствования голосовых возможностей и способов устранения дефектов в случае их появления.

Исследования на изолированной гортани трупов позволили немецкому физиологу И. Мюллеру установить (1840), что оформление звука зависит от строения не только гортани, но и надставной трубки. Однако в это время еще были недоступны наблюдения гортани живого человека.

В 1854 г. певец и вокальный педагог Мануэль Гарсия впервые применил для осмотра гортани зеркало, изобретенное в 1840 г. Листоном, английским врачом-стоматологом (хотя, как отмечает О.С. Орлова, вопрос об авторстве изобретения гортанного зеркала до настоящего времени остается спорным). Таким образом появилась возможность обозревать гортань и колеблющиеся голосовые складки. Этот метод исследования получил название ларингоскопия (от греч. laryngis 'гортань', scopia 'смотрю') и сохраняется по сей день. Однако в тот период, по мнению болгарского фониатра И. Максимова (1987), еще нельзя было говорить о становлении фониатрии – медицинской науки о лечении голосового аппарата. Все исследования касались нарушений речевой и вокальной функций различной этиологии, попыток их устранения совместными усилиями врачей и логопедов. Поэтому И. Максимов назвал его «реабилитационно педагогическим» методом.

В 1905 г. в Берлинском университете немецкий врач Г. Гутцман (Н. Hutzmann) защитил диссертацию на тему «Расстройства разговорной функции как предмет клинического преподавания». Именно этот момент считается началом выделения фониатрии как самостоятельной медицинской специальности. Г. Гутцман – автор 13 монографий и более 300 научных публикаций, посвященных вопросам заикания, дизартрии, ринолалии, речи слабослышащих и глухих.

Сам термин «фониатрия» ввели в 1920 г. ученики Гутцмана – Г. Штерн (Н. Stern) и М. Зееман (М. Seemann). Последний основал и долгие годы руководил одной из первых в мире фониатрической клиникой в Праге. В центре внимания научно-практической деятельности профессора М. Зеемана (1892 – 1975) всегда были три основных направления в фониатрии: голос, речь и слух. В 1955 г. На чешском языке вышла его монография “Нарушение речи у детей”, которая была переведена и издана на 4 языках, в том числе и в 1962 г. на русском “Расстройства речи в детском возрасте”. Большое внимание М.Зееман уделял развитию метода реедукации (восстановлению) голоса после удаления гортани. Им разработана методика формирования пищеводного голоса у больных после экстирпации гортани. Он ввел термин “пищеводный голос” ларингоэктомированных. На основе экспериментальных и клинических исследований М.Зееман изучил механизм образования пищеводного голоса.

Начало XX в. характеризуется большой активностью в развитии логопедии как науки. Можно полагать, что с этого времени ведет свой отсчет и становление логопедии как науки, ибо она всегда объединяла изучение речи и голоса.

Выделяются две школы — «органиков» в Берлине во главе с Г. Гутцманом и «психологов» в Вене, сплотившейся вокруг австрийского ученого Э. Фрёшельса (Е. Fröschels). В этих городах создаются отделения и кабинеты по оказанию помощи людям с нарушениями речи и голоса при тесном сотрудничестве врачей-фониатров и логопедов. Э. Фрёшельс – автор “Учебника по терапии нарушений речи и голоса”, ему принадлежит методика “толкательных” упражнений при лечении параличей гортани, “жевательный” метод при лечении заикания, упражнений для устранения ринолалии. В 1924 г. по инициативе Е. Фрёшельса (1884 – 1972) был проведен 1-й Международный конгресс и организована ассоциация логопедов и фониатров, существующая и поныне (Международная ассоциация логопедов и фониатров (IALP). В 1971 г. был образован Союз Европейских фониатров (UEP).

В России разработке основ фониатрии посвятили свои труды Е.Н. Малютин, И. И. Левидов, Ф. Ф. Заседателев, Л. Д. Работнов, М. И. Фомичев, В. Г. Ермолаев и др. Становление фониатрии и фонопедии связано с формированием Московской и Санкт-Петербургской фониатрических школ.

Первоначально изучение проблемы восстановления голоса было тесно связано с исследованием вопросов профпатологии вокалистов и научным обоснованием вокально-методических приемов. Поэтому исследования проводились преимущественно при музыкальных учреждениях. В период с 1921 по 1930 гг. они были сконцентрированы в Государственном институте музыкальной науки (ГИМНе), а после его закрытия – в консерваториях. Так, в 1928 г. Е. Н. Малютин организовывает в Московской консерватории специальную лабораторию по экспериментальной фонетике и фониатрии. В ней проводились многочисленные исследования по изучению дыхания во время пения. Е.Н. Малютин – один из основоположников Московской фониатрической школы. В своих исследованиях он большое внимание уделял стробоскопии. Им установлен факт возможности колебательных движений голосовых складок без участия аэродинамических сил. Это открытие имело большое значение для появления в последующем нейрохронаксической теории голосообразования Юссона.

Яркими представителями Московской школы были также Ф.Ф. Заседателев и Л. Д. Работнов. Ф.Ф. Заседателев (1873 – 1940) видел причины профессиональных заболеваний в неправильной постановке голоса и особое внимание обращал на дыхание и способ голосоведения. Результаты своих экспериментальных наблюдений он обобщил в труде «Научные основы постановки голоса» (1926, 1935), где подробно проанализировал типы дыхания, различные положения гортани при пении, рассмотрел значение и роль резонаторов. Ф.Ф.Заседателевам разработаны основные положения развития певческого голоса. Ими являются: 1) овладение костно – диафрагматическим (реберно-диафрагмальным) дыханием; 2) опора на дыхании; 3) твердая или мягкая атака звука; 4) двухрегистровое построение голоса; 5) сглаживание регистров при постепенном переходе по мере повышения шкалы преобладания так называемого головного резонирования и прикрытие звука; 6) среднее или свободно удерживаемое низкое положение гортани. Эти направления работы легли в основу современной системы постановки голоса.

Научные исследования Л.Д. Работнова (1879 – 1934) посвящены вопросам физиологии и патологии вокального голоса. Многолетние наблюдения отражены в его книге «Основы физиологии и патологии голоса певцов» (1932). Автор исследовал функции всех частей голосового аппарата и более подробно остановился на процессах дыхания. Им была высказана гипотеза о роли в процессе фонации гладких мышц бронхов и о «парадоксальном дыхании» певцов, когда грудная клетка при пении не спадает и совершаются легкие вдыхательные движения.

К представителям Ленинградской школы фониатров относится И. И. Левидов (1881 – 1941). Он изучал постановку голоса и функциональные расстройства голосового аппарата. Проделав ряд опытов и учитывая личные ощущения певца, ученый пришел к выводу, что звучание голоса «в маске» является результатом резонации носовой и придаточных полостей. Функциональные расстройства голоса он считал следствием плохой вокальной школы, форсирования звука и неправильных самостоятельных занятий.

Все вышеуказанные работы заложили основы фониатрии, подвели к пониманию многих явлений физиологии голосообразования. Несмотря на то, что исследования были направлены на изучение певческого голоса, они имели большое теоретическое и практическое значение для развития речевого голоса и устранения различных его расстройств.

В 1930 – 1940 гг. в трудах Ф.Ф. Заседателева (1929), И.И. Левидова (1938), Е.М. Ворониной (1939) появляются указания на дифференцированное применение фонопедических упражнений при различных нарушениях голоса Л.Д. Работнов (1932), Е.М. Воронина (1939), М.И. Фомичев (1949) используют для лечения функциональных расстройств голоса фоническую ортопедию, которая состоит из следующих этапов; 1) проведение психотерапии; 2) постановка нижнереберного дыхания; 3) артикуляционная гимнастика: в начале без участие голоса, затем на шепоте; 4) упражнения со звуком. М.И. Фомичев, М.П. Блескина (1944) при восстановлении функциональных нарушений голоса применяют метод вибрационно – фонической ортопедии. Он включает предварительную беседу, ручной и вибрационный массаж в сочетании с голосовыми упражнениями. Сначала проводятся упражнения в сопряженной фонации, затем – в отраженной и потом – в спонтанной.

В монографии М.И. Фомичева «Основы фониатрии» (1949) значительное место занимают описания фонопедических мероприятий. Автор дает четкие рекомендации по правильному голосовому режиму, описывает дыхательные, артикуляционные и голосовые упражнения.

В период Великой Отечественной войны перед врачами и логопедами на первый план становятся задачи восстановления голоса в связи с ранениями голосового аппарата (М.И. Фомичев, М.П. Блескина, А.В. Шокина и др.).

Заслуживают внимания экспериментальные исследования Н.И. Жинкина (1958) в области речеообразования, которые позволили ему разработать концепцию о механизмах, участвующих в образовании речи. Он выдвинул положение, что фонация осуществляется одновременной деятельностью трех систем: 1) генераторной; 2) резонаторной; 3) энергетической.

В 1970 г. вышла в свет коллективная работа В.Г. Ермолаева, Н.Ф. Лебедевой и В.П. Морозова «Руководство по фониатрии», суммировавшая результаты научных исследований по физиологии и патологии голосообразующих органов и описывающая наиболее распространенные методы акустического анализа вокального голоса. Книга была адресована врачам фониатрам и оториноларингологам, оказывающим помощь певцам, однако она представляла значительный интерес и для всех специалистов, занимающихся проблемами голоса и его патологии.

Все указанные работы заложили научные и методические основы фониатрии, дали ключ к пониманию многих явлений в физиологии голосообразования, и хотя большинство исследований было направлено на изучение певческого голоса, они имели большое теоретическое и практическое значение для постановки речевого голоса и для устранения его дефектов.

Московский НИИ уха, горла и носа (ныне: Федеральное государственное учреждение «Научно-клинический центр оториноларингологии; ФГУ «НКЦ оториноларингологии Росздрава»): фониатры А.Т. Рябченко, Ю.С. Василенко, Г.Ф. Иванченко, Л.Е. Гончарук и др.

Санкт-Петербургский (Ленинградский) НИИ уха, горла и носа (ныне: Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»; ФГУ «СПб НИИ ЛОР Росмедтехнологий»): фониатры М.И. Фомичев, А.В. Шокина и др.

Одновременно с интересом к проблемам коррекции нарушений голоса взрослых перед врачами и педагогами возник вопрос о развитии и охране детского голоса. Еще в 30-е гг. прошлого столетия изучение особенностей становления детского голоса было предпринято в лаборатории экспериментальной фонетики, возглавляемой Е. Н. Малютиным (с 1922 по 1941 г.), при Московской консерватории. В это же время в Ленинграде И. И. Левидов на кафедре болезней уха, горла, носа Института усовершенствования врачей исследовал природу детского голоса инструментальными методами – пневмографией, ларингостробоскопией. В 1936 г. было опубликовано его методическое пособие «Вокальное воспитание детей». Автор считал необходимым правильное руководство развитием детской речи и голоса и для этого предлагал проводить в школах лечебно-профилактические мероприятия и медико-педагогическое консультирование.

В послевоенные годы в Москве при Академии педагогических наук был организован Институт художественного воспитания, в котором велись экспериментальные исследования детского голоса.

Вопросы воспитания и обучения всегда рассматривались отечественными учеными и практиками в неразрывной связи с индивидуальными возрастными особенностями развития, с учетом новейших естественнонаучных данных, при этом достигалось объединение усилий представителей различных областей науки – физиологии, психологии, морфологии. Важную роль сыграли исследования М.С. Грачевой (1956) морфологических особенностей формирования гортани, функционального взаимодействия мягкого нёба и голосовых складок. Э.К. Сийрде (1970) был проведен сравнительный количественный и качественный анализ своеобразия дыхательной функции у людей, имеющих различные речевые патологии – заикание, дефекты речи в результате нарушений слуха, у людей с нормальным голосообразованием и у певцов. Материалы такого сопоставления подтвердили значимость и в патологических случаях необходимость коррекции и специальных тренировок дыхания, направленных на исправление речи и голоса.

Зависимость состояния голоса от развития музыкального слуха детей подчеркивалась в работах отечественных авторов Е. М. Малининой (1967), М. Ф. Заринской (1963) и чешского фониатра Е. Седлачковой (1963), подтвердивших, что снижение акустико-фонационных стереотипов и ослабление способности восприятия звука влияют на регуляцию самой фонации.

Нарушения голосовой функции и интонации у детей с различными нарушениями речи исследовались В.И.Филимоновой (1990), Т.В. Колпак (1999) и Л.А. Копачевской (2000). В работах этих авторов представлены различные приемы проведения педагогического обследования и выявления акустических характеристик голоса и подтверждено, что его патология часто является компонентом структуры речевого дефекта.

Развитие голоса у детей с различными речевыми нарушениями рассматривается в диссертации В.И. Филимоновой «Состояние голоса у дошкольников с речевой патологией» (М.,1990). Автор отмечает, что у 35 % заикающихся детей наблюдается снижение громкости, осиплость разной степени (как результат перенапряжения), назализация (связана с хроническим ринитом или аденоидами). У 80 % детей с ОНР – отклонения акустических характеристик и интонационной стороны. Результаты анализа анамнестических сведений свидетельствуют о том, что в доречевом периоде (до 1 года) была слабая модуляция голоса, монотонность, непродолжительность. У большинства детей отсутствует логическое ударение, речевое дыхание нарушено (произнесение фразы прерывается частым дополнительным вдохом). Недостаток выразительности у детей с ФФН – у 15,5% страдает сила голоса – осиплость, слабость, снижение модуляции, глуховатый тембр. Это указывает на необходимость ранней логопедической работы по развитию голоса у детей с речевой патологией.

В 1990 г. была переведена на русский язык и опубликована монография американского педагога Д. К. Вильсона (D. К. Wilson) «Нарушения голоса у детей», в которой затронуты многие аспекты голосовой патологии — анатомия и физиология, инструментальные методы обследования, лечение и голосовая терапия. В ней также рассматриваются и проблемы нарушения голоса взрослых, ибо они зачастую берут свое начало с изменений голосовой функции в детстве. В этой работе в известной степени сделана попытка обобщения современных знаний как о нормальном, так и о патологическом развитии голосообразования. Д.К.Вильсон (1990) обобщил опыт лечения дисфоний зарубежными авторами. Он выделяет следующие этапы работы по восстановлению голоса: введение в голосовую терапию, анализ голоса, изменение голосового поведения, постановка хорошего голоса. Автор считает, что фонопедия может быть единственным видом коррекции голоса и речи или проводиться в комплексе с другими методами лечения. Во всех случаях фонопедии предшествует комплексное обследование, в котором участвуют различные специалисты.

С 70-х гг. 20 столетия заметно возросло число публикаций, посвященных различным аспектам патологии голоса, подготовленных педагогами-логопедами. Так, С. Л. Таптапова (1963, 1971, 1974, 1985, 1990) разработала методику восстановления звучной речи после удаления гортани или ее частичной резекции; Е.С. Алмазова (1973) предложила систему упражнений по коррекции голоса детей при рубцовых деформациях гортани; Е.В. Лаврова (1971, 1974, 2001) изучила и описала различные расстройства голоса функционального и органического генеза; О.С. Орлова (1980, 1998, 2001) исследовала сложные проблемы спастических нарушений голоса и обозначила систему коррекционной работы по предупреждению и устранению нарушений голоса у педагогов. Заслуживает внимания работа О.С.Орловой «Система логопедической работы по коррекции и предупреждению нарушений голоса у педагогов». В ней реализован психолингвистический подход в коррекционно – педагогической работе по устранению дисфоний. Автором разработан специальный тренинг по воспитанию и развитию интонационного и акцентного слуха, применены элементы технологии нейролингвистического программирования и дифференцированной биологически обратной связи (БОС).

Многие авторы (Е.С. Алмазова, И.И. Ермакова, Е.В. Лаврова, И. Максимов, О.С.Орлова и др.) указывают на необходимость тесного сотрудничества между логопедом и ларингологом, подчеркивая, что голосовая реабилитация требует комплексного подхода и учета медицинских, функциональных и психологических аспектов нарушения голоса.

В 1991 г. была создана Ассоциация фониатров и логопедов (фонопедов) России, которая в качестве коллективного члена вошла в Союз Европейских фониатров и в Международный Союз. В ноябре 2007 г. создана Российская общественная академия голоса – общероссийская общественная организация, деятельность которой посвящена уникальному природному феномену – голосу человека – как с научных, так и с общекультурных позиций. С марта 2009 года Академия является коллективным членом Международной ассоциации логопедов и фониатров (IALP).

В Республике Беларусь: НПЦ оториноларингологии, кафедра оториноларингологии (г. Минск. ул.Сухая 8. Тел.: (+375 17) 220-44-27, 220-43-56). www.lor.by

Минская оториноларингологическая больница была создана на основании приказа Министерства здравоохранения БССР от 16.02.1982 г. № 30 "О реорганизации республиканского сурдологопедического диспансера" и уже в ноябре того же года приняла на лечение в стационар первых пациентов. В феврале 1983 г. больнице было присвоено наименование "клиническая", а в мае 1996 г. она преобразована в Республиканскую клиническую больницу патологии слуха, голоса и речи, что было обусловлено значительной распространенностью патологии слуха, особенно в сочетании с нарушениями речи и психики у детей.

Полное удовлетворение потребности населения во всех видах высокоспециализированной медицинской помощи требовало постоянного поиска научно обоснованных подходов к решению проблем здравоохранения, что требовало новых научных исследований и дальнейшего развития в области оториноларингологии. Накопленный опыт оказания специализированной отоларингологической помощи населению республики достиг качественно нового уровня, располагающего реальной возможностью объединения практической и научно-исследовательской деятельности и в 2009 году произошло преобразование Республиканской клинической больницы патологии слуха, голоса и речи в государственное учреждение "Республиканский научно-практический центр оториноларингологии" на основании приказа Министерства Здравоохранения Республики Беларусь от 09.06.2009 г. № 575.

Ежегодно госпитализируется более 3600 больных, из которых до 70% оперируется, выполняется более 3800 операций. Ежегодно в консультативной поликлинике выполняется более 75 тысяч посещений врачей и более 8000 посещений к учителям-логопедам. Из них более 20% составляют посещения жителей регионов. До 350 больных ежедневно принимаются врачами и логопедами центра.

Фониатрическое отделение НПЦ оториноларингологии – это единственное в РБ специализированное отделение по оказанию медицинской помощи больным с патологией голоса. Пациентами отделения являются: профессионалы голоса: певцы, дикторы, артисты, преподаватели школ, ВУЗов, лица голосовых профессий. Основными направлениями работы фониатрического отделения службы являются широкое использование эндостробоскопии и видеостробоскопии, обязательная микроларингоскопия при проведении внутригортанных операций, внедрение лазерной хирургии гортани. На оснащении отделения – самая современная эндоскопическая техника. Принцип работы отделения – функциональнощадящие методики лечения и хирургическая коррекция.

Центр является клинической базой кафедры оториноларингологии Белорусской медицинской академии последипломного образования (Кафедра оториноларингологии БелМАПО).