Раздел 12Опухоли

12.1Основные определения и морфологическая классификация

Под опухолью понимают патологическое разрастание тканей, образовавшееся без видимых причин и отличающееся от нормальных тканей строением, развитием, ростом, процессами питания и обмена. Особенностью опухоли является прогрессивное размножение клеток. Гистологически большинство опухолей имеет строение, несколько напоминающее орган или ткань, из которых образуется последняя (органоподобное и тканеподобное строение). Опухоль состоит из собственной ткани (паренхима) и поддерживающей ткани - сосудов, нервов, соединительной ткани (строма). Вместе с тем строение опухоли существенно отличается от строения здорового органа или ткани.

Опухоли подразделяют на группы в зависимости от строения тканей, из которых они образуются.

А. Эпителиальные:

а) доброкачественные (папилломы -сосочковые, аденомы - железистые, кисты - опухоли с полостью);

б) злокачественные (карцинома или рак).

Б. Соединительнотканные:

а) доброкачественные (фибромы -из соединительной ткани, липомы- из жировой ткани);

б) злокачественные (саркомы).

В. Сосудистые - ангиомы.

Г. Мышечные -доброкачественные миомы.

Д. Нервные-доброкачественные невриномы (опухоли из нерва) и глиомы (опухоли мозга)

Е.Смешанные - опухоли, состоящие из различных тканей доброкачественного и злокачественного строения.

Злокачественными считают опухоли, состоящие из незрелой ткани. Они отличаются быстрым ростом, прорастанием в соседние ткани и наклонностью к переносам опухолевых клеток по лимфатической (лимфогенный путь) или кровеносной (гематогенный путь) системе в другие органы и ткани (метастазы). После удаления опухоли она может вновь возникнуть в этом участке (рецидив). Прорастание соседних тканей происходит путем внедрения клеток опухоли в межтканевые щели, разрушения и замещения клеток соседних тканей. Такой рост называется инфильтрирующим. Метастатическая опухоль имеет строние материнской и отличается таким же прогрессирующим ростом. При злокачественных опухолях наблюдается истощение организма - раковая кахексия. Злокачественные опухоли могут распадаться.

В развитии злокачественной опухоли различают четыре периода:

• местный рост опухоли;

• распространение ее по лимфатическим путям до ближайших лимфатических узлов;

• гематогенное распространение метастазов;

• диссеминацию опухоли по всему организму.

К доброкачественным относятся опухоли из зрелой ткани, не прорастающие в окружающие ткани, не дающие метастазов, общего истощения и не подвергающиеся распаду.

12.2Причины возникновения и развития опухолей

Опухолевый рост обусловлен различными этиологическими агентами. По данным экспериментальных исследований, опухоль развивается под воздействием ионизирующего и ультрафиолетового излучения, различных химических веществ, ДНК-вирусов некоторых классов с горизонтальной передачей; опухоль может быть обусловлена суперинфекцией некоторых РНК-вирусов и др. Например, абсолютно доказанной считается папиломовирусная этиология рака шейки матки.

В медицинской практике особое внимание врача могут привлечь курящие женщины и мужчины, работники некоторых профессий, связанные с потенциально канцерогенными веществами (анилиновые красители, ионизирующее излучение, асбест и др.). Исключение или уменьшение влияния этиологических факторов-реальный путь снижения заболеваемости злокачественными опухолями.

Как видно из классификации, опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. Первые состоят в основном из однотипных клеток, не отличающихся существенно по морфологии от нормальных клеток, с небольшой потенцией к росту, без способности к инвазии и метастазированию. Многие доброкачественные опухоли сохраняют эти черты на протяжении всей жизни человека, редко перерождаясь в соответствующие злокачественные опухоли. Например, липома подкожной клетчатки, миома матки трансформируются в саркому крайне редко. Вместе с тем доброкачественные опухоли могут быть этапом развития рака и саркомы. Так, диффузный полипоз кишечника на протяжении жизни почти в 100% случаев переходит в рак. Во многих случаях этап сохранения опухолью характеристик доброкачественного тканевого разрастания (предрак) может быть не столь очевиден, как при полипозе, но так или иначе такой этап, занимающий различный промежуток времени, существует. Малигнизацию, то есть озлокачествление опухоли, связывают с повторными изменениями в генетическом аппарате опухолевых клеток, которые склонны к мутациям существенно больше нормальных клеток. В результате возникают новые клоны клеток, характеризующиеся резким клеточным полиморфизмом, атипией, прорастанием в прилежащие органы и способностью к росту в виде метастатических очагов.

Врач, знающий клинические закономерности, особенности симптоматологии доброкачественных и злокачественных опухолей различной локализации, использует наиболее рациональные методы диагностики и лечений этих заболеваний. Подчеркнем, что диагноз - опухоль доброкачественная или злокачественная - должен быть немедленным и четким, он обязательно должен быть подтвержден гистологически!

В патогенезе некоторых опухолей важное определяющее значение имеют генетические факторы. У животных роль генетической предрасположенности очевидна (на примере высоко- и низкораковых линий мышей). У человека опухоль может быть как единственным проявлением дефекта генома, так и частью различных нарушений в геноме, приводящих к множественным порокам развития и опухолям. Врач должен вести особое наблюдение за членами таких семей, обсуждать с ними их профессиональную деятельность (необходимо исключить контакт с потенциальными канцерогенами) и выбрать систему медицинского контроля (раннее обнаружение опухоли). Среди известных наследственно детерминированных опухолей отмечают ретинобластому, невусную базально-клеточную карциному, трихоэпителиому, множественный эндокринный аденоматоз, феохромоцитому, медуллярный рак щитовидной железы, параганглиому, полипоз толстой кишки.

Развитие злокачественных опухолей учащается при нарушениях иммунологического контроля (иммунодефицитные синдромы-агаммаглобулинемия, атаксия-телеангиэктазия и др.; длительное применение иммунодепрессантов, при некоторых болезнях, СПИДе). Такие больные также нуждаются в тщательном врачебном контроле для своевременного выявления опухоли.

Инвазия и метастазирование злокачественной опухоли определяют течение заболевания и прогноз. Опухолевые клетки прорастают в соседние органы и ткани, повреждают сосуды и нервы. Инвазия нередко, например при меланоме кожи, определяет и время развития метастазов. Метастазирование -одно из основных свойств именно злокачественных опухолей. Хотя имеются единичные примеры метастазирования и морфологически доброкачественных опухолей (например, аденомы щитовидной, поджелудочной железы, деструирующий пузырный занос); но это - редкое исключение. Доброкачественные опухоли, как правило, не метастазируют.

Метастазы злокачественных опухолей обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах, а также в различных органах и тканях. Знание путей оттока лимфы важно при проведении обследования больных и планировании лечения. В ряде случаев считается обязательным одновременно с удалением первичной опухоли проведение операции на регионарных лимфатических узлах. Такой же подход используется при лучевой терапии, если она является основным методом лечения (планируется облучение также регионарных лимфатических узлов). Различные опухоли имеют особенности метастазирования в отдаленные органы и ткани. Например, рак молочной железы чаще дает метастазы в кости, рак яичка, почки - в легкие, рак толстой кишки - в печень, рак желудка - в яичники. В большинстве случаев возникают множественные метастазы различных размеров, сохраняющие морфологические структуры и биологические характеристики первичной опухоли. Наиболее часто поражаются легкие, печень, кости, головной мозг. Особенности отдаленного метастазирования каждой опухоли необходимо учитывать при планировании операции и лучевой терапии, а также в динамическом наблюдении.

Срок развития метастазов может быть различным. Например, метастазы рака почки в основном проявляются в течение первого года после установления диагноза и операции, а при раке молочной железы - в течение 2-5 лет, иногда и через 10 лет.

Рецидив роста опухоли появляется в той же зоне в ближайшие месяцы, если операция была нерадикальной или лучевая терапия и (или) химиотерапия не привели к истинно полной регрессии опухоли. Рецидивы в морфологическом отношении сходны с первичной опухолью, но могут иметь существенные отличия от нее по биологическим характеристикам.