Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Нарушения в этом звене гемостаза могут протекать с наклонностью к геморрагиям или к тромбозам, в зависимости от чего подбираются методы исследования. Кроме того, все методы исследования тромбоцитарного гемостаза подразделяются на основные и дополнительные, или тесты второго ряда, которые применяются лишь в том случае, если с помощью тестов выявлены какие-либо нарушения. К основным (базисным) относятся нижеприведенные тесты.

Пробы на резистентность (ломкость) капилляров — манжеточная, баночная, ангиорезистометрия

Из этих тестов наиболее доступна и вместе с тем достаточно информативна проба Кончаловского—Румпель—Лееде.

Оценка производится по числу и размеру геморрагий, образовавшихся на верхней части ладонной поверхности предплечья (в круге диаметром 5 см) после 5-минутного сдавливания плеча манжетой при давлении 12—13,3 кПа (90—100 мм рт. ст.). Результаты учитываются через 5 мин после снятия манжеты. Число петехий более 10 указывает на повышенную ломкость микрососудов, что часто связано с тромбоцитопенией или нарушением ангиотрофической функции тромбоцитов. Учитывается также возникновение геморрагий и под самой манжетой.

Баночная проба выполняется на тех же участках кожи при ступенеобразном наращивании отрицательного давления — от 20 кПа (150 мм рт. ст.) и ниже. При оценке результатов подсчитываются петехии, появившиеся под банками.

Пробы на длительность и величину капиллярного кровотечения

При классической пробе Дьюка нижний валик мочки уха после легкого ее согревания прокалывается на глубину 3,5—4 мм. Время кровотечения при таком исследовании в норме не превышает 4 мин, а капли крови на фильтровальной бумаге сравнительно невелики и начинают быстро уменьшаться примерно начиная с 1—1,5 мин после прокола. При выраженных тромбоцитопениях (менее 20 Г в 1 л) и тяжелых дисфункциях тромбоцитов время кровотечения увеличивается до 20—40 мин, пятна крови становятся значительно большими и длительно не уменьшаются либо волнообразно то уменьшаются, то вновь увеличиваются. Проба Дьюка недостаточно чувствительна, у 2/3 больных с тромбоцитопатиями она дает нормальные результаты.

Более чувствительны пробы, в которых время кровотечения исследуется на фоне искусственно созданного венозного стаза, для чего на плечо накладывается манжета от аппарата для измерения артериального давления и в течение всего исследования поддерживается давление, равное 5,3 кПа (40 мм рт. ст.). На фоне такого стаза в пробе Борхгревинка—Ваалера на ладонной поверхности верхней трети предплечья наносятся скарификатором поперечные насечки глубиной 1 мм и длиной 8—10 мм (норма времени кровотечения — до 10 мин), а в пробе Айви с соавт. в той же области предплечья наносится ланцетом для взятия крови из пальца три поперечных прокола глубиной 3 мм (норма времени кровотечения — до 7 мин).

На фоне такого же венозного стаза выполняется исследование по А. С. Шитиковой, при котором в концевую фалангу пальца наносится укол глубиной 3 мм, после чего кончик пальца погружается в стаканчик с 5 мл изотонического раствора хлорида натрия и учитывается время кровотечения в проходящем свете (если раствор очень интенсивно окрашивается кровью, то для дальнейшего наблюдения палец перемещается в другой такой стаканчик). Количество потерянной крови определяется по приросту объема жидкости в стаканчиках (норма времени кровотечения — до 4 мин, объема потерянной крови — от 0,01 до 0,4 мл).

В тесте по Г. Н. Сушкевичу объем теряемой крови определяется по окраске раствора аммиака (0,04 %) , в который погружаются бумажки с пятнами крови, путем колориметрирования на медицинском колориметре.

Показания тестов на длительность кровотечения, отклоняющиеся от нормы, свидетельствуют о выраженном нарушении тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, однако при нормальных результатах этих проб не исключается наличие нерезко выраженных тромбоцитопатий.

Подсчет количества тромбоцитов в крови

Подсчет количества тромбоцитов в крови (в счетной камере Горяева при фазовом контрасте или с подкраской либо с помощью счетчиков частиц) — важнейший способ диагностики тромбоцитопений и тромбоцитопатий, протекающих с постоянным или периодическим уменьшением количества этих клеток (аномалии Бернара—Сулье, Мея—Хегглина и др.).

Подсчет числа тромбоцитов также подсказывает, можно ли проводить их дальнейшее функциональное исследование и каким способом оно должно быть выполнено (с предварительным концентрированием тромбоцитов или без него, фотометрически или микроскопически и т. д.).

Изучение размеров тромбоцитов в мазке - тромбоцитометрия

Изучение размеров тромбоцитов в мазке (тромбоцитометрия) позволяет составить предварительное суждение о разных популяциях этих клеток в крови исследуемого и получить информацию о ряде их аномалий, а также о насыщении тромбоцитов гранулами.

При некоторых тромбоцитопатиях (синдроме Вискотта—Олдрича) в крови преобладают очень малые тромбоциты (до 2 мкм в диаметре), при других — гигантские формы (аномалии Бернара—Сулье, Мея—Хегглина) — до 8 мкм и более. При ряде тромбоцитопатий эти клетки бедны гранулами (см. ниже), при других — нарушена централизация гранул при распластывании тромбоцитов на стекле, что свидетельствует о нарушении реакции освобождения гранул и содержащихся в них веществ, необходимых для осуществления гемостаза. Все эти свойства, а также способность тромбоцитов к распластыванию и образованию отростков, оценка структуры этих клеток могут быть изучены с помощью обычной и сканирующей электронной микроскопии, а также с помощью интерференционной оптики по Номарскому.

Ретракция кровяного сгустка закономерно нарушается при выраженной тромбоцитопении (менее 30—40 Г в 1 л) и при некоторых формах качественной неполноценности тромбоцитов, чаще всего — при тромбоцитоастении Гланцманна, уремической тромбоцитопатии и др.

Исследование адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов (ААФТ)

Исследование адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов (ААФТ) — важнейшее звено лабораторной диагностики большинства тромбоцитопатий. В настоящее время разработан ряд легко выполнимых и общедоступных методов исследования, включающий визуальную, микроскопическую и аппаратную (агрегометры, микрофильтры и др.) регистрацию этой функции к ориентировочным могут быть отнесены следующие методики.

Методы ретенции тромбоцитов на стекле (или фильтрах)

Проводится подсчет тромбоцитов в венозной крови до и после пропускания ее с о пределенной скоростью через стандартную колонку со стеклянными шариками или через косичку из стекловолокна; по убыли тромбоцитов из крови судят о степени их адгезивности.

Более доступен, хотя и несколько менее точен, метод определения числа тромбоцитов в крови до и после контакта ее в течение определенного срока с внутренней поверхностью колбы, вращающейся с определенной скоростью. Более точны методы определения задержки тромбоцитов на миллипорных фильтрах (диаметр пор — 15—20 мкм). При этих тестах оценка может проводиться по нарастанию градиента давления выше и ниже фильтра (закупорка пор тромбоцитами и их агрегатами ведет к увеличению этого показателя).