11.3Клиника сепсиса

По клинико-анатомическим признакам сепсис делят на септицемию, при которой отсутствуют гнойные метастазы, и септикопиемию, при которой имеются множественные метастатические гнойные очаги.

Начальные проявления сепсиса не являются строго специфичными, что подчас вызывает трудности диагностики на раннем этапе. Как и любой другой тяжелый инфекционный воспалительный процесс, сепсис дебютирует гипертермией, ознобом, явлениями интоксикации, расстройствами гемодинамики и свертывающей системы крови. Клинически на диагноз сепсиса направляют нижеперечисленные критерии:

Гипертермия. Быстрый подъем темпернатуры тела до 39-41°С с потрясающим ознобом. Гипертермия устойчива, при крайне тяжелом течении септического шока может отмечаться ее критическое падение до субфебрильных, реже – нормальных или субнормальных цифр. Характерными являются также повторные ознобы.

Расстройства гемодинамики. Отмечается гипотензия, иногда – крайне трудно корригируемая, выраженная тахикардия (пульс до 120-140 ударов в минуту). При крайне тяжелом течении индекс Альговера может достигать показателя 1,5.

Признаки полиорганной недостаточности наиболее часто представлены симптомами острой дыхательной (ОДН), почечной (ОПН), а также печеночной и сердечной недостаточности.

ОДН проявляется выраженной одышкой от 30 до 60 дыхательных движений в минуту. Тахипноэ свидетельствует не только о нарастающем тканевом ацидозе, но и о формировании «шокового» легкого. При крайне тяжелом течении возможно развитие отека легких.

ОПН является одним из наиболее тяжелых осложнений сепсиса и проявляется примерно у половины больных. Нарушения функции почек ранее и проявляется в виде олигурии – диурез до 30 мл/сутки. Кроме того, ОПН часто манифестирует быстро нарастающей азотемией, нарушениями электролитного баланса (в первую очередь, признаками гиперкалиемии) и изменением кислотно-основного состояния крови.

Расстройства со стороны ЦНС наблюдаются весьма часто. Характерны эйфория, возбуждение, дезориентация, бред, слуховые галлюцинации, сменяющиеся вялостью и адинамией. Нарушения со стороны ЦНС предшествуют падению АД и другим расстройствам гемодинамики.

Признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) также характерны. Клиника расстройств зависит от фазы ДВС-синдрома. Так, например, фаза коагулопатии потребления характеризуется множественной кровоточивостью (носовые, маточные кровотечения). В диагностике стадии ДВС-синдрома важное значение придается изменениям коагулограммы (тромбинемия, увеличение тромбинового времени, тромбоцитемия, обнаружение продуктов дегенерации фибриногена/фибрина и других показателей – см. таблицу «Лабораторные признаки ДВС-синдрома»).

«Кожные» проявления. В начальной стадии отмечается гиперемия и сухость кожных покровов, сменяющиеся по мере прогрессирования процесса бледностью, холодным липким потом. В случае присоединения печеночной недостаточности кожа приобретает желтушный оттенок. В поздние сроки появляется акроцианоз, петехиальные высыпания на лице, груди, животе, сгибательных поверхностях конечностей. Иногда, в зависимости от возбудителя (см. ниже), могут наблюдаться участки некроза кожных покровов.

Таблица 10.10Лабораторные признаки ДВС-синдрома

Вид исследования	Стадии острого ДВС-синдрома
	гипер- коагуляция	Коагулопатия потребления		тотальное несвертывание крови
		без активации фибринолиза	с активацией вторичного фибринолиза
Тромбоциты,×109/л	175-425	<120	<100	<60
Время свертывания крови по Ли-Уайт, мин.	<5	5-12	12-60	>60
Протромбиновый индекс	норма	>60	<50	до 0
АПТВ	норма↓	↓	↓↓	↓↓↓
Фибриноген, г/л	норма	≥1,5	<1,0	до 0
Тест-тромбин	норма	7-60	11-60	>60
Тромбиновое время, сек.	<24	>60	>100	>180
Спонтанный лизис сгустка	норма	норма	быстрый лизис	сгустка нет
Продукты дегенерации фибриногена/фибрина (ПДФ)	-	-/+	++	+++

Диагноз сепсиса крайне важно связывать с конкретным возбудителем, так как антибактериальная, противовирусная или противогрибковая терапия носят строго специфичный характер. Установление этиологического фактора сепсиса представляет большие сложности и не всегда представляется возможным.

Ниже представлены особенности клинической картины сепсиса, вызванного наиболее часто встречаемыми возбудителями.

Сепсис, вызванным золотистым стафилококком, характеризуется потрясающим ознобом, высокой лихорадкой, появлением мышечных и суставных болей, болей и ощущения «ломоты» в костях. Обычно при этом на коже можно увидеть единичные папулы негеморрагической природы. Состояние больных тяжелое, однако глубокого общего угнетения нет, сознание остается ясным. В начале септического процесса отмечается сухой кашель, затем становится влажным, с отхождением обильного количества мокроты желтого цвета. Развивается абсцесс легкого, угрожающий прорывом в плевру с развитием эмпиемы. Миалгии нередко являются следствием микроабсцессов в мышцах. В дальнейшем возможно образование множественных флегмон, очагов остеомиелита, абсцессов печени, почек и других органов.

Сепсис, вызванным эпидермальным стафилококком, характеризуется значительно меньшей степенью вирулентности по сравнению с золотистым стафилококком. Вовлечение в септический процесс паренхиматозных органов наблюдается крайне редко, так же редко возникают кожные проявления

Менингококковый сепсис отличается бурным началом с тяжелейшей, резко выраженной интоксикацией, которая уже в считанные часы может привести к развитию бактериально-токсического шока. Характерна быстро прогрессирующая спутанность сознания. У ряда больных на коже, кончиках пальцев, в области крестца появляются обильные полиморфные или мономорфные папулезные высыпания. Наличие подобной сыпи является важнейшим диагностическим признаком менингококкового сепсиса, призывающий врача к активной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Кроме того, геморрагические высыпания являются одним из первых признаков развития синдрома ДВС, что также предопределяет соответствующую терапию. Высыпания захватывают не только кожу, но и подкожно-жировую клетчатку, поэтому развивающийся на их месте некроз может оказаться достаточно глубоким. Тяжелый микротромботический процесс способствует быстрому образованию пролежней, а в более отдаленном периоде может стать причиной достаточно обширной гангрены конечностей.

Микротромботический процесс, кроме того, лежит в основе развития вторичного гломерулонефрита при сепсисе, вплоть до развития анурии и ОПН, а также лежит в основе гепатита. Тяжелым осложнением менингококкового сепсиса является кровоизлияние в надпочечники, вследствие сопутствующего ДВС-синдрома.

Типичным для сепсиса менингококковой этиологии лабораторным показателем является гиперлейкоцитоз при палочкоядерном сдвиге до 20-40%.

Пневмококковый сепсис начинается потрясающим ознобом, подъемом температуры тела до фебрильных цифр. Возникает выраженная интоксикация с адинамией, но без явных нарушений сознания и клиники шока. Высыпания на коже, миалгии, флегмоны и другие проявления септикопиемии для сепсиса пневмококковой этиологии не типичны. Также отсутствует геморрагический синдром. Показательно отсутствие выраженной органной патологии на фоне крайне тяжелого общего состояния. Течение сепсиса обыкновенно не столь бурное, как при менингококковом сепсисе, однако эффект от проводимой антимикробной терапии, также не наступает быстро.

Сепсис, вызываемый грам-отрицательными микроорганизмами (Кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), встречается при наличии крупных входных ворот (послеоперационные абсцессы в брюшной полости, инфицированный тромб при аневризме аорты), а также пи резком угнетении иммунитета (терапия глюкокортикостероидами, цитостатиками, острые лейкозы и т.п.). В диагностике этой формы сепсиса важнейшую роль играет бактериологический анализ - посев крови, мочи, мокроты, бактериоскопия выделений из ран и отпечатков раневых поверхностей. Одним из проявлений синегнойного сепсиса стоновится некротическое кровоизлияние – ekchyma gangrenosa: единичные либо множественные высыпания насыщенного темно-красного, почти черного цвета, окруженные темно-красным валом и приподнимающиеся над кожным валом. Эти, иногда болезненные образования постепенно растут, температура тела остается фебрильной. Некротические кровоизлияния практически не поддаются обычным видам антибактериальной терапии из-за окружающего их плотного тромботического вала, внутри этих образований существует активная патогенная флора.

Сепсис, вызванный синегнойной палочкой, на фоне иммуносупрессии отличается крайней тяжестью и быстро развивающимся инфекционно-токсическим шоком.

Сепсис, вызываемый вирусами герпеса, встречается почти исключительно на фоне тяжелой иммуносупрессии при лимфопролиферативных заболеваниях, гранулематозе. Диагностика генерализации вируса опоясывающего лишая не представляет труда, когда процесс начинается с небольшого характерного сегментарного высыпания. Затем высыпания распространяются по всей коже и возникают на слизистой оболочке полости рта, трахеи, бронхов, пищевода, голосовых связок. Повреждение поверхности высыпаний, экскориаций может сопровождаться вторичным инфицированием элементов сыпи и развитием, как правило, стафилококкового сепсиса.