Объективные методы обследования

Осмотр наиболее доступный из всех методов исследования. Не требует специального оснащения, оборудования, он имеет очень большую практическую ценность, давая возможность получить необходимые данные для диагноза, а во многих случаях точно определить характер патологического процесса.

Накопление зрительных впечатлений, которые будут использованы при постановке диагноза, начинается с момента появления больного в кабинете хирурга: походка больного, выражение его лица, положение тела, общий вид. Выявляется характер речи больного, состояние зрачков, цвет кожи, склер, слизистых оболочек, наличие высыпаний и кровоподтеков. Все это дает обширный материал для диагностических предположений. Иногда достаточно только такого беглого осмотра больного при собирании у него анамнеза, чтобы поставить правильный диагноз.

Следовательно, для хирурга очень важно тренировать в себе умение быть наблюдательным, воспринимать и осознавать зрительные впечатлении, получаемые при общении с больным, подмечать патологические особенности «с первого взгляда».

Значение первых впечатлений о больном известно всем практическим врачам. Однако следует помнить, что неумение использовать их как материал для диагноза, переоценка их, торопливость могут привести к предвзятости дальнейших действий врача и послужить причиной диагностической ошибки. В связи с этим нужно воздерживаться от преждевременных заключений до окончания полного исследования больного.

Осмотр может считаться полноценным лишь тогда, когда больной обследован всесторонне. Можно допустить грубую диагностическую ошибку, ограничив осмотр только той областью тела, на боли в которой жалуется больной. Многие диагностические ошибки связаны с нарушением правила производить полный осмотр больного.

При осмотре большое значение имеет хорошее и равномерное освещение. Осматривать больного желательно при дневном свете, так как при искусственном освещении можно легко просмотреть изменения окраски кожи, скарлатинозную, коревую сыпь и др.

Обычно осмотр ведется в следующем порядке: сначала осматривают открытые части тела, затем при обследовании органов грудной клетки - верхнюю часть туловища, обследуют живот, поясницу. При исследовании сосудов (пульс на артериях, сеть подкожных вен) осматривают нижние конечности. Таким путем удается осуществить полный и тщательный осмотр всего больного.

Осмотр необходимо производить, сравнивая больную и здоровую стороны, что позволяет легче заметить те или иные изменения. Вначале обращают внимание на изменения окраски кожи. Это позволяет отметить бледность ее или покраснение, цианоз, пигментацию, желтушность, определить интенсивность этих изменений, их распространенность и характер перехода измененной кожи в здоровую. Например, разлитая краснота определенного участка кожи указывает на воспаление ее или подлежащих тканей. При аналогичной, синеватой окраске кожи нередко можно увидеть расширенную сеть венозных сосудов, степень расширения которых бывает различна. Такие расширения венозной сети могут быть связаны с общим расстройством кровообращения или с изменением сосудистой стенки, а также могут быть вызваны затруднением оттока крови и развитием коллатеральной сети. Иногда отмечаются пятнистые коричнево-бурые участки кожи (чаще на животе) - след длительного применения грелок в связи с болями. Могут быть отмечены следы подкожных кровоизлияний, обусловленных заболеваниями крови или связанных с травмой. Осмотр позволяет также ориентироваться в давности таких подкожных кровоизлияний: желтовато-зеленоватый оттенок говорит об их рассасывании.

Сморщивание, дряблость кожи или ее напряжение, блеск также необходимо отметить при осмотре. Осмотром определяется степень изменений формы контуров и величины органа, области, что более заметно при сравнении правой и левой сторон.

Все многообразие изменений формы, контуров и величины органа или участка тела, наблюдаемых при осмотре, делят на изменения врожденные и приобретенные. В подавляющем большинстве случаев при осмотре можно установить, к какой из этих групп относятся обнаруженные изменения. Так, наблюдаемое у ребенка незаращение верхней губы (заячья губа) - врожденное изменение, а рубцовые обезображивания губы - приобретенные в результате механической травмы или ожога.

Всевозможные изменения формы и величины органа или определенной области обычно бывают связаны с избыточным образованием тканей, накоплением патологических продуктов или смещением органов.

Термин «припухлость» или «опухоль» условен, так как он не определяет гистологической сущности изменений. Причинами таких изменений могут быть воспаление, новообразование, грыжи, нарушения крово- и лимфообращения.

Нередко изменения формы органов обусловлены уменьшением массы тканей (атрофия) или увеличением органа в результате рабочей гипертрофии мышц.

Многие хирургические заболевания имеют настолько характерную локализацию и вызывают такие определенные изменения формы и контуров той или иной части тела, что достаточно только один раз увидеть подобного больного, чтобы навсегда запомнить типичные признаки заболевания. Например, легко запоминаются изменения контуров паховой области и мошонки при пахово-мошоночной грыже. Даже малоопытный врач сразу заметит изменения формы шеи, характерные для тиреотоксического зоба.

Из врожденных изменений положения органов наиболее часто встречаются врожденный вывих в тазобедренном суставе, косолапость и кривошея. В большинстве случаев изменения положения различных органов и частей тела являются приобретенными и наблюдаются при острых и хронических воспалительных процессах, травматических повреждениях, злокачественных или доброкачественных опухолях и различных поражениях периферической и центральной нервной системы. Такие изменения наблюдаются не только при перечисленных выше процессах, но часто являются осложнениями этих процессов, как, например, изменения после обширных разрушительных процессов в костях, мышцах, суставах и др. Наиболее часто, изменения положения и формы тела или конечностей связаны с поражениями костей.

Нарушения движений в суставах первоначально определяются путем осмотра. Они могут быть следствием нарушения целости кости, мышц, поражения центральной и периферической нервной системы (парезы, параличи). Кроме различных степеней нарушения движений, осмотр часто позволяет определить симптом так называемой аномальной подвижности, т. е. наличие подвижности конечности на протяжении кости, что встречается при переломах, замедленной консолидации или образовании ложного сустава. Этот признак, определяемый простым осмотром при попытке больного произвести активное движение, позволяет установить нарушение целости кости в определенном месте. Исследование движений надо производить, сравнивая больную и здоровую конечности.

Путем осмотра определяют тип дыхания (грудное, брюшное), те или иные его нарушения, ограничения движений грудной клетки при переломах ребер, повреждениях органов грудной клетки, плеврите и др. Эти ограничения движений грудной клетки чаще объясняются защитным рефлексом вследствие болевых ощущений. Грудной тип дыхания у мужчин нередко наблюдается при воспалительных или каких-либо других заболеваниях органов брюшной полости. При расслабленной, истонченной брюшной стенке иногда при осмотре выявляются контуры опухоли органов брюшной полости, которая нередко смещается при дыхательных движениях. Иногда можно видеть перистальтику расширенного желудка при стенозе пилорического отдела и сокращения кишечной стенки при непроходимости (волнообразные сокращения) .

Осмотр дает возможность получить представление о многих патологических процессах и накопить большое количество очень ценных диагностических сведений.

Пальпация является важным объективным методом обследования больного, при котором хирург посредством осязания получает много данных, необходимых для установления диагноза.

Прежде чем приступить к ощупыванию, необходимо собрать анамнез и осмотреть больного.

Для получения максимума данных необходимо освоить известные Правила, приемы ощупывания и постоянным упражнением выработать у себя определенные навыки.

Всякое прикосновение к больному рукой вызывает реакцию, которая зависит как от реактивности больного, так и от особенностей приемов исследующего. Ощупывание нужно производить осторожно, бережно, теплыми руками, стремясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей. Особое значение это имеет при обследовании детей.

Исследующий должен сидеть у постели больного в удобном положении, с правой его стороны и производить ощупывание обеими руками: одной рукой он ощупывает, а другой обеспечивает себе бóльшие удобства для производства этой манипуляции. Так, при пальпации в проекции правой почки левой рукой хирург давлением со стороны поясницы приподнимает почку, а правой рукой тем временем ощупывает ее. При исследовании симптома заболевания одной рукой он делает толчок, а другой воспринимает его и т. д. Понятно, что во время исследования функции рук меняются, но каждая из них всегда имеет определенные задачи: беспорядочное ощупывание двумя руками ухудшает результаты исследования.

Имея предварительные данные о локализации патологического процесса, можно начать ощупывание с области поражения, после чего перейти к обследованию остальных частей тела в принятой последовательности. Однако ощупывание лучше начинать с областей, пограничных с пораженным участком. Так, при болях в правой подвздошной области ощупывание начинают с левой подвздошной области, затем переходят к обследованию эпигастральной и в заключение правой подвздошной области.

Пальпация дает возможность установить:

1. наличие болезненности в различных областях тела;

2. степень напряжения мышц над пораженной областью;

3. местное повышение или снижение температуры;

4. наличие какого-либо патологического образования;

5. локализацию, форму, величину, консистенцию новообразования, а также его отношение к окружающим органам, подвижность, смещаемость при дыхательных движениях, чувствительность при пальпации и движениях, изменения формы и величины при ощупывании, сжатии и т. д.

Наличие болей при ощупывании чаще всего указывает на воспалительный характер заболевания, что может быть подтверждено результатами других исследований. Интенсивность и характер болей бывают различными. Необходимо помнить, что ощущение боли в значительной степени определяется индивидуальной чувствительностью больного и его нервно-психическим состоянием. Следовательно, данный симптом весьма субъективен.

Чрезвычайно важный симптом напряжения мышц, определяемый пальпацией, объясняется защитной нервнорефлекторной реакцией больного организма. Наличие его свидетельствует о воспалительном процессе или травматическом повреждении тканей, органов. Для определения начальных фаз напряжения мышц требуется особенно осторожная сравнительная пальпация, дающая возможность выявить даже самые слабо выраженные ее проявления.

Местное повышение или понижение температуры, определяемое при ощупывании, также имеет существенное значение. Местное повышение температуры свидетельствует о воспалительном процессе в данной области; понижение же температуры покровов (чаще конечностей) обычно бывает связано с местным расстройством артериального кровообращения (эндартериит, эмболия магистральной артерии, питающей пострадавшую область). Двусторонние расстройства кровообращения конечностей, приводящие к их похолоданию, могут быть обусловлены и общим тяжелым состоянием организма.

Наличие патологического образования определяется иногда уже при осмотре больного. В других же случаях анамнез, осмотр и самая тщательная пальпация не дают возможности высказать определенное мнение. Если пальпацией удается обнаружить патологическое образование, то это помогает определить его локализацию, глубину расположения и отношение к органам.

Большим препятствием в обнаружении патологического образования является активное напряжение мышц, которое иногда легко устраняется изменением положения тела, конечности. Так, пальпацию патологического образования, расположенного под мышцами задней поверхности бедра, следует делать при согнутой в коленном суставе голени, при ощупывании шеи голову нужно наклонять в больную сторону и т. д.

Активное напряжение мышц связано чаще всего с рефлекторным их сокращением при воспалении или травме. Осторожно ощупывая со всех сторон, определяют форму, величину и консистенцию патологического образования. Для определения степени и характера подвижности образования его осторожно захватывают или смещают пальцами исследующей руки. При ощупывании патологических образований брюшной полости используют смещение органов живота при диафрагмальном дыхании. Осторожно при расслабленной брюшной стенке исследующий кладет руку ниже патологического образования и предлагает больному дышать «животом», т. е. сокращать диафрагму. Дыхательное движение как бы выталкивает исследующую руку из глубины живота, и пальцы ее ощущают край смещающегося патологического образования. Этот же прием, давая возможность ощупывать внутренние органы (печень, селезенка, почки и др.), позволяет получить представление об отношении патологического образования к окружающим органам.

Путем пальпации можно также определять изменения формы и величины патологического образования. При осторожном сдавливании патологическое образование нередко уменьшается или полностью исчезает. Так, при сжимании грыжевого выпячивания оно вправляется в брюшную полость (исключение составляют невправимые или ущемленные грыжи). Гемангиомы или варикозные узлы при пальпации уменьшаются вследствие выжимания из них крови, а иногда для этого достаточно придать конечности возвышенное положение. При ощупывании также удается установить флюктуацию в тех случаях, когда в исследуемом образовании имеется жидкость. Пальпация осуществляется двумя руками: пальцами правой руки производят короткие толчки в стенку образования, содержащего жидкость, левую же руку кладут ладонью на его противоположную сторону и ощущают передающиеся жидкостью толчки. Этот симптом можно обнаружить при абсцессах, флегмонах, асците, кистах и других скоплениях жидкости в тканях и некоторых полостях. Пальпацией также устанавливается баллотирование надколенника при скоплении жидкости в коленном суставе. Этот симптом легче всего определяется, если больной лежит с вытянутой ногой, а исследующий становится у его ног лицом к нему и охватывает обеими ладонями коленный сустав, располагая большие пальцы на надколеннике. Сжимая ладонями сустав, большими пальцами производят толчкообразное давление на надколенник, который баллотирует при наличии жидкости в суставе.

При исследовании больных, особенно по поводу травмы, очень важным симптомом, определяемым при пальпации, является крепитация. Она встречается при переломах костей, при подкожной эмфиземе у больных с повреждением легкого, при газовой гангрене и др. Положенная на область перелома костей рука при попытках движения поврежденной конечностью ощущает треск от трения костных отломков - костный хруст. Однако специально вызывать этот симптом не следует в связи с усугублением болезненности.

Подкожная эмфизема дает более нежный хруст, ощущаемый рукой, производящей давление на пораженную область. Хруст в этих случаях вызван перемещением газов в подкожной клетчатке.

Пальпация живота требует особой нежности, мягкости приемов и соблюдения методичности исследования. Опорожнение кишечника и мочевого пузыря перед пальпацией живота является необходимым условием, так как иногда даже опытные врачи переполненный мочевой пузырь принимают за увеличенную матку, а переполненный каловыми массами кишечник - за опухоль или инфильтрат.

При пальпации живота больной может находиться в следующих положениях:

1. лежа на спине на ровной плотной поверхности с вытянутыми ногами;

2. лежа на спине с согнутыми в коленях ногами;

3. лежа на боку с некоторым наклоном живота к поверхности стола;

4. на гинекологическом кресле;

5. стоя со значительным наклоном туловища вперед (исследующий располагается сзади больного).

Все эти положения применяются по существу для максимального расслабления мышц брюшного пресса. Исследующий обычно садится с правой стороны больного и, положив руку на его живот во время выдоха» осторожно погружает руку в глубь брюшной полости. Рука должна как бы примкнуть к брюшной стенке и в таком положений следовать за ней во время акта дыхания. Во время вдоха в связи с сокращением диафрагмы внутренние органы перемещаются вверх и вниз, и рука, лежащая на брюшной стенке, ощущает их поверхности особенно хорошо во время выдоха, когда органы опускаются вниз.

Обязательным является ректальное и влагалищное исследование. Это во многих случаях поможет вовремя обнаружить опухоль прямой кишки, камни или опухоль мочевого пузыря, патологический процесс в матке и придатках, абсцессы малого таза и даже забрюшинные гематомы.

Сравнительное измерение, которое обычно производится одновременно с осмотром и пальпацией, также помогает установлению диагноза. Определяя распространенность повреждения, нередко оценивают размер конечности глазом, однако такая оценка не отличается точностью.

Для точного измерения размера конечности, например укорочения ее при переломах, пользуются измерительной лентой с сантиметровыми делениями.

При измерении туловища и конечностей следует пользоваться строго определенными анатомическими пунктами.

Окружность грудной клетки у мужчин измеряют на уровне сосков; окружность живота определяют на уровне пупка. Длину верхней конечности измеряют от акромиального отростка до головки лучевой кости и до шиловидного отростка лучевой кости. Длину предплечья определяют расстоянием от локтевого отростка до шиловидного отростка той же кости. Понятно, что ценность результатов измерения возрастает при наличии данных анамнеза, ощупывания и других методов исследования.

Перкуссией определяется скопление жидкости или газа в полости при травмах и различных заболеваниях. При повреждении грудной клетки и травме живота определяемое притупление перкуторного звука указывает на скопление крови и, следовательно, на повреждение внутренних органов (легкое, печень, селезенка и др.). Обнаружение при перкуссии легких тимпанического звука вместо легочного, исчезновение печеночной тупости и, тимпанический звук под диафрагмой позволяют заподозрить травматический пневмоторакс в первом случае и разрыв полого органа (желудок, кишечник) - во втором. Большую помощь оказывает перкуссия при диагностике поддиафрагмального абсцесса. Отмечаемое выстукиванием смещение печени или селезенки, куполообразное распространение притупления вверх с высоким тимпанитом на вершине в комплексе с другими симптомами облегчают диагностику этого тяжелого заболевания.

Определяемое перкуссией сглаживание или исчезновение печеночной тупости при острых болях в животе свидетельствует о скоплении свободного газа в брюшной полости, что в сочетании с другими симптомами может помочь своевременному диагнозу перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или разрыва какого-либо другого полого органа.

Характер перкуторного звука над прощупывающейся опухолью помогает определить ее природу и отношение к полым органам.

Аускультация также является важным диагностическим методом при хирургических заболеваниях. Ослабление дыхания при гнойном плеврите, отсутствие перистальтических шумов при перитонитах, сосудистые шумы при аневризмах и другие данные, получаемые путем выслушивания, способствуют постановке правильного диагноза.