Индивидуальный план диспансерного наблюдения пациента с глаукомой на_____________год (для I этапа диспансеризации)
Ф.И.О.____________________________________________год рождения_____________
Глауком а с_______года, операции_____________________________________________
ПЛАНИРУЕТСЯ:
К
урсы
консервативного лечения
П
лановый
осмотр в ООД
_________________________________________________
Прочее_____________________________________________________________________Осмотр специалистов (кардиолог, эндокринолог, невропатолог)
В
рач
Приложение №3
Э пикриз диспансерного наблюдения за год.
(для Iэтапа диспансеризации )
Ф
.И.О.
П
роведены
лечебные мероприятия, операции
К
онсервативное
лечение (дневной стационар)
С
остояние
на конец отчетного года: ВГД стабильно
V
IS=
ПЗ
-стабильны, ухудшение. ЭФИ - улучшение,
ухудшение
С
тадия
глаукомы на начало года ОD/OS на
конец года
Плановый осмотр в координирующем центре проведен
ИСХОД: процесс стабилен, остается под наблюдением, ухудшение, направляется в глаукомный кабинет.
Врач
Приложение №4
НАПРАВЛЕНИЕ В КООРДИНИРУЮЩИЙ ЦЕНТР НА - II этап
Ф.И .О._____________________________________________________________________
Цель направления: уточнение диагноза, плановый ежегодный осмотр, хирургическое (лазерное) лечение, дневной стационар, осмотр для МСЭ
Диагноз:____________________________________________________________________
Выявлен впервые, наблюдается с __________________операции____________________
Острота зрения:
П
оля
зрения:
Объективно:
OD-хрусталик - прозрачный, помутнение OS-хрусталик - прозрачный, помутнение
ДЗН бледно-розовый, серый, э/д ДЗН бледно-розовый, серый, э/д
Ранее получал лечение_______________________________________________________
Р
езультаты
УТРО__________ ВЕЧЕР
АД_____________
с уточной УТРО_______________ВЕЧЕР_______________АД
тонометрии УТРО ______________ВЕЧЕР________________АД____________
ДАТА ______________________ ВРАЧ______________________________
Приложение 5
РФ Отдел здравоохранения Название учреждения «_____» ________________200___г. |
|
КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По Вашему направлению поступил(а) Больной(ая) ___________________ лет Который(ая) был(а) на обследовании с ______________ по ______________ |
Адрес учреждения
|
|
|
РЕЗУЛЬТАТ КОНСУЛЬТАЦИИ
Диагноз ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Острота зрения _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ВГД ___________________________________________________________________________
П
оля
зрения
Тонография ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Гониоскопия ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Цветовая кампиметрия ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рекомендации: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Врач - консультант
Приложение 6