ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОУВПО «МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ НЛ. ОГАРЕВА» И ГОУДПО «КАЗАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

G4.20a6 0GG86-

На правах рукописи

БАТИН

Олег Владимирович

ЭНТЕРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПЕРИТОНИТА (э кс пс ри мента л ь но- кл ин и чсскос и сел ед о в а н и е)

14.00,27 - хирургия

^{14,00.16 - патологическая физиология}

Диссертадия на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Власов АЛ. доктор медицинских наук профессор Белопухов В. М-

КАЗАНЬ, 2005

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДК — диеновые коныогаты ТК - триеновые коныогаты СЖК — свободные Ж1фные кислоты ИТ — индекс токсичности ЛДГ - лактат- дсгидрогеназа

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЛПВП - липопротеиды высокой плотности МДА - малононый диальдегид МСМ — молекулы средней массы МКЦ - микроииркуляция

НЭЖК — неэстерифицированньте жирные кислоты

НЭХС - неэстерифицированный холестерин

ОКА - общая концентрация альбумина

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РСА - резерв связывания альбумина

CP - свободные радикалы

ЖК - жирные кислоты

ТГ - триглицериды

ФЛА2 - фосфолипаза А2

ХС - холестерин

ХМ - хиломикроны

ЭХС -эстерифицированный холестерин

^{^ ъ}

СОДЕРЖАНИЕ

стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИИ. 5

1. ГЛАВА I ОБЗО? ЛИТЕРАТУРЫ Современные представления о патогенезе острого перитонита ... \0

2. Роль процессов ПОЛ в патогенезе острого перитонита .. у&%.■• 18

3. Морфофункциональное состояние кишечника при остром перитоните 22

ГЛАВА И, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 28

ГЛАВА Ш. ПОКАЗАТЕЛИ МОРФОФУНКЦИ ОПАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

КИШЕЧНИКА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРО- ГО ПЕРИТОНИТА 38

ЗА. Морфофункциональное состояние ткани кишечника при остром

серозном перитоните 38

3.2. Морфофункциональное состояние ткани кишечника при остром

гнойно-фибринозном перитоните 40

Глава IV, показатели процессов перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы а2 при различной степени тшести течения острого перитони-

46

ТА

4Л. Показатели процессов ПОЛ и активности фосфолипазы А₂ в ткани кишечника и плазме крови при остром серозном перитоните 46

4.2. Показатели процессов ПОЛ и активности фосфолипазы А₂ в ткани кишечника и плазме крови при остром гнойно-фибринозном перитоните 54

^ж1

стр.

Глава V. Показатели липидного обмена в ткани кишечника и плазме крови при различной степени тяжести течения острого перитонита 66

5Л. Показатели лилидного обмена в ткани кишечника и плазме кро- ви при остром серозном перитоните 66

5Л. Показатели лилидного обмена в ткани кишечника и плазме кро- ви при остром гнойно-фибринозном перитоните 80

Глава VI. Показатели морфофункцион альп ого состояния кишечника у больных при различной степени тяжести тече- ния острого перитонита ю1

ОБСУЖДЕНИЕ ; ВЫВОДЫ : 125

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 125

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 127

ВВЕДЕНИЕ

Острый перитонит не утратил своей актуальности до настоящего вре­мени (Кулиев Ш.Б,_Э Ахундов И.Т., 1992; Макарова Н.П., Коничева И.Н., 1995; Ватазип А.В. и др., 1996; Федоровский Н.М. и др., 1997; Bands Н, ct al., 1992; Fabian ТС. et al., 1992), что объясняется высокой летальностью, дости­гающей в Терминальной стадии заболевания 50 - 70 % (Брюсов П.Г., 1998; Гринберг А.А., 2000).

По сей день основной причиной летальности при остром перитоните является развитие неуправляемого воспалительного процесса, который при­водит в конечном итоге к выраженным нарушениям клеточного метаболизма и всех видов обмена (Бондарев В.И. и др., 1991; Петросян В.А. и др., 1994; ЕрюхинИ.А. и др., 1998;CuestaM.A.etaK, 1991).

Многочисленными исследованиями установлено, что в патогенезе острого воспаления брюшины играют роль многие патогенетические звенья, приводящие к развитию капиллярно-трофической недостаточности, диссе-минированному внутрлсосудистому свертыванию крови, эндогенной инток­сикации, полиорганной недостаточности и др. (Гостищев В.К. и др., 1992; Парфенон А.Л. и др., 1997; Шуркалнн Б.К. и др., 1993; Мартов Ю.Б. и др., 1998).

В патогенезе острого перитонита основная роль принадлежит эндо­генной интоксикации (Федоровский Н.М. и др., 1997), так как развивающий­ся в брюшной полости воспалительный процесс быстро приводит к наводне­нию организма зкзо- и эндотоксинами (Гельфанд Б.Р. и др., 1992; Тирарян Ш.П., 1992). Патофизиологическим проявлением эндотоксикоза является на­рушение структурно-функциональной организации клеточных мембран (Дя-чукИ.А., Бенедикт В.В., 1994).

Развитие ннфекционно-воспалитсльного процесса способствует фор­мированию в тканях кишечника состояния повышенной проницаемости с за­

пуском многочисленных последовательных реакций, приводящих к возник­новению энтеральной недостаточности (Проскурякова И.С., 1996; Петров В.И. И др., 1999; Hakkiluoto A., Hannukainen J., 1992). В свою очередь разви­тие энтералыюго синдрома во многом определяется интенсивностью свобод­но-радикальных реакций и фосфолипазнон активностью в тканях кишечника (Власов А.П. н др., 1998; Трофимов В.А., 1999).

В настоящее время многочисленными исследованиями подтверждает­ся важная роль кишечника в патогенезе острого перитонита. Однако, патофи­зиологические механизмы расстройств, возникающих в этом органе, раскры­ты не полностью, а патогенетические аспекты на молекулярном уровне не изучены вовсе. Большинство доступных для изучения работ посвящено рас­стройствам миь-роциркуляцип, нарушению процессов переваривания и вса­сывания в кишечнике, приводящие к развитию энтеральной недостаточности при остром воспалении брюшины. Значительный интерес представляет роль кишечника в нарушениях гомсостаза и перекпеного окисления липндов, что позволило бы более детально и полно изучить картину, протекающую не только в брюшной полости, но и определяющую состояние организма в це­лом.

Цель исследования

Изучить при экспериментальном перитоните и в клинике у больных перитонитом различной тяжести некоторые патогенетические аспекты в раз­витии энтеральной недостаточности с акцентом на исследование молекуляр­ных дестабилизации.

Основные задачи

4. Изучить в эксперименте и в клинике при различной тяжести течения острого перитонита ряд показателей, свидетельствующих о нарушении тро­фики тканей кишечника (транскапиллярный обмен, кровенаполнение, био­энергетика) - основу развития энтералыюго синдрома.

5. Исследовать при различной тяжести перитонита качественный и ко­личественный состав лнпидов в тканевых структурах кишечника и плазме

крови, что позволит установить выраженность мембранодестабилизирующих процессов в органе и их участие в развитии энтерального синдрома.

6. Изучить у больных перитонитом и в эксперименте при перитоните различной тяжести интенсивность свободно-радикальных реакций процессов перекисного окисления липидов, антиоксидаитную защиту, активность фос­фолипазы А₂ тканевых структур кишечника.

7. На основе полученных сведений по липидным перестройкам и функ­циональным параметрам кишечника оценить роль молекулярных механиз­мов в патогенезе развития литеральной недостаточности.

8. При различной тяжести перитонита выяснить продолжительность изменений литшдных перестроек и нарушений функциональных показателей кишечника, выявить тесты их регистрации по изменениям гомсостаза на ор-ганизменном уровне (в крови).

Научная новизна

L В эксперименте и клинике при различной тяжести течения острого перитонита углубленно исследован гомеостаз кишечника с акцентом на изу­чение молекулярных его компонентов.

9. Показано, что изменения в ряде показателей функционального со­стояния кишечника (гистогематическая проницаемость, кровенаполнение и элсктрогенез тканей) находятся в зависимости от качественной и количест­венной модификации липидов тканевых структур органа (мембранодестаби­лизирующих процессов).

10. Выявлено, что при утяжелении острого перитонита ухудшение тро­фики тканей кишечника сопровождаются увеличением расстройств в мета­болизме липидов.

11. Установлено, что выраженность энтеральной недостаточности при остром перитоните сопряжены с интенсификацией свободно-радикальных реакций перекисного окисления липидов, активизацией фосфолипазы Аз> снижением активности ключевых антиоксидантных ферментов тканевых структур органа.

5. Показано, что развитие энтералыюго синдрома при перитоните со­провождается липидными дестабилизациями плазмы крови, что позволяет их принять в качестве маркеров выраженности патологии.

Практическая ценность работы

Выявленные молекулярные изменения в тканевых структурах кишеч­ника, определяющие синдром энтеральной недостаточности, могут быть приняты за основу назначения адекватной патогенетической терапии с ак­центом на коррекцию расстройств липидного метаболизма в клеточных структурах органа.

Установлено, что функциональные изменения со стороны кишечника находятся в корреляционной зависимости не только от качественных и коли­чественных изменений липидов органа, но и плазмы крови. Последние могут быть приняты в качестве тестов, оценивающих морфофункциональное со­стояние кишечника в динамике перитонита, что позволит определить прогноз заболевания и эффективность терапии.

Положения, выносимые на защиту

Нарушения функционального состояния кишечника при перитоните сопряжены с мембранодестабилидирующими процессами, выражающиеся в изменениях качественного и количественного состава липидов тканевых структур органа.

Выраженность энтеральной недостаточности при перитоните зависит от степени расстройств липидного метаболизма, которая находится в прямой зависимости от тяжести патологии и обусловлена интенсификацией процес­сов перекисного окисления, депрессией антиоксидантной ферментной систе­мы, активизацией фосфолипазы А2,

Развитие энтерального синдрома при перитоните сопровождается из­менениями липидного обмена плазмы крови, что позволяет их принять в ка­честве маркеров выраженности патологии.

Внедрение в практику

Разработанные диссертационные положения внедрены в практическую деятельность клинической больницы скорой медицинской помотци г. Саран­ска, включены в программу обучения студентов на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Мордовского государственного универ­ситета им. Н.П. Огарева.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Огаревских чтениях - научно-практической конференции Мордовского госуниверситета (Саранск, 2001 - 2004), Межрегиональной научно-практической конферен­ции (Ульяновск, 2001), Научно-практической конференции (Рязань, 2002), научной конференции молодых ученых Мордовского госуниверситета (Са­ранск, 2003,2004).

Публикации, По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исс­ледований по тематике Мордовского государственного университета имени Н.П. Огарева "Новые методы интенсивной терапии и реанимации в хируртии и эксперименте" (номер госрегистрации 018600117470).