4.2.6Классификация и определение степени кровопотери

Клинические признаки кровопотери возникают при уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК). По величине кровопотери различают легкую, среднюю и тяжелую степени.

Легкая степень - кровопотеря составляет до 20% объема циркулирующей кроки (до 1000 мл на 70 кг веса мужчины). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожные покровы бледные, появляется потливость. Пульс - 90-100 уд/мин, артериальное давление - 100-90/60 мм рт.ст., беспокойство сменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащено, рефлексы понижены. Без компенсации кровопотери больной выживает без выраженных расстройств кровообращения.

Средняя степень - кровопотеря от 20 до 30% объема циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл на 70 кг веса мужчины). Общее состояние - средней тяжести, больной заторможен, отмечается выраженная бледность кожных покровов, липкий пот, пульс 120-130 уд/мин, слабого наполнения, артериальное давление 90-80/50 мм рт.ст., учащенное поверхностное дыхание, выраженная олигоурия. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако со значительными расстройствами кровообращения, метаболизма и функции некоторых органов, особенно печени, почек, кишечника.

Тяжелая степень - кровопотеря от 30 до 50% объема циркулирующей крови (от 1500 до 2500 мл на 70 кг веса мужчины). Состояние тяжелое или очень тяжелое, угнетение двигательной реакции, кожа и слизистые бледно-цианотичные или с пятнистым оттенком. Больной часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130-140 уд/мин, периодически не сосчитывается, максимальное артериальное давление - от 70-60 до 50 мм рт.ст., центральное венозное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое, конечности и тело холодные. Появляется признак Бурштейна: при надавливании на конечность образуется медленно исчезающее белое пятно. Эта степень мажет быть лабильной, если восполнение кровопотери дает быстрое восстановление гемодинамики. Если восполнение кровопотери не дает быстрого и незначительного временного улучшения, это свидетельствует о гибели ряда паренхиматозных органов, данная стадия становится торпидной.

Без своевременной компенсации кровопотери больные погибают от падения сердечной деятельности, выраженных метаболических расстройств, гибели ряда органов (печень, почки, желудочно-кишечный тракт). Кровопотеря 50-60% массы циркулирующей крови ведет к быстрой гибели организма от остановки сердечной деятельности вследствие недостаточности кровоснабжения мышцы сердца.

4.3Оценка степени кровопотери

Для определения исходного ОЦК существует ряд методов, представленных в таблицах. В среднем и в норме ОЦК = 5-6 литров.

Таблица 5.2 Способы определения ОЦК у здоровых людей

Способ определения	Мужчины	Женщины
На 1мІ поверхности тела	2,8л	2,4л
В % массы тела	7,5%	6,5%
В мл на кг массы	70мл/кг	65мл/кг

Таблица 5.3 Определение ОЦК у здоровых людей по Moore (в мл)

Масса тела (кг)	Мужчины				Женщины
	Нормо-стения (7,0%)	Гипер- стения (6,0%)	Гипо-стения (6,5%)	С разв. Муск. (7,5%)	Нормо-стения (6,5%)	Гипер-стения (5,5%)	Гипо-стения (6,0%)	С разв. Муск. (7,0%)
40	2800	2400	2600	3000	2600	2200	2400	2800
45	3150	2700	2920	3370	2920	2470	2700	3150
50	3500	3000	3250	3750	3250	2750	3000	3500
55	3850	3300	3570	4120	3570	3020	3300	3850
60	4200	3600	3900	4500	3900	3300	3600	4200
65	4550	3900	4220	4870	4220	3570	3900	4550
70	4900	4200	4550	5250	4550	3850	4200	4900
75	5250	4500	4870	5620	4870	4120	4500	5250
80	5600	4800	5200	6000	5200	4400	4800	5600
85	5950	5100	5520	6380	5520	4670	5100	5950
90	6300	5400	5850	6750	5850	4950	5400	6300
95	6650	5700	6170	7120	6170	5220	5700	6650

Таблица 5.4 Клинические и лабораторные показатели при оценке объема кровопотери

Степень кровопотери	Легкая	Средней тяжести	Тяжелая	Крайне тяжелая
Объем кровопотери, мл	До 800	800-1500	1500-200	Более 2000
ЧСС уд. в 1 мин.	До 80	80-100	100-120	Более 120
Систолическое АД мм рт.ст.	110	90-110	60-90	Менее 60
Шоковый индекс (Альговера), ед	До 0,78	До 0,99	До 1,5	Более 1,5
Содержание эритроцитов (Er), х 109	3,5-4,0	3,0-3,5	2,5-3,0	менее 2,5
Содержание гемоглобина (Hb), г/л	100	80-100	60-80	Менее 60
Гематокрит (Ht), %	30	25-30	20-25	Менее 20
Удельный вес крови, ед	Норма (1,054-1,057)	1,050-1,053	1,044-1,049	Менее 1,044

Существуют прямые способы оценки объема кровопотери:

1. по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови;

2. по весу перевязочного материала (при кровопотере во время операции).

Указанные способы неточны и малоинформативны. Значительно ценнее определение относительного показателя - степени потери ОЦК у данного конкретного больного.

Наиболее принята в клинике оценка объема кровопотери по основным лабораторным показателям.

В первые 12 часов от начала кровотечения степень кровопотери можно определить только по индексу Альговера (ЧСС/САД), который в норме равен 0.5 - 0.7 . Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении ЦВД (центрального венозного давления). В норме оно составляет 5-10 см водного столба. Его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК. Ряд клиницистов использует для определения объема кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно струйно вводят 200 мл полиглюкина и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается - кровопотеря умеренная, если повышения не происходит - массивная.

Содержание в кроки эритроцитов, гемоглобина, гематокритное число зависят от сроков исследования после острой кровопотери. В первые 2-3 часа после острой кровопотери показатели могут не отличаться от нормы.

Для нахождения степени кровопотери в клинике применяют определение относительной плотности крови и плазмы, предложенное Филлипсом, с использованием раствора сульфата меди с относительной плотностью от 1,034 до 1,075. Все данные приведены в таблице.

Зная средние гематологические показатели, можно определить объем кровопотери - дефицит объема циркулирующей крови (ДЦК). Используется следующая формула:

для мужчин ДЦК = 1000 γ+60Ht -6700;

для женщин ДЦК = 1000 γ+60Ht- 6060,

где γ - вязкость крови, Ht - гематокритное число.

Точность метода ±100 мл.

По методике Харьковского научно-исследовательского института общей и неотложной хирургии ДЦК определяется только по гематокриту крови по формуле:

для мужчин ДЦК = 61512 -158 Ht;

для женщин ДЦК = 5456 -156Ht.

Если от начала кровотечения прошло более 12 часов, то объем кровопотери можно еще определить и по формулам Moore:

5.1 V= P х q х ((Эr1-Эr2): Эr1).

Где: V - объем кровопотери в мл.; P - вес больного в кg.; х - знак умножения; q - коэффициент для мужчин = 70, а для женщин = 65; Эr1 - эритроциты в норме; Эr2 - эритроциты у больного. Эr в норме для мужчин = 4.1, а для женщин = 3.8 .

5.2 КП= ОЦКд х ГТд-ГТф, ГТд

где ОЦКд - должный ОЦК, ГТд - должный гематокрит, составляющий 45% у мужчин и 42% у женщин, ГТф - фактический гематокрит пострадавшего после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики. В этой формуле вместо гематокрита можно использовать и показатель гемоглобина, считая за должный его уровень 150 г/л.

Однако следует помнить, что концентрационные методы определения величины кровопотери, основанные на показателях гематокрита и гемоглобина, могут быть рекомендованы для расчетов при медленной кровопотере, так как их истинные значения становятся реальными лишь по достижении полного разведения крови, которое происходит в организме на протяжении от 2 до 3 суток.

Представленные методы служат для ориентировочной оценки величины кровопотери. А наиболее объективным методом является определение ОЦК с помощью разведения индикатора, что применимо лишь в высокоспециализированных лечебных учреждениях. При исследовании волемических показателей определяется дефицит ОЦК, который не равнозначен величине кровопотери. Наиболее точно этой величине соответствует сдвиг глобулярного объема при допущении, что весь дефицит последнего является следствием потери крови. Такое утверждение имеет достаточно веское основание ввиду того, что эритроциты являются наиболее стабильным компонентом объема циркулирующей крови, не подверженным быстрым количественным изменениям. Учитывая отсутствие в организме человека истинных депо крови, глобулярный объем должен уменьшаться строго на величину кровопотери.

На этом основании можно рассчитать (обычно ретроспективно) величину кровопотери по дефициту глобулярного объема по специальной формуле:

5.3VКП=ОЦКд х

где Vкп - величина кровопотери в л, ОЦКд - должный ОЦК, ГОд и ГОф - должный и фактический гематокрит.

Существует ряд непрямых методов определения ОЦК, в основе которых лежит принцип разведения определенного индикатора, концентрацию которого определяют в плазме или крови. Наибольшее распространение для определения ОЦК и ее компонентов получили следующие индикаторы: Т-1824 (синька Эванса), полиглюкин, ⁵¹Сг и ⁵²Сг, изотопы йода ¹³¹I, ¹³² I и ¹²⁵ I, которые используют отдельно или вместе. Эти маркеры требуют определенного оборудования, опыта персонала и времени. В связи с этим предлагают формулы и номограммы, позволяющие рассчитывать ОЦК на основании данных ряда показателей крови (гематокритное число, готовность, вязкость крови и плазмы), роста и массы тела больного.