4.4.3Лечение

Диагноз абсцесса служит показанием для оперативного вмешательства, целью которого независимо от локализации гнойника является вскрытие, опорожнение и дренирование его полости.

Пункция абсцесса с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов может применяться лишь по строгим показаниям, при определенных локализациях процесса под контролем ультразвукового исследования.

При вскрытии абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом анатомо-топографических особенностей органа. Для этого нередко вскрывают абсцесс по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани.

Во время операции по возможности подходят к нижнему полюсу гнойника, чтобы создать хорошие условия для дренирования. Если полость абсцесса обширна, ее обследуют пальцем, разделяя перемычки и удаляя секвестры тканей. Полость абсцесса дренируют одним или несколькими резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в нее тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. При больших размерах абсцесса для адекватного дренирования; делают дополнительные разрезы - контрапертуры.

После вскрытия абсцесса проводится лечение гнойной раны с учетом фазности течения раневого процесса.

Помимо оперативного, применяют общее лечение, которое включает все компоненты лечения гнойной хирургической инфекции. Назначают антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры), дезинтоксикационную терапию (инфузионная терапия, переливание кровезаменителей, плазмы, а иногда и экстракорпоральные методы детоксикации), проводят иммунокоррекцию (по показаниям).

4.5Флегмона

Флегмоной (от греч. phlegmone - жар, воспаление) называется острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.).

В отличие от абсцесса, при флегмоне процесс не ограничивается, а распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам.

4.5.1Этиология и патогенез

Возбудителями флегмоны обычно являются грамположительные и грамотрицательные кокки, но ее могут вызывать и другие микробы, которые проникают в клетчатку через случайные повреждения кожи, слизистых оболочек или гематогенным путем. Это могут быть различные гноеродные микроорганизмы, но чаще - стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, протей, кишечная палочка.

Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов (карбункул, абсцесс, рожистое воспаление, остеомиелит, сепсис и др.). Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков.

Благоприятными факторами, способствующими возникновению флегмоны, являются: пренебрежение правилами асептики, антисептики, поверхностное введение концентрированных растворов в подкожно-жировую клетчатку короткими иголками, общее тяжелое состояние больного, нарушения обмена веществ, сниженный иммунитет, эндокринная патология.

По характеру экссудата различают гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны. По локализации флегмоны делят на поверхностные (поражается подкожная клетчатка до собственной фасции) и глубокие (поражаются глубокие клетчаточные пространства).

Рисунок 3.12 - Рис.3.6 Послеоперационная флегмона

Глубокие флегмоны обычно носят специальные названия. Так, воспаление околопочечной клетчатки называется паранефритом, околоматочной - параметритом, околопрямокишечной – парапроктитом, клетчатки средостения- медиастинитом.

В особую группу выделяют постинъекционные абсцессы и флегмоны. Причиной развития постинъекционных абсцессов и флегмон является нарушение правил асептики при парентеральном введении лекарственных средств. В последнее время большое распространение получили постинъекционные флегмоны у наркоманов. Это связано как с грубыми нарушениями асептики, так и с резким снижением иммунитета на фоне наркомании. Особенно опасны такие флегмоны при попытках введения препаратов в глубокие вены (бедренную или плечевую). В таких случаях воспалительный процесс часто осложняется аррозивным кровотечением из крупных магистральных сосудов.

Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки. Экссудат быстро приобретает гнойный характер, образуются участки некрозов, которые затем сливаются. Некроз и расплавление клетчатки приводят к абсцедированию флегмоны. Изменения в тканях при флегмоне зависят от характера возбудителя: гнилостная и анаэробная инфекция приводит к некрозу тканей с образованием пузырьков газа. При кокковой микрофлоре идет гнойное расплавление тканей. Воспалительный процесс при флегмоне не имеет тенденции к отграничению, как это наблюдается при абсцессе, а наоборот, имеет широкое распространение. Воспалительный процесс в жировой клетчатке проходит определенные стадии развития, начиная с серозного отека, с последующим образованием воспалительного инфильтрата и некроза тканей.