2.7.Функциональные нарушения голоса

Наиболее распространены и в то же время наиболее многообразны функциональные нарушения голоса. Они не сопровождаются воспалительными процессами или какими-либо анатомическими изменениями гортани. Встречающиеся в педагогической литературе утверждения, что функциональные нарушения по сравнению с органическими устраняются более легко, весьма спорны, так как первые представляют для специалистов значительные диагностические затруднения в связи со сложностью их этиологии и патогенеза (Е.В. Лаврова).

Причины функциональной патологии могут быть самыми разными – начиная с голосового переутомления, плохой постановки голоса и кончая различными инфекционными заболеваниями и влиянием психических факторов. Некоторые из перечисленных причин могут выступать в совокупности, и определение «пускового» момента затруднительно. Не всегда можно четко разграничить функциональные и органические расстройства, например, при спастических нарушениях. Длительно протекающие функциональные заболевания могут вызывать псевдоорганические наслоения в виде гиперемии слизистой оболочки гортани, отечности и утолщения голосовых складок, что также затрудняет их диагностику.

Кроме того, нарушение голоса может одновременно быть и органическим и функциональным. Так, при врожденных незаращениях нёба заметно страдает голос – у него назализованный тембр, снижена сила, выражена осиплость разной степени. При данной патологии нарушение баланса ротового и носового резонирования обусловлено органической причиной — расщелиной нёба; все другие признаки дефекта голоса являются функциональными и развиваются постепенно. И. И. Ермакова (1990) указывает три причины функциональной недостаточности голосового аппарата у подростков и взрослых с нёбными расщелинами:

1) функциональные изменения в мышцах нёба и глотки, которые в норме являются рефлекторными возбудителями голосовых складок;

2) формирование артикуляции некоторых звонких согласных ларингеальным (гортанным) способом;

3) характерологические особенности людей с расщелинами, которые, стесняясь своего дефекта, стараются говорить тихо, мало, как бы маскируя свою речь, что препятствует развитию голоса.

К патологии голоса центрального генеза можно отнести функциональную или психогенную афонию. Возникает она внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у людей, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. Точнее ее надо было бы назвать истерической афонией. При полном отсутствии голоса сохраняется звучный кашель и смех, иногда способность петь, что служит важным диагностическим признаком. Форма несмыкания голосовых складок при неоднократных обследованиях через короткие промежутки времени (через час, два) очень изменчива, что также свидетельствует о психогенном нарушении.

Д.К.Вильсон причинами психогенной афонии считает особенности личности, дефекты характера, эмоциональную нестабильность, плохие отношения между родителями и ребенком. Эти факторы часто взаимосвязаны и взаимозависимы, и не всегда удается отделить один от другого. По мнению автора, психические факторы могут вызвать не только афонию, но и различные другие нарушения голоса: охриплость, резкость, придыхание, гиперназальность, изменение громкости и другие.

Е.С.Алмазова замечает, что на истерическом невротическом фоне при наличии сильного эмоционального стресса возникает очаг запредельного торможения в центральной нервной системе, в результате чего нарушается регуляция процесса голосообразования со стороны головного мозга, прекращается подача нервных импульсов определенной частоты к голосовым складкам.

В результате блокирования нервной системы (центральных и периферических ее отделов) наступает нарушение координации работы голосовых складок во время фонации. При этом часто диагностируется паралич возвратного нерва (функциональный, истерический), а также дряблость, слабость мышц гортани. Голос может появиться неожиданно на фоне эмоциональной лабильности, исчезновения истерических реакций. В других случаях происходит закрепление патологического рефлекса голосообразования и стойкая афония или дисфония, требующая специального психоневрологического и логопедического воздействия.

По данным Ю.С.Василенко, С.Е.Уланов, при ларингоскопии изменение в гортани чаще напоминали картину гипотонуса, в результате чего создавалось впечатление о парезе или параличе замыкателен голосовой щели. Однако при деятельной ларингоскопии можно было видеть, как голосовые складки молниеносно смыкались и тут же возвращались в исходное положение.

Ю.С.Василенко, И.Максимович, Э.Г.Самолюбофер, А.О.Золотых установили, что функциональная афония может протекать как с гипокинетической (гипотонической), так и с гиперкинетической (гипертонической) симптоматикой. Чаще наблюдается функциональная афония с явлениями гипокинеза. Беззвучность голоса у этих больных объясняется отсутствием смыкания голосовых складок при фонации. Функциональная афония с гиперкинетической симптоматикой наблюдается реже. При фонации голосовые складки смыкаются лишь в передних двух третях, в то время как в задней трети остается щель треугольной формы. Наличие подобной картины в гортани нередко способствует установлению ошибочного диагноза пареза или паралича голосовых складок и, соответственно, назначению нерациональной терапии.

Функциональные афонии бывают первичные и рецидивирующие.

Исследования С.Е.Уланова показали, что дисфонии и афонии, обусловленные расстройством нервной системы у детей и подростков встречаются, реже чем у взрослых. Однако за последние годы отмечается их рост.

Встречаются психогенные расстройства в виде дисфонии. Развиваются они постепенно при длительно действующем и неразрешающемся эмоциональном напряжении – конфликтах на работе, в семье, тяжелых болезнях близких. Эта форма патологии трудна для диагностики, так как в начальный период часто рассматривается как гипотонусное расстройство, и установление подлинного диагноза запаздывает.

Терапии функциональной афонии предложено много различных способов лечения, включающих психотерапевтическое воздействие, ортофонические упражнения и применение физиотерапевтических процедур. Е.В.Лаврова, Э.Г.Самолюбовер подчеркивают, что при нарушениях голоса истерической природы лечение у психиатра должно предшествовать фонопедическим занятиям.

К периферическим функциональным нарушениям относятся фонастения, гипо- и гипертонусные афонии и дисфонии.

Фонастения – нарушение голоса, которое в ряде случаев, особенно в начальных стадиях, не сопровождается видимыми объективными изменениями в голосовом аппарате. Чаще всего оно развивается у людей, связанных с голосоречевыми профессиями. Проявляется фонастения в нарушении координации дыхания и фонации, в невозможности владеть голосом – усиливать и ослаблять его звучание, изменять высоту, в появлении детонации звука и ряда неприятных субъективных ощущений в глотке и гортани. Острые формы могут сопровождаться афонией.

В научной литературе приводятся различные мнения о причинах возникновения фонастении: соматические заболевания, заболевания верхних дыхательных путей, плохая постановка голоса, переутомление и ослабление организма, постоянное напряжение голосового аппарата. Л.А.Зарицкий и соавт констатируют, что развитию фонастении могут также способствовать врожденная слабость мышц гортани, асимметрия голосовых складок и другие аномалии конституции. Тем не менее, практически все ученые сходятся во мнении, что психоневротические моменты в возникновении и развитии фонастении играют ведущую роль.

Данное расстройство голоса характеризуется нарушением координации между дыханием, фонацией, артикуляцией и функцией резонаторных полостей. Больные жалуются на быструю голосовую утомляемость, охриплость и болевые ощущения в горле после речевой нагрузки. К парестезиям, характерным для фонастении, А.Митринович-Моджеевская относит:

• чувство скопления слизи в гортани, хотя при объективном исследовании не удается обнаружить и следа слизи на голосовых складках;

• чувство сухости и жжения;

• чувство зуда и щекотания;

• чувство першения в глотке и гортани;

• чувство сдавливания;

• чувство усталости голоса.

По наблюдения автора, во время координационных расстройств наблюдаются следующие нарушения голоса:

• изменение постановки голоса (вместо мягкой атаки вначале появляется твердая, а позднее (чаще всего) – придыхательная);

• изменение высоты голоса и трудности при эмиссии высоких звуков или низких;

• изменения силы голоса; часто при этом ослабляется тонус дыхательных мышц, вследствие чего «опора» становится недостаточный. Иногда возникает «провал» голоса.

Ю.С.Василенко, Г.К.Иванченко, А.Г.Рахмилевич, Е.В.Лаврова указывают, что в начальных стадиях заболевания при непрямой ларингоскопии обычно не обнаруживается патологических изменений, но стробоскопия выявляет асинхронность колебаний голосовых складок с нарушением амплитуды и частоты. В.П.Морозов, Т.Е.Шамшева отмечают при фонастении снижение тонуса мышц, смыкающих голосовые складки, что ведет к нарушению действия антагонистов расстройству функции гортани в целом.

Работ, посвященных фонастении, незначительное количество. При этом в научной литературе не встречается описание особенностей проявления этого нарушения голоса. Однако Е.В.Лаврова, опираясь на исследования И.И.Ермаковой, сообщает, что фонастения в 70-80% случаев сопровождает ринолалию у подростков.

Лечение и профилактика этого нарушения включает комплекс мероприятий и, прежде всего, устранение причин, вызвавший фонастению; прием медикаментозных средств, назначенных невропатологом или психиатром уравновешивания тормозно-возбудительных процессов центральной нервной системы; психотерапевтическое воздействие в течение всего периода фонопедического курса лечения; физиотерапию в виде водных процедур, ингаляций, массажа и самомассажа шеи; правильный режим питания, сна, прогулки, утреннюю зарядку; щадящий режим голоса в период лечения, ограничение длительных разговоров по телефону.

Гипотонусные расстройства обусловлены двусторонними миопатическими парезами, т.е. парезами внутренних мышц гортани, что сопровождается снижением функций мышц, суживающих голосовые складки (аддукторов). Как правило, поврежденной оказывается одна пара мышц, максимум две. Если иннервация мышц страдает на периферии и способна к восстановлению, нарушение относят к функциональным. Если поражается более двух пар мышц, то это уже считается органикой и к данной группе заболеваний не относится.

При гипотонусе голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются, между ними остается щель, форма которой зависит от того, какая из пар мышц страдает. Патология голоса может выражаться в легкой осиплости, иногда вплоть до афонии с явлениями голосового утомления, напряжения и боли не только в горле, но и в мышцах шеи, затылка.

Основными причинами возникновения гипотонусной дисфонии Ю.С.Василенко, С.Е.Уланов называют постоянное перенапряжение голосового аппарата, перенесенные ранее острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, ларингит, грипп. С.л.Таптапова, Л.М.Телеляева сообщают, что гипотонусная дисфония может быть следствием и авитаминоза, вегетососудистой дистонии, гормональных дисфункций, хронический заболеваний различных органов и систем, стрессовых ситуаций.

По данным ряда авторов, функциональные состояния нервной и мышечной систем, формирующих полноценный голос, в значительной степени определяются деятельностью желез внутренней секреции. Расстройства системы эндокринных желез могут вызвать самые разнообразные нарушения гормонального равновесия, влияющие на голос. Среди эндокринных органов, благодаря полиморфному характеру действие гормонов, особое место занимает щитовидная железа, функция которой непосредственно связана с поступлением йода в организм. Потребность в этом микроэлементе увеличивается при различных нагрузках и изменениях физиологического состояния людей. К сожалению, частота выявления гипотиреоза в настоящее время значительно возросла.

При гипотиреозе может быть гипотонусная дисфония. А.И.Бикбаева, Н.Т.Габдуллин функциональные дисфонии на фоне дефицита тиреогормонов характеризуют выраженными нарушениями голоса, длительностью течения заболевания, частыми рецидивами, значительным гипотонусом голосовых складок, неполным замыканием голосовой щели, укорочением времени максимальной фонации, качественно – количественными изменениями. У детей с гипотиреозом, компенсированных медикаментозно, высокий процент речевых и голосовых расстройств; эти нарушения носят грубый характер. Автор замечает, что страдающим врожденным гипотиреозом, необходима своевременная логопедическая и фониатрическая помощь.

М.М.Михирева говорит о необходимости тщательного исследования функционального состояния щитовидной железы, а также иммунного статуса у лиц с чувством дискомфорта в гортани, охриплостью и нарушением звучности голоса с целью раннего выявления тиреоидной патологии и своевременного проведения комплексного лечения. Надпочечники регулируют силу мышечного напряжения и влияние на кровообращение. Они выделяют адреналин, при его уменьшении в крови появляются голосовые расстройства. Понижается тонус мышц гортани, голосовые складки смыкаются не полностью, в результате голос срывается и быстро утомляется.

При гипотонусных нарушениях голоса все усилия логопеда совместно с фониатром, эндокринологом и другими специалистами должны быть направлены на повышение тонуса голосовых складок. С.Л.Таптапова, Л.М.Телеляева считают, что при таком большом числе причин, приводящих к снижению тонуса мышц голосовых складок, поиск новых методов восстановления голоса является актуальной проблемой, а сам процесс реабилитации голоса приобретает большое социальное значение.

Гипертонусные нарушения голоса обусловлены повышением тонуса внутренних мышц, а иногда и всех отделов гортани. Встречаются они реже гипотонусных, но очень неоднородны по своим признакам и причинам возникновения. При попытках фонации голос либо не появляется совсем, либо издается резко искаженный, сдавленный, глухой звук. Голосовые складки, кратковременно сомкнувшись, впадают в состояние напряжения или гиперкинеза. Часто в процесс фонации вовлекаются вестибулярные (иногда их называют вентрикулярные) складки (при фонации наблюдается плотное соприкосновение голосовых складок с впечатлением «наползания» одной складки на другую). Длительное время гипертонусные расстройства относили к функциональным. Исследования последних лет показали, что гипертонусные нарушения голоса могут быть и органической природы.

Основными этиологическими факторами гиперкинетических дисфоний являются расстройство нервной системы и перенапряжение голосового аппарата. Однако Ю.С.Василенко, Е.В.Лаврова, А.Е.Aronson замечают, что причины возникновения данных нарушений полностью не изучены.

По наблюдением Г.М.Степановой, функциональные гипертонусные дисфонии наряду с другими нарушениями, вызванными перенапряжением голоса, чаще бывают у гиперактивных, эмоционально лабильных, впечатлительных, агрессивных, тревожных, внутренне напряженных детей.

М.Зееман считает, что гиперкинетическая дисфония возникает в случае перенапряжения голоса и воздействия одновременно внутренних причин (отсутствие природной постановки голоса, конституционально неполноценные слизистые оболочки верхних дыхательных путей, тонзиллит, аденоиды, ларингит, трахеит, аллергия) и внешних (негигиенические условия фонации, слишком громкая детская речь, воспаление дыхательных путей, другие соматические заболевания организма ребенка).

Ю.С.Василенко, С.Е.Уланов подобные нарушения чаще наблюдали у мальчиков. Голос у этих детей резкий, пронзительный, иногда хриплый и грубый. Во время фонации в результате сильного сжатия голосовых складок нередко отмечается гиперемия и небольшая отечность их свободного края. Вестибулярные складки при этом также сильно напряжены и имеют тенденцию к сближению друг с другом. Авторы уточняют, что при микроларингоскопии фонаторные колебания обычно малой амплитуды, а в некоторых случаях вследствие сильного приведения они могут и не определяться.

С.Л.Таптапова и соавт констатируют, что гиперкинетическая дисфония в дальнейшем сменяется гипокинетической, но может наблюдаться сочетание гипокинезии гортани с ее гиперкинезом. Тогда при попытках фонации наблюдается малая фонаторная активность голосовых складок (гипокинез) и высокая активность вестибулярных (гиперкинез). Образующийся при этом специфический грубый, монотонный звук называется ложноскладочным, или вентрикулярным. А.Т.Рябченко, Ю.С.Василенко причинами ложноскладочного голоса называют гипокинезы голосовых складок, тяжело протекающие формы ларингитов, заболевания щитовидного хряща и другие.

Гиперкинетическая дисфония при отсутствии лечения может принять хронический характер. В этом случае появляются органические изменения в гортани: утолщение, набухание слизистой, «узелки крикунов». Клиническую картину этого нарушения дополняет расстройство фонационного дыхания: оно становится поверхностным, слабым, напряженным. Таким образом, при гипертонусной дисфонии нарушается дыхательная и голосовая функции.

При данном нарушении необходимо устранить избыточное напряжение гортанной мускулатуры во время фонации. Для этих целей в фониатрической практике широко используются фонопедические методики, иногда в сочетании с медикаментозной терапией и физиопроцедурами.

Спастическая дисфония – обусловлена спазмами в области гортани и дискоординацией дыхания, фонации и артикуляции; ларингоскопическая картина представлена судорожным смыканием голосовых складок;

Патологическая мутация – может быть: замедленной, когда изменения голоса происходят на несколько лет позже обычного; затянувшейся, когда клинические проявления мутации затягиваются на несколько лет; неполной, когда не происходит полного превращения голоса ребенка в голос взрослого человека.

Мутационная дисфония, или патологическая мутация, относятся к функциональным нарушениям голоса. А.С.Алмазова, Т.В.Лепехина это голосовое расстройство классифицируют как пограничное между органическими функциональными нарушениями.

На основании данных литературы и собственных наблюдений причины мутационных нарушений Ю.С.Василенко, Д.М.Кочетыгов, С.Е.Уланов подразделяют на местные, нервно – психические, сенсорные и гормональные, которые могут осложнить течение мутации, придать ей патологический, длительный характер и привести к стойкому нарушению голоса. Авторы советуют для правильной диагностики мутационной дисфонии придавать большое значение слуховой оценке голоса, который является продуктом деятельности голосового аппарата и содержит весьма ценную информацию о его функциональном состоянии. При мутационной дисфонии речевой голос не соответствует возрасту, он имеет высокую тональность, часто срывается или на фальцет, или на басовое звучание. Поэтому авторы соглашаются с высказыванием, что мутационная дисфония только слышима, но не видима. Данную точку зрения разделяют И.И.Ермакова и соавт.: «Учитывая разнообразное стробоскопической картины при описываемой патологии, правильный диагноз можно установить, принимая во внимание в первую очередь особенности звучания голоса ».

И.Максимов выделяет позднюю, неполную и пролонгированную мутацию, для которой характерно наличие псевдоевнухоидного голоса. И.Максимов, С.И.Чернобельский характеризуют псевдоевнухоидный голос фальцетным звучанием при нормально протекавшем пубертатном периоде с проявлениями всех остальных половых признаков. Е.С.Алмазова сообщает, что патологическая мутация может проявляться в виде преждевременной, затянувшееся и незавершенной мутации. R.Luchsinger выделяет еще и замедленную мутацию, когда изменение голоса происходит на несколько лет позже, чем обычно. С.Л.Телеляева к мутационным расстройствам относят затянувшуюся, преждевременную, запоздалую, позднюю, вторичную мутацию.

При всех ситуациях голос характеризуется большой высотой тона, хронической охриплостью и частыми провалами.

Главный целью лечения многие ученые считают достижение физиологической тональности голоса. Это достигается с помощью фонопедических упражнений. При наличии эндокринных заболеваний, психических отклонений активное участие в лечении мутационных дисфоний должен принимать не только фониатр, фонопед, но и эндокринолог и психиатр.

Е.С.Алмазова, Ю.С.Василенко, С.Е.Уланов, Г.Киттель Ю.С.Василенко, Е.В.Лаврова, Г.Д.Михайлова нарушение голоса у детей и подростков разделяют на органические и функциональные, которые могут быть центральными и периферическими. При этом Ю.С.Василенко, С.Е.Уланов доводят до сведения, что клиническая картина расстройства голосовой функций несколько отличается от таковой у взрослых, что объясняется анатомо – физиологическими особенностями гортани этого возраста. Авторы считают, что данное обстоятельство обусловливает также определенные трудности в диагностике некоторых патологических состояний гортани у подростков. Б.В. Шеврыгии убежден, что своеобразие развития некоторых патологических синдромов, которые наблюдаются у подростков в разные периоды, обусловлено диспропорциями развития верхних дыхательных путей и относительной незрелостью тканей. При этом автор поясняет, что диспропорция и незрелость тканей имеют временный характер: в одних случаях они наблюдаются только в раннем детском возрасте, в других занимают весь период созревания организма.

Причины расстройств голоса в подростком возрасте чрезвычайно разнообразны.

Л.Б.Дмитриев и соавт, Ю.Е.Степанов отмечают нарушения голосовой функции у взрослых, при различных патологических менениях в органах и системах как входящий в голосовой аппарат, так и не входящих в него. Л.Б.Дмитриев и соавт, Л.М.Телеляева, И.И.Крушевская сообщают что у взрослых, определенную роль в процессе голосообразования играет состояние трахеи, бронхов, легких, а также состояние сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной системы. Л.Б.Дмитриев и соавт, замечают, что при заболеваниях сердечно-сосудистой, эндокринной систем и почек возникают изменения двигательной экскурсии грудной клетки, координированной деятельности сердца, легких, диафрагмы и нервномышечного аппарата гортани. А.Митринович-Моджеевская рассматривает голосовой аппарат в тесной связи со всем организмом, так как он подчиняется тем же руководящим центрам коры головного мозга, которые определяют жизнедеятельность всего организма.

Отсюда совершенно очевидно, что необходим тесный контакт фониатра и логопеда со многими специалистами, особенно в тех случаях, когда расстройство голосовой функции нельзя объяснить состоянием голосового аппарата.

Л.М.Телеляева, И.И.Крушевска называют некоторые причины функциональных и органических расстройств голоса у подростков – участников хоровых коллективов:

1. чрезмерно громкое (форсированное) пение;

2. несоблюдение возрастного диапазона голоса

3. сложность вокального репертуара

4. ускоренные сроки при разучивании новых произведений

5. злоупотребление продолжительностью занятий

Г.Киттель, Ю.С.Василенко указывают, что органические и функциональные дисфонии могут быть врожденными, наследственными, приобретенными. По данным Е.С.Алмазовой, большинство органических и функциональных нарушений голоса являются приобретенными. Исключение составляют центральные органические нарушения голоса, которые могут быть, как врожденными, так и приобретенными (афония, дисфония при анартрии, дизартрии), а также периферические нарушения голоса, связанные с врожденным дефектом мягкого неба (ринолалия, дисфония при врожденной глухоте). Автор считает, что некоторые расстройства голоса проявляются в сочетании с речевым нарушениям (дизартрия, ринолалия, нарушения речи при снижении слуха).