Лечение операционных (асептических) ран

Операционные раны являются условно асептическими, резаными. При их нанесении создаются все условия для заживления первичным натяжением: обеспечиваются профилактика попадания инфекции в рану, надёжный гемостаз, в ране отсутствуют инородные тела и некротические ткани. По окончании операции края раны сближают и тщательно сопоставляют путем наложения швов. При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж. Завершают операцию наложением асептической наклейки или повязки.

Важнейшим мероприятием является осуществление антибиотикотерапии, общий принцип которой - введение антибиотика до операции (или на операционном столе) и в течение 6-48 ч после неё. Чаще для этого применяют цефалоспорины II и III поколений или фторхинолоны.

Кроме того, важна адекватная терапия в послеоперационном периоде. Она включает:

• Адекватное обезболивание

• Профилактика вторичной инфекции (антибактериальная терапия)

• Ускорение процессов заживления в ране (витамино- и иммунотерапия, применение ферментных препаратов)

• Мониторинг и коррекция общего состояния больного

Лечение инфицированных ран

При отсутствии противопоказаний (состояние больной в состоянии шока, развитие гнойных осложнений) незамедлительно приступить к первичной хирургической обработке раны (ПХО). В случае поступления больного в состоянии шока вначале проводят мероприятия интенсивной терапии и лишь после стабилизации состояния больного можно подвергнуть ПХО. При развитии гнойных осложнений лечение осуществляют в соответствии с принципами для гнойных ран (см. ниже).

Первичная хирургическая обработка раны проводится оптимально в первые 12 ч. с момента получения травмы, однако допускается обрабатывать раны и в более поздние сроки, если нет явлений шока или нагноения.

При ПХО свежих ран необходимо удалить загрязненные омертвевшие или обреченные на некроз ткани, восстановить анатомические соотношения тканей поврежденной области и создать в ране неблагоприятные условия для развития инфекции. Любая рана в ходе ПХО должна быть превращена в резаную.

Согласно современным взглядам, хирургическую обработку раны производят не столько для «стерилизации ножом», сколько для уменьшения в ране количества нежизнеспособных тканей, служащих благоприятной питательной средой для микробов.

Рисунок 7.31 Основные этапы ПХО

Техника операции состоит в следующем (см. рис.5). Больного кладут на операционный стол, производят обработку операционного поля и его отграничение стерильным бельем. После тщательного обезболивания (чаще местная инфильтрационная, реже проводниковая анестезия или наркоз) острым скальпелем иссекают края, стенки и дно раны в пределах здоровых тканей, удаляют все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 2 см. Удалению подлежат инородные тела и сгустки крови, но без повреждения крупных сосудов и нервов. После иссечения загрязненной ткани все инструменты заменяют чистыми, рану, отграничивают свежей стерильной простыней и меняют перчатки. Далее перевязывают кровоточащие сосуды, производят послойно сопоставление тканей. Шов обрабатывают раствором антисептиков (настойка йода, хлоргексидин и т.п.). Накладывают асептическую повязку.

При ранениях тканей головы и лица, необходимо более экономное иссечение тканей. Раны указанных областей могут быть обработаны в более поздние сроки с наложением первичных швов.

Рисунок 7.32 ПХО огнестрельного перелома бедра, иссечение нежизнеспособных тканей

Раны ног и туловища чаще осложняются хирургической инфекцией, поэтому ткани, поврежденные при этой локализации ранения, подлежат широкому иссечению. Наложение швов после обработки ран туловища и особенно ног допустимо только в ранние сроки (8-12 ч) после повреждения при условии постоянного наблюдения за больным в стационаре.

При обработке раны кистей рук нужно соблюдать максимальную экономию, удаляя только нежизнеспособные ткани.

Особенностью обработки ран с повреждением мышечной ткани является требование обязательно удалять всю размятую, пропитанную кровью мышечную ткань, так как она служит хорошей питательной средой для развития анаэробной инфекции.

Максимальную экономию соблюдают при обработке поврежденных нервов, сосудов и мозговой ткани. В этих случаях иссечения не производят, а удаляют с поверхности раны инородные тела и полностью отделившиеся частицы ткани.

При открытых переломах после обработки мягких тканей удаляют свободные кусочки кости, скусывают кусачками загрязненные участки прилежащих в просвет раны костей, после чего их репонируют, а в область перелома вводят большую дозу антибиотиков, затем накладывают швы на мягкие ткани и проводят иммобилизацию перелома (гипс, вытяжение, остеосинтез).

Раны, проникающие в сустав, обрабатывают по общим правилам; иссекают мягкие ткани, включая и края суставной сумки, в сустав вводят антибиотики. Если обработку производят в первые сутки после ранения при отсутствии явлений гнойного артрита, на суставную сумку накладывают швы. При загрязненных и размозженных ранах мягких тканей сустава мягкие ткани и кожу обычно не зашивают, рану дренируют.

В случаях, когда наложение первичного шва противопоказано (опасность инфекции), после обработки раны прибегают к первично отсроченному шву. Рану прошивают нитками, которые оставляют незавязанными в течение нескольких дней - до минования опасности развития хирургической инфекции; по истечении этого срока нитки перевязывают и рана оказывается зашитой.

На обширные раны, не зашитые при первичной обработке, после того, как они выполнятся грануляциями, можно наложить вторичные швы без иссечения или с частичным иссечением грануляций (вторичная обработка раны - ВХО - см. ниже).