4.2. Предварительные при поступлении и периодические медицинские осмотры

Вопросы мониторинга за состоянием здоровья рабочих достаточно хорошо разработаны и регламентированы соответствующими документами (приложением к приказу № 555 от 29.09.89⁴). Особенности проведения медицинских осмотров определяются типом действия химических соединений, а также многочисленными социальными особенностями трудовой деятельности. При поступлении на работу, а также при прохождении периодических медицинских осмотров освидетельствуемые часто заинтересованы в сокрытии перенесенных заболеваний, жалоб и признаков болезней. Информация, поступающая от больного к врачу, о самочувствии зачастую скудна. Поэтому тщательный осмотр и ознакомление с медицинской документацией является обязательным условием освидетельствования.

При первичном осмотре наряду с направлением из отдела кадров поступающий на работу должен предъявить военный билет, выписку или амбулаторную карту (форма 25-у), справку из психо-неврологического диспансера по месту жительства. Лица, поступающие на работу с ФОВ из других цехов предприятия, рассматриваются как вновь принимаемые на работу.

Общий врачебный осмотр осуществляет цеховой терапевт. При поступлении на работу и при каждом периодическом медицинском осмотре в медицинской книжке отмечается профессиональный маршрут работающего, перенесенные острые отравления, общие заболевания, а также проведенные лечебно-профилактические мероприятия за период между осмотрами и их эффективность. Периодический медицинский осмотр проводится в утренние часы, после выходного дня. Осуществление осмотра непосредственно после смены не допускается.

Врач отмечает телосложение, аномалии развития, приобретенные дефекты (искривления, рубцы, ограничения в подвижности суставов, грыжи и т.п.), состояние кожных покровов и слизистых. При пальпации обращают внимание на состояние подкожной жировой клетчатки, мышц, лимфатических узлов.

Исследования сердечно-сосудистой системы проводится в положении сидя. Определяют частоту пульса, его синхронность, артериальное давление (через 10-15 минут нахождения в спокойном состоянии, обязательно на обеих руках). Повышение артериального давления (выше 140/90 торр) требует обязательного его повторного измерения.

При осмотре рекомендуются функциональные пробы: с физической нагрузкой (20 приседаний за 30 секунд, контроль восстановления пульса и артериального давления в течение 3-4 минут), орто- и клиностатическая). Нормальной реакцией на указанную физическую нагрузку следует считать незначительный подъем артериального давления и частоты пульса (на 15-20% по сравнению с исходом) сразу после нагрузки и возвращение показателей к исходным величинам в течение 2-4 минут после прекращения ее.

При исследовании органов дыхания особое внимание следует обращать на форму грудной клетки, частоту и равномерность дыхания, длительность вдоха и выдоха, наличие и характер хрипов. Особо тщательному осмотру с использованием функциональных методов исследования должны подвергаться курильщики и лица, перенесшие в прошлом заболевания легких.

Для правильной диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта большое значение имеет тщательный сбор анамнеза. Особое внимание обращают на диспептические расстройства, перенесенные гастриты, колиты, болезнь Боткина и т.п. Все имевшиеся в прошлом заболевания должны быть зафиксированы.

При выявлении изменений, требующих консультации специалистов, не участвующих в осмотре, врач-терапевт осуществляет направление осматриваемого на консультацию.

В предварительном при поступлении на работу осмотре обязательно участвуют невропатолог, психоневролог, которые могут прибегнуть к исследованию психофизиологических функций (внимание, память и т.п.), хирург, отоларинголог, окулист, дерматовенеролог, стоматолог. При осмотре обязательны исследования крови (полный клинический анализ), общий анализ мочи, билирубин, холестерин, трансаминазы сыворотки, активность холинэстеразы крови, крупнокадровая флюорография грудной клетки (рентгенография). Эти же специалисты принимают участи и в периодическом медицинском осмотре. Периодичность осмотра установлена 1 раз в 12 месяцев, однако при интенсивных работах или при значительном превышении концентраций токсических веществ в воздухе рабочей зоны периодичность осмотров может быть увеличена решением санэпиднадзора.

Неврологическое обследование начинается с подробного собирания анамнеза, выяснения перенесенных травм головного мозга, нейроинфекций и т.д. При осмотре обращают прежде всего на симметричность лицевой мускулатуры, языка, походку, устойчивость в положении Ромберга, тремор и др. симптомы. В медицинскую документацию вносятся все выявленные отклонения, а также характеристика зрачков (форма, реакция прямая и содружественная на свет, на аккомодацию и конвергенцию, объем движения глазными яблоками, нистагм). Последовательно проводят исследование черепно-мозговых нервов, сухожильных, кожных рефлексов, отмечая из силу, истощаемость, симметричность. Необходимо тщательно оценить состояние вегетативной нервной системы, так как многие токсические вещества, в том числе и ФОВ, еще в доклинических стадиях поражения вызывают сдвиги в вегетативной регуляции. Степень вегетативных нарушений оказывается важной при установлении последствий острых отравлений и хронических интоксикаций. Для определения типа преобладающей вегетативной регуляции можно воспользоваться статистической оценкой частоты пульса по Баевскому, подсчетом индекса Кердо, определением дермографизма и многочисленными «вегетативными» пробами, описанными в литературе по вегетологии [21]. Приводим наиболее простые пробы для повседневного использования.

Вегетативный индекс Кердо:

ВИ =(1-Д/Р)·100,

где Д - величина диастолического давления; Р - частота сердечных сокращений в минуту.

При полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ=0, при положительном коэффициенте преобладают симпатические влияния, при отрицательном - парасимпатические.

Вегетативную реактивность оценивают при помощи фармакологических проб или проб с переменой положения тела и давления на рефлекторные зоны.

Глазо-сердечный рефлекс (Даньини-Ашнера). После 15-минутного лежания в покое подсчитывают пульс за 20 секунд, приводя его к минуте; затем надавливают в течение 15 секунд подушечками пальцев на наружные поверхности глазных яблок до появления легкого болевого ощущения; подсчитывают число сердечных сокращений за 10 секунд после прекращения давления на глазные яблоки и приводят их к 1 минуте. При нормальной реакции частота сердечных сокращений замедляется на 6-12 ударов в минуту; при повышенной вегетативной реактивности это замедление еще большее, при пониженной - меньше, при отсутствии реакции говорят о извращении вегетативной реактивности.

Ортоклиностатическая проба. В покое и горизонтальном положении определяют частоту пульса и артериальное давление. Затем пациент медленно без лишних движений переходит в вертикальное положение (лучше пробу делать на специальном поворотном столе), и у него сразу подсчитывают пульс и измеряют давление. Затем подсчет в отрезках 15 секунд каждую минуту с течение 3-10 минут, а если изменения появляются в конце наблюдения, то их продолжают. После стабилизации показателей больного опять укладывают в горизонтальное положение и подсчитывают пульс аналогичным способом, приводя его к минуте. При нормальной реакции сразу после вставания отмечается незначительный подъем систолического артериального давления (до 20 торр) и преходящее увеличение частоты сердечных сокращений до 30 в 1 минуту. При возвращении в горизонтальное положение частота пульса через три минуты должна возвратиться к исходной. Избыточное вегетативное регулирование при пробе определяется, если систолическое артериальное давление повышается более, чем на 20 торр, увеличивается диастолическое давление, частота пульса укоряется более, чем на 30 ударов в минуту, субъективно ощущается прилив крови к голове. Аналогично расценивается и повышение частоты пульса более, чем на 30-40 ударов при неизменном артериальном давлении. Недостаточное вегетативное регулирование характеризуется преходящим снижением систолического артериального давления и жалобами на покачивание, слабость в момент вставания. Существующий выбор вегетативных проб огромный, равно как и способов их оценки. Перечисленные пробы наиболее просты в исполнении и вполне могут быть использованы во время осмотров.

Участие врача психиатра обязательно лишь при проведении предварительного медицинского осмотра перед поступлением на работу, при периодических осмотрах его участие определяется показаниями. Все женщины, работающие с отравляющими веществами, подвергаются обязательному осмотру гинеколога.

Психоневрологическое обследование приводится специалистом психоневрологом, а при его отсутствии невропатологом в объеме тщательного опроса по специально разработанным опросникам (САН, ТАТ, МИЛ и др.), включающим в себя приемы выявления жалоб астенического характера, особенности сна, настроения и т.п. Опрос позволяет выявить наиболее часто встречающиеся астеновегетативные и астеноневротические состояния. В случае необходимости прибегают к сбору «объективного» анамнеза по сведениям медицинской документации с прежнего места работы, со слов товарищей по работе или родственников. Использование психологических и патопсихологических тестов необходимо для выявления лиц, нуждающихся в специальном обследовании в клиниках для решения вопросов пригодности к работе во вредных условиях труда.

При обследовании ЛОР-органов после наружного осмотра проверяют функцию обоняния, носовое дыхание, слух. Важность всех этих функций в условиях производства ФОВ очевидна как для защиты самого работающего, так и для безопасности других. Особого внимания заслуживают воспалительные и аллергические процессы в придаточных пазухах носа, достаточно характерные состояния для работников химической промышленности [22, 23]. Проверка обоняния проводится при помощи стандартного набора веществ (уксусная кислота, спирт, бензин, нашатырный спирт, розмарин и т.п.). Остроту слуха определяют или аудиометром или шепотной речью для каждого уха отдельно (слова таблицы Воячека или цифрами от 21 до 99), соблюдая технические условия проверки слуха (произнесение слов после выдоха, закрытые глаза испытуемого и т.д.).

Исследование органов зрения проводится в специальном кабинете и включает в себя проверку остроты зрения, цветоощущения, состояния слизистых глаз, глазного дна и зрачкового рефлекса.

Все записи вносятся в медицинскую документацию, желательно сделать отметку не только о выявленных симптомах, но и проверенных, но не обнаруженных признаках, что чрезвычайно важно при проведении экспертизы в будущем. Поэтому всячески необходимо поощрять использование стандартизованных форм заполнения медицинской документации. В практической жизни неотмеченные при поступлении симптомы, если не сделаны соответствующие пометки, считаются появившимися во время работы и в большей степени от нее зависимыми.

Одним из основных специфических показателей воздействия ФОВ является активность холинэстеразы. Опыт показывает, что даже однократное ее снижение, выявленное при профосмотре не должно остаться незамеченным. Однако снижение активности фермента не является единственным и достаточным симптомом постановки диагноза острого или хронического отравления ФОВ. В отличие от США, в России активность холинэстеразы проверяется ежегодно, что позволяет по мере наблюдения создать представление о базовом уровне этого фермента у рабочих. В США специально определяется базовый уровень в течении двух следующих друг за другом дней, с которым затем сравнивают показатели, полученные в случае предполагаемого отравления. Российский подход ориентирован на длительной наблюдение за рабочим, американский - более подходит для периодического контакта, как это наблюдается у инспекторских бригад. Нерешенным остается стандартизация метода исследования активности холинэстеразы, что не позволяет сопоставлять показатели, полученные в различных странах и заставляет перед каждой инспекцией прибегать к забору крови из вены для проведения этой пробы.

Попытки разработать унифицированный прибор для быстрого определения активности холинэстеразы в крови, забранной из пальца обследуемого (Гранат КМ), приостановлены из-за отсутствия финансирования на эти работы в России.

В России существует строгий перечень заболеваний, препятствующих разрешению работы с отравляющими веществами. При наличии этих заболеваний запрещается допуск на рабочее место. Так как каждый вновь приходящий на работу рассматривается как вновь поступающий, то допуск инспектора на предприятие может встретить серьезные препятствия, если не будут в международном плане решены вопросы сертификата инспектора, гарантирующего отсутствие у него определенных заболеваний.

Кроме перечня общих противопоказаний к допуску в контакт с вредными, опасными веществами ( приказ от 14 марта 1996 г. №90) существуют и дополнительные более жесткие требования. Общие противопоказания:

• Врожденные аномалии органов с выраженной недостаточностью их функции.

• Органические заболевания центральной нервной системы со стойкими выраженными нарушениями функции.

• Хронические психические заболевания, эпилепсия с пароксизмальными расстройствами.

• Наркомании, токсикомании, хронический алкоголизм.

• Болезни эндокринной системы с выраженным нарушением функции.

• Злокачественные заболевания.

• Гипертоническая болезнь III степени.

• Хронические болезни легких с выраженной сердечно-легочной недостаточностью.

• Бронхиальная астма тяжелого течения.

• Активные формы туберкулеза любой локализации.

• Язвенная болезнь желудка, 12-типерстной кишки с хроническим течением и наклонностью к кровотечениям.

• Циррозы печени и активные хронические гепатиты.

• Болезни соединительной ткани.

• Болезни нервно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата со стойки нарушением функций.

• Беременность и период лактации.

• Привычное невынашивание и аномалии плода в анамнезе у женщин, планирующих деторождение.

• Нарушение менструальной функции.

• Глаукома декомпенсированная.

  Дополнительно при приеме на работы с нервно-паралитическими ядами учитываются следующие противопоказания:

• выраженная вегетативная дисфункция,

• хронические заболевания периферической нервной системы,

• часто обостряющийся (3-4 раза в год) хронический гастрит,

• аллергические заболевания и состояния,

• хронические субатрофические изменения верхних дыхательных путей с наклонностью к атрофии; озена; гиперпластический ларингит,

• неврит слуховых нервов,

• хронические заболевания переднего отрезка глаз (конъюнктивиты), век, роговицы и слезовыводящих путей,

• ограничение полей зрения более чем на 10°,

• нарушение функции вестибулярного аппарата,

• хронические заболевания среднего уха с понижением слуха (восприятие шепотной речи менее 3.х метров даже на одно ухо), выраженная экзема, в том числе ушной раковины, неподдающаяся лечению,

• варикозное расширение вен нижних конечностей с нарушением трофики, флебиты,

• эндартерииит нижних конечностей,

• последствия перенесенных острых отравлений нейропаралитическими веществами и их аналогами.

  Вопрос о пригодности освидетельствуемого к работе с ФОВ решается в каждом конкретном случае индивидуально в комиссионном порядке. Комиссия при необходимости может направить обследуемого на консультацию к специалисту или в стационар для более детального обследования с обязательным указанием на то, что направление вызвано необходимостью решения вопроса о пригодности к той или иной работе (характер работы обязательно указывается в направлении).

  При обнаружении у поступающих на работу с ФОВ входящих в список абсолютных противопоказаний заболеваний и/или болезней, отмеченных в дополнительном списке, делается заключение о непригодности к работе и указываются профессии, в которых он может быть использован. В ряде случаев приходится использовать индивидуальный подход для опытных высококвалифицированных специалистов, работников, направляемых для временных наладочных или ремонтных работ в цехах, контролирующих органов. В каждом таком случае должно быть обоснование просьбы администрацией и четкое определение характера предстоящей деятельности.

  Во всех случаях профилактических осмотров работникам выдается соответствующее заключение, подписанное врачом и скрепленное печатью учреждения. При противопоказаниях, препятствующих работе с вредными факторами, выдается заключение клинико-экспертной комиссии на руки, а копия его в трехдневный срок пересылается работодателю.

  Обнаружение заболевания при периодическом медицинском осмотре у работающего с ФОС требует индивидуального решения в каждом конкретном случае с учетом степени компенсации болезни, частоты обострения, социальной установки заболевшего, мнения о его работоспособности администрации цеха. Нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем в состоянии покоя, ограничение способности к адаптации, в т.ч. социальной, при заболеваниях нервной системы, частые обострения заболевания, например, язвенной болезни 3 и более раз в году, невозможность компенсации зрения контактными линзами или специальными стеклами не позволяют рекомендовать продолжение работы с ФОВ в условиях производства. Вместе с тем работа в научно-исследовательских лабораториях, на вспомогательных участках производств при таких состояниях может быть разрешена при условии тщательного врачебного наблюдения (диспансерное наблюдение с осмотром 2-4 раза в год). При решении учитывается стаж работы в неблагоприятных условиях труда, возраст, прогноз течения заболевания, производительность труда и другие факторы. В связи с тем, что распространенность хронических заболеваний у работающих с ФОВ благодаря отбору относительно не велика, выявляемые заболевания прогрессируют медленно, долго находясь в стадии компенсации, как правило, удается сохранить их профессиональную трудоспособность до достижения пенсионного возраста или до «выработки» необходимого для полного льготного пенсионирования стажа. Заболевших во время работы на производствах удается сохранить на рабочих местах в течение 4-6 и более лет.

  После завершения лечения острых соматических заболеваний в каждом конкретном случае вопрос продолжения работы решается также индивидуально с учетом остаточных явлений болезни, перехода ее в хроническую форму, степени функциональной компенсации. Учитывая особенности условий труда, повышение требований к органам дыхания и кровообращения, целесообразно после большинства острых заболеваний рекомендовать использовать переболевших на работах без контакта с токсическими веществами в течение 1-2 недель, особенно после перенесенных пневмоний, обострения язвенной болезни и т.п. Перед выходом на работу в условия производства ФОВ обязателен осмотр цехового врача или врача-специалиста, лечивших и наблюдающих больного.

  Большие трудности вызывает экспертиза трудоспособности лиц, достигших пенсионного возраста. Многократно раздавались предложения о запрещении продолжении работы после выработки «вредного стажа», составляющего 7.5 года для женщин и 11 лет - для мужчин. Однако отечественное законодательство не имеет статьи о запрещении продолжения работы в таких ситуациях. Решение принимается в любом случае, исходя из наличия болезни и степени ее компенсации, а не возраста. Не следует забывать, что вопрос решается о наиболее квалифицированных работниках производства, поэтому решать его следует с участим администрации, профсоюзной организации.

  Целесообразно комиссионное освидетельствование лиц, завершающих работу с ФОВ, перед уходом на пенсию или при смене места работы. В этих случая должно быть четко зафиксировано наличие заболеваний и принято решение о связи их с профессиональной деятельностью, времени возникновения, степени компенсации.

  Обнаружение у освидетельствуемых во время периодического медицинского осмотра функциональных нарушений, преходящих изменений показателей лабораторных исследований (вегетативные нарушения, изменения психофункциональных проб и т.п.) влечет за собой необходимость динамического наблюдения за этими отклонениями, проведения профилактических мероприятий на рабочих местах, а в ряде случаев госпитализации для выяснения причин выявленных отклонений. В соответствии с «Положением о проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников»⁵ в случаях установления признаков профессионального заболевания при профосмотре или при обращении к врачу больной через клинико-экспертную комиссию лечебно-профилактического учреждения или профпатологом должен быть направлен в центр профпатологии для уточнения диагноза и установления связи заболевания с профессией. Установление или подтверждение диагноза инфекционного заболевания проводится обязательно врачом-инфекционистом.