5.2.4Диагностика внутренних кровотечений

Диагностика внутренних кровотечений основывается на клинических, лабораторных данных, результатах инструментальных методов исследования.

Клинические признаки позволяют установить наличие кровопотери и гиповолемии. Однако они не дают объективного представления о степени кровопотери и локализации источника кровотечения. Поэтому для уточнения характера повреждения, причины, расположения источника кровотечения применяют комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования.

5.2.5Определение локализации источника кровотечения:

Применяют:

• рентгенологические методы;

• селективную ангиографию и сегментарную аортографию;

• эндоскопические методы;

• пункционные методы;

• радиоизотопную диагностику;

• ультразвуковую диагностику;

• компьютерную томографию.

Рентгенологические методы диагностики применяются для определения характера повреждения или заболевания и выявления источника кровотечения, для выявления нахождения крови и уточнения ее количества. Пользуются обзорными рентгенограммами и исследованиями с применением контрастных веществ.

Рентгенологическое исследование позволяет установить причину кровотечения, так как обнаруживается патологический процесс в легком, плевре, средостении (туберкулез, опухоли, пневмония, повреждения и др.) Помимо обнаружения процессов, послуживших источником кровотечения, оно позволяет выявить скопление крови в легком или плевре (гемоторакс).

При кровотечениях, возникших из органов желудочно-кишечного тракта, с помощью рентгенологического исследования можно также выявить причину кровотечения (язва, опухоль). Однако предпосылки для рентгенологического обнаружения скопления крови в брюшной полости менее благоприятны, чем в грудной, так как здесь хуже условия естественной контрастности.

Селективная ангиография и сегментарная аортография позволяет выявить локализацию внутреннего кровотечения при кровопотере с 0.6 мл/мин. и больше. Они являются дополнительными методами и используются в комплексном исследовании больных и пострадавших с внутренними кровотечениями в тех случаях, когда, несмотря на применение других более простых методик, диагноз установить не удается. Для выполнения этих диагностических исследований требуется соответствующая сложная аппаратура (ангиограф) и специальные навыки хирурга.

Противопоказанием к применению селективной ангиографии и сегментарной аортографии является геморрагический шок и выраженный атеросклероз.

Эндоскопические методы: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), колоноскопия.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) является одним из наиболее эффективных методов диагностики причины и локализации источника острых желудочно-кишечных кровотечений. Ее проведение в остром периоде позволяет выявить прямые признаки: продолжающее кровотечение, тромбированный сосуд, наличие язвы, острые эрозии, разрывы слизистой и др. Эндоскопические исследования больных в сочетании с другими методами диагностики в 96-98% позволяют определить причину острого желудочно-кишечного кровотечения и выявить локализацию его источника, если он расположен в верхних отделах пищеварительного тракта. Эти исследования имеют не только диагностическое, но и тактическое значение. В условиях ургентной хирургии представляется возможным избрать индивидуальную тактику при острых кровотечениях, а при продолжающихся и рецидиво-опасных кровотечениях аррозивного происхождения - своевременно выполнить окончательный гемостаз хирургическим путем. Экстренная ФГДС позволяет избежать грубых диагностических ошибок и напрасных лапаротомий при заболеваниях, стимулирующих острые желудочно-кишечные кровотечения.

Колоноскопия является эффективным методом диагностики острых кровотечений из толстой кишки, особенно у больных с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки, что обеспечивает своевременный выбор патогенетически обоснованного лечения.

Пункционные методы диагностики: лапароцентез, лапароскопия. Лапароцентез - пункция брюшной полости, применяемая с диагностической иди лечебной целью. Впервые с диагностической целью лапароцентез выполнил Микулич в 1880 г. Пункция брюшной полости является одним из наиболее достоверных диагностических способов при тяжелых закрытых повреждениях живота. Это исследование становится очень полезным при сочетании повреждения живота с травматическим шоком, травмой других частей тела, наружным кровотечением, алкогольным опьянением. Лапароцентез является общедоступным, безопасным и информативным методом диагностики внутрибрюшного кровотечения.

Методика лапароцентеза. Используют местную анестезию. Пункцию брюшной полости выполняют либо на уровне пупка на 2 см влево (точка Калька), либо на 3 см ниже пупка по средней линии. Большой иглой проводят шелковую лигатуру №6. Скальпелем делают разрез кожи длиной около 1 см. За лигатуру поднимают как можно выше брюшную стенку и делают прокол троакаром под углом 45° к передней брюшной стенке по направлению к мечевидному отростку. После прокола стилет троакара извлекают и через гильзу в брюшную полость вводят шарящий катетер, направляя его в различные отделы брюшной полости. Движение катетера сопровождается аспирацией содержимого брюшной полости с помощью шприца.

Если результат пункции брюшной полости оказывается отрицательным и патологического содержимого получить не удается, то в брюшную полость вводят через катетер 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и отсасывают шприцем. Изменение цвета и прозрачности аспирированного раствора указывает на патологию в брюшной полости. Полученную жидкость исследуют с помощью микроскопических и биохимических методов. В целях повышения эффективности лапароцентеза предложены специальные управляемые зонды.

Обнаружение крови с примесью мочи, кала или желчи указывает на повреждение мочевого пузыря, кишечника или печени. Сукровичная жидкость может быть связана с пропотеванием при забрюшинной гематоме или небольших кровотечениях (до 250 мл).

Лапароскопия. Эндоскопическое обследование брюшной полости проводят с помощью лапароскопов - специальных аппаратов с волоконной оптикой, выводом изображения на экран телевизора. Осмотр брюшной полости начинают с печени и продолжают по ходу часовой стрелки.

Применение лапароскопии для распознавания повреждений внутренних органов дает возможность: определить характер, локализацию ранения и источник кровотечения; сократить сроки дооперационного обследования; уменьшить процесс диагностических ошибок; улучшить результаты лечения и снизить послеоперационную летальность.

Радиоизотопная диагностика. Определение локализации источника кровотечения основано на использовании внешней регистрации радиоактивности после введения в циркулирующую кровь больного радиоактивного индикатора. Используют ⁵¹Сr в соединении хромата натрия. ⁵¹Сr хорошо фиксируется эритроцитами вне организма и после введения в сосудистое русло длительно находится в циркулирующей крови. Регистрация распределения индикатора в организме может осуществляться путем внешней радиометрии, радиографии или сканированием. Способ дает возможность определить скорость кровотечения, косвенно количество излившейся крови.

Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет диагностировать разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, почка), определить наличие жидкости (крови) в брюшной полости.

Компьютерная томографии особенно ценна в нейрохирургии для диагностики острых нарушений мозгового кровообращения.