11.4Лечение сепсиса и септического шока

Тактика. При подозрении на сепсис пациент незамедлительно переводится в ОРИТ, где осуществляется пункция и катетеризация подключичной и периферических вен, катетеризация мочевого пузыря с постановкой постоянного катетера, измеряется ЦВД, вводится назогастральный зонд, проводится необходимый минимум лабораторных и инструментальных исследований. При первой возможности собирается консилиум, в который включаются заведующие отделениями, заместитель главного врача по лечебной работе, профильные специалисты (хирург, анестезиолог-реаниматолог, при необходимости – гинеколог, гематолог, инфекционист, терапевт, уролог и т.д.).

11.4.1Принципиальные положения интенсивной терапии

Эффективная интенсивная терапия (ИТ) сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Неадекватная стартовая антимикробная терапия - независимый фактор риска летального исхода у больных с сепсисом. Основная цель интенсивной терапии - оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуется посредством гемодинамической и респираторной поддержки. Необходимо отметить, что необходимость респираторной поддержки совершенно не означает обязательность применения ИВЛ. Обязательно участие в процессе лечения сепсиса профильными специалистами исключительно в рамках компетенции специальности.

Интенсивная терапия сепсиса должна начаться безотлагательно и включает:

• Гемодинамическая поддержка.

• Санация инфекционного очага.

• Антибактериальная терапия.

• Респираторная поддержка.

• Антимедиаторная терапия.

• Метаболическая терапия.

• Элиминация эндотоксинов.

• Иммунозаместительная терапия.

• Коррекция нарушений гемостаза.

• Нутритивная поддержка.

• Профилактика образования стресс-язв в ЖКТ

Гемодинамическая поддержка

Осуществляется методом проведения инфузионно-трансфузионной терапии с использованием вазопрессорных препаратов и, при особо тяжелом течении – глюкокортикоидов.

Основными задачами инфузионной терапии у больных с сепсисом являются: немедленное восстановление ОЦК, адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

В качестве инфузионных сред на начальном этапе лечения предпочтительнее использовать плазмозаменители с гемодинамическим эффектом, созданные на основе гидроксиэтилкрахмала, желатина, полиэтиленгликоля. Данные препараты восстанавливают и улучшают реологические свойства крови, способствуя тем самым уменьшению вязкости, устранению стаза и агрегации форменных элементов, существенно повышая микроциркуляцию. Кроме того, указанные кровезаменители значительно повышают ОЦК за счет привлечения жидкости из межтканевого пространства. Немаловажным достоинством данных инфузионных сред является их способность адсорбировать токсины и выводить их из организма.

Проводя инфузию у тяжелых септических больных, необходимо придерживаться средних доз плазмозаменителей, поскольку в случае передозировки могут проявиться побочные свойства последних. Крупномолекулярные декстраны способны блокировать ретикулоэндотелиальную систему, низкомолекулярные – вызвать осмотический некроз. Кровезаменители на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин) и гидроксиэтилкрахмала (HAES-стерил) могут влиять на систему тромбоцитарного гемостаза, что необходимо учитывать при присоединении ДВС-синдрома. Именно поэтому при наличии признаков коагулопатии потребления более предпочтительным представляется назначение плазмазаменителей-производных желатина (желатиноль, гелофузин) и полиэтиленгликоля (полиоксидин).

Для повышения коллоидно-онкотического давления с целью транспорта жидкости из интерстициального пространства в кровеносное русло применяются белковые препараты: 400 мл 10-20% растворы альбумина, 500 мл протеина. Посредством этих препаратов ликвидируется гипопротеинемия, всегда имеющаяся при септическом шоке, кроме того, альбумин оказывает дезинтоксикационное действие.

Плазмозаменители не являются единственным средством для ликвидации

гиповолемии при тяжелых септических состояниях. Переливание эритроцитарных средств показано при показателе гематокрита менее 25 и гемоглобина менее 80 г/л.

Скорость и количество вливаемой жидкости зависят от реакции больного на проводимую терапию. Показатели пульса, АД, ЦВД, минутного диуреза следует оценивать после инфузии каждых 500 мл жидкости. Объем инфузионных сред следует сопоставлять с диурезом, степенью потери жидкости через кожу и легкие, с рвотными массами.

Основными клиническими критериями, свидетельствующими о ликвидации гиповолемии и восстановлении ОЦК, являются нормализация окраски кожных покровов, оптимальные цифры ЦВД, достаточный почасовой диурез (свыше 30 мл/ч без нагрузки диуретиками). АД может длительное время оставаться на относительно низких цифрах – систолическое порядка 90 мм. рт. ст. Нет необходимости форсировать его подъем всеми доступными средствами, если налицо признаки улучшения микроциркуляции!

На фоне восполнения ОЦК и улучшения реологических свойств крови для коррекции гемодинамики и восстановления тканевого кровотока необходимо обязательное применение сердечно-сосудистых средств. Вводят сердечные гликозиды: 1 мл 0,025% р-ра строфантина или 1-2 мл 0,06% р-ра коргликона в/в на разведении в 20 мл 40% р-ра глюкозы. Необходимым является введение вазопрессоров – дофамина, мезатона, норадреналина. Дофамин повышает АД, оказывает положительное инотропное действие при соответствующей скорости введения, увеличивает сердечный выброс. Кроме того, дофамин в малых дозах уменьшает сопротивление почечных сосудов, увеличивает почечный кровоток и клубочкову фільтрацію, що в умовах інтенсивної терапії септичного шоку является очень важным мероприятием.

Вопрос о применении глюкокортикостероидов остается спорным, однако подавляющее большинство авторов высказывается в пользу назначения данной группы препаратов. Кортикостероиды не только способствуют улучшению гемодинамики, но и оказывают положительное влияние на многие патогенетические звенья тяжелых септических состояний:

• увеличивая сердечный выброс, оптимизируют деятельность сердца;

• обладая умеренным сосудорасширяющим свойством, улучшают микроциркуляцию;

• снижая поступление тканевого тромбопластина и предупреждая нарастание агрегации тромбоцитов, уменьшают выраженность ДВС-синдрома;

• ослабляют действие эндотоксина, стимулируют деятельность ферментов, участвующих в окислительных процессах;

• способствуя стабилизации мембран предупреждают развитие шокового легкого.

Противошоковое действие кортикостероидов проявляется при назначении их в средних и высоких дозах: одномоментно вводят 250-500 мг гидрокортизона ацетата или 60-120 мг преднизолона или 4-16 мг дексаметазона. Через 2-4 часа введение повторяют. Суточная доза кортикостероидов - 1000-3000 мг по гидрокортизону.